6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии

Ориентировочная основа действий

На практическом занятии Вы должны:

• провести диагностический поиск у больного с подозрением на заболевания кишечника;

• обосновать клинический диагноз боьному ;

• выбрать оптимальное лечение больного;

• определить меры профилактики, прогноз.

Алгоритм диагностического поиска включает несколько этапов, каж­дый из которых предусматривает решение конкретных задач.

Этапы диагностического поиска:

6.1. Установление факта наличия заболевания кишечника - диагностика нозологической фо­рмы.

6.1.1.Оценить жалобы и клинические проявления заболевания

При хронических заболеваниях кишечника основными проявленичми являются кишечные и внекишечные симптомы.

Кишечные симптомы:

• расстройствостула (поносы, запоры, их чередование), обусловленные нарушением двигательной, секреторной, всасывательной функций;

• изменения характера кала (консистенция, наличие патологических примесей-крови, гноя, непереваренных остатков пищи, жира) ;

• наличие болей в животе и их связь с дефекацией;

• урчание, вздутие, переливание, тяжесть в животе;

• недостаточное опорожнение кишечника (выделение небольшого количества каловых масс с примесью слизи до 2-6 раз в сутки, сопровождающееся ощущением неполного опорожнения).

Диарея-ненормальное учащение опопрожнения кишечника с изменением характера стула-от кашицеобразного до водянистого, вследствие ускоренного прохождения кишечного содержимого через кишечник, нарушения сосудистой проницаемости, секреторной и всасывательной функций кишечника). При заболеваниях тонкой кишки характерен обильный (полифекалия) часто зловонный стул, сопровождающийся болями в околопупочной области и правлм нижнем квадранте живота. При локализации патологического процесса в прямой кишке и нисходящем отделе толстой характерен частый стул малого объема, с примесью крови и слизи. При язвенном колите наблюдается частый оформленный или кашецеобразный с примесью крови и гноя, сопровождающийся схваткообразными болями в животе с локализацией в области сигмлвидной и прямой кишки. При болезни Крона-длительные поносы пенистого, водянистого характера, с небольшим количеством слизи и крови (стул до 5-6 раз в день), сопровождающиеся болями в правой подвздошной области, усиливающимися перед дефекацией. При энтеропатиях (дисахаридазной, мальтазной, лактазной недостаточности) –водянистые поносы, сопровождающиеся вздутием, урчанием, метеоризмом, схваткообразными болями в животе. связанные с употреблением соответствующих продуктов: глюкоз,. сахара, крахмала, молока и пр. При целиакии поносы связаны с употреблением продуктов, содержащих глютен: пшеница, рожь, ячмень.

Боль в животе, постоянная . приступообразная, ноющая или острая, при поражении тонкого кишечника локализуется в околопупочной области, при поражении толстого-в латеральных отделах, подвздошных областях. Боль связана с приемом пищи: при преобладании процесса в тонкой кишке появляется вскоре после еды, пр преобладании патологии в толстой кишке-появляетяс через 2-3 часа после еды, носит прогрессирующий характер, сопровождается метиеоризмом.

Симптомы общего характера: жалобы на общую слабость, утомляемость, нарушение сна, гипогликемия или демпинг-синдром после приема пищи.

6.1.2.Оценка анамнеза

При сборе анамнеза необхлодимо выяснить

• ранее перенесенные кишечные ,паразитарные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, паратиф и пр.), нарушения алиментарного характера, хронические очаги инфекции, врожденные или приобретенные анатомические дефекты кишечника, наследственный профессиональный, лекаственный анамнез, сопутствующие заболеваний желудочно-кишечного тракта;

• характер течения заболевания: чередование периодов улучшения и рецидивов свидетельствует о хроническом течении; присоединение осложнений, системных проявлений характерно для тяжелых форм язвенного колита и болезни Крона; прогрессирующее течение сопровождается снижением массы тела, признаками трофических нарушений, анемией, гиповитаминозом, являющихся проявлением синдрома мальабсорбции.

