5.5. Выполнить письменные задания

5.5.1.Обосновать диагноз больному с ГН и ПН.

5.5.2. Составить таблицу дифференциального диагноза ХГН и пиелонефрита.

5.5.3.Выписать лекарственные препараты для лечения ГН и ПН с указанием дозы, механизма действия, побочных эффектов.

5.5.4. Написать примерный комплекс лабораторных и интрументальных данных при обострении ХГН и ПН

6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии

Ориентировочная основа действий

На практическом занятии Вы должны:

6.1.провести диагностический поиск у больного с гломерулонефритом и пиелонефритом;

6.2. обосновать клиниченский диагноз, провести дифференциальный диагноз;

6.3.назначить оптимальное лечение больномус гломерулонефритом и пиелонефритом;

6.4.определить меры профилактики;

6.5.провести контроль усвоения темы: решить задачи, интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований

Этапы диагностического поиска:

Алгоритм диагностического поиска включает несколько этапов, каж­дый из которых предусматривает решение конкретных задач.

6.1. Установление факта наличия у пациента гломерулонефрита или пиелонефрита

-диагностика нозологической формы.

6.1.1. Оценить жалобы больного и клинические проявления заболевания

Артериальная гипертензия. Существенный симптом при ХГН, более мягко протекающая при ХП. АГ первое время носит интермиттирующий характер, далее становится постоянной, с тенденцией повышения в вечерние часы, нередко при САД выше 200 мм.рт.ст. больные, особенно молодого возраста, сохраняют работоспособность. При прогрессировании почечной недостаточности АГ становится злокачественной с диастолическия АД выше 130 мм.рт.ст.

Расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия) и мочеиспускания (дизурия, поллакиурия).

Изменения характера мочи: возможное изменение цвета выделяемой мочи типа «мясных помоев» за счет гематурии при ХГН, мутная с хлопьями при ХП.

Боли в поясничной области при ХП, тяжесть при ХГН. Инфекционный синдром при ХП: периодический субфебрилитет, проявления инфекционной астении (утомляемость, снижение работоспособности), миалгии, артралгии,

Признаки прогрессирующей почечной недостаточности. При длительном течении ХГН и ХП жалобы больного обусловлены уремической интоксикацией и нарастанием почечной недостаточности, поражением сердечно-сосудистой системы. Характерны жалобы на слабость, утомляемость, снижение аппетита (хотя в ряде случаев больные могут чувствовать себя совершенно здоровыми длительное время) ,отеки ( вначале одутловатьсть лица), одышку, олигурию, полиурию, никтурию, нарушение зрения, жажду, тошноту, рвоту, стоматит,кровоточивость.

6.1.2. Оценить данные анамнеза.

Для диагностики ХГН имеют значение перенесенный в прошлом острый ГН, длительное применение лекарственных средств (анальгетиков, снотворных, оральных контрацептивов), а также наркотиков. наличие системных заболеваний, при которых имеется поражение почек (СКВ, хронические вирусные гепатиты,системные васкулиты, РА и пр.).

Для диагностики ПН имеют значение раннее перенесенный острого пиелонефрит, наличие факторов риска ПН (бактериурия, рефлюксы на различных уровнях, обструкция мочевых путей при заболеваниях простаты, пожилой и старческий возраст, пол- женщины и мужчины от 60 до 80 лет, мужчины от 80 лет), сахарный диабет. беременность, врожденные аномалии и предшествующие заболевания почек, лекарства:анальгетики,сульфаниламиды,некоторые антибиотики, профессиональные интоксикации : алкоголь, растворители и пр. подагра и пр.

Иногда ХГН и ХП протекают без заметных клинических проявлений (латентное течение) и диагностируется при случайном обследовании, когда выявляется изменения в мочевом осадке , функциональных пробах почек.

6.1.3. Провести объективное обследование больного по системам.

При осмоте в случае развития почечной недостаточности выявляется бледность кожных покровов (анемия), «уремическая пудра», запах мочевины, отеки, в том числе полостные.

При пальпации области почек возможна болезненность.

При исследовании сердечно-сосудистой системы:признаки перикардита (шум рения перикарда), признаки левожелудочковой недостаточности (приподнимающий верхушечный толчок, расширение сердечной тупости влево, ритм галопа, застойные явления в легких, кровохарканье, сердечная астма). Возможна стабилизация АГ на высоких цифрах.

6.1.4. Сформулировать предварительный диагноз больному

6.1.5. Назначить необходимые для подтверждения диагноза лабораторные и инструменальные исследования. Оценить полученные результаты.

Лабораторные данные

Патологический мочевой осадок: лейкоцитурия (более 5 в поле зрения), бактериурия; протеинурия, макрогематурия и микрогематурия (менее 100 эритроцитов в поле зрения), наличие более 80% измененных эритроцитов свидетельствует о гломерулярном генезе гематурии; значительное число клеток почечного эпителия (от 14 до 39% всех клеточных элементов), Количественная оценка лейкоцитурии и гематурии (пробы Нечипоренко); цилиндрурия (восковидные, зернистые, жировые цилиндры всегда отражают патологию, гиалиновые могут присутствовать у здоровых людей), клеточные цилиндры (эритроцитарные и лейкоцитарные всегдаотражают патологию).

Оценка концентрационной функции почек Гипостенурия-снижение способности почки к осмотическому разведению мочи (снижение относительной плотности мочи в утренней порции менее 1018).

Суточная потеря белка с мочой (при нефротическом синдроме более 3 г/сут).

Оценка функционального состояния почек- скорости клубочковой фильтрации, способности (СКФ) и способности к осмотическому концентрированию и разведению ( проба Реберга, оценка плотности мочи в однократном анализе и пробе Зимницкого, концентрация креатинина в крови и моче)

Биохимические исследования: определение креатинина, мочевины, электролитов (калия, натрия, кальция) в сыворотке, При нефротическом варианте ХГН характерна гиперхолестеринемия,гипопротеинемии, увеличение СОЭ Инструментальные данные:УЗИ-почек,обзорная рентгенография, по показаниям - урография, КТ, МРТ, ангиографии, сцитниграфия почек, биопсия почек.

6.2. На основании диагностических критериев сформулировать клинический диагноз, выделить основные синдромы: гломерулонефрита (отечный, гипертонический, моче­вой, остронефритический, нефротический, почечной недостаточности) и пиелонефрита (болевой, дизурический, интокси­кационный, гипертонический, почечной недостаточности). Провести дифференциальный диагноз:

отличие гломерулонефрита и пиелонефрита от других заболеваний почек;