6.1.3. Объективное обследование больного

Общий осмотр

Внекишечные проявления, связанные с болезнями тонкой кишки: пигментация, телеангиоэктазиина слизистой щек ( при полипозе и телеангиоэктазиях тонкого кишечника); при воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит и болезнь Крона)- артриты без деформаций, анкилозирующий спондилит, кожные проявления (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозные изъязвления в полости рта), болезни глаз (эписклерит, ирит и др.). признаки мальабсорбции( снижение массы тела, признаки витаминной недостаточности( глоссит, гингивит, ангулярный стоматит, кровоточивость, признаки сидеропении, нарушения минерального обмена-остеопороз и пр.), признаки поражения печени.

Осмотр и пальпация живота

Возможные симптомы:увеличение в объеме, неравномерное вздутие с видимой перистальтикой,расхождение мышц живота.

При пальпации обратить внимание на наличие болезненности, характер поверхности, размеры всех отделов кишечника (удлинение, утолщение, расширение, уплотнение), наличие урчания, плеска. При вовлечении в патологический процесс серозной оболочки (периколит), регионарных лимфоузлов (мезаденит) определяется болезненность разлитого характера, усиливающаяся при перкуссии, выявляются заны гиперэстезии. При ганглиолите определяется болезненность при глубокой пальпации в надчревной области и по ходу белой линии живота (локализация чревного сплетения и вегетативных ганглиев около брюшной аорты).

Пальцевое исследование прямой кишки (диагностика болезней ректального канала, перианальнрой области) имеет важное значение при дифференциальной диагностики с опухолями прямой кишки.•

6.1.4.Сформулировать предварительный диагноз

6.1.5. Назаначить необходимые для подтверждения диагноза лабораторные и инструментальные исследования. Оценить полученные данные.

Тесты, применяемые для диагностики мальабсорбции

-качественный анализ кала на выявление нейтрального и расщепленных жиров, мышечных волокон, в норме содержание жира в кале не превышает 6 г/сут;

-всасывание ксилозы: прием 25 г Д-ксилозы с последующим определением экскреции ее с мочой (в норме-4.5г, у пожилых-3,5 г, или 300 мг/л и выше в крови через 2 часа после введения;

-исследования крови: клинический анализ (признаки анемии), содержание кальция, альбумина, железа, холестерина, магния, цинка, витамина В12 (показатели уменьшаются).

-рентгенологический признак мальабсорбции- характеризуются фрагментацией бариевого столба, группированием и огрубением складок слизистой тонкой кишки.;,

Инструментальные исследования:

-ректороманоскопия-исследование прямой и нижнего отдела сигмовидной кишки; показана при подозрении на заболевание прямой и сигмовидной кишки, при нарушениях стула, патологических выделениях (кровь, гной, слизь) ;

-фиброколоноскопия-исследование ободочной кишки вплоть до баугиниевой заслонки, позволяет дифференцировать различные варианты колитов, в том числе язвенный, болезнь Крона, опухоли; позволяет выполнить биопсию, лечебные манипуляции, остановку кровотечения;

Рентгенологическое исследование:

- рентгеноскопия и ирригоскопия: позволяют диагностировать различные болезни тонкогои толстого кишечника; при этнеритах выявляются нарушения двигательной функции, состояния стенки кишечника, наличие осложнений и толстого кишечника, проводить ьдифференциальную диагностику;

КТ– показана при воспалительных болезнях кишечника (язвенный колит, болезнь Крона для выявления осложнений и проведения дифференциального диагноза.

6.2. Обосновать и сформулировать клинический диагноз на основании диагностических критериев. Провести дифференциальный диагноз:

Проведение дифференциального диагноза на основании:

• отграничения ХЗК от синдромно сходных заболеваний;

• дифференциации ХЗК по различным признакам: а) этиологии, б) клинико-патогенетическим особенностям, в) тяжести течения, г) осложнениям.