5.2.Блок дополнительной информации.

Определение понятия.

Инфаркт миокарда (ИМ) -заболевание, при котором разви­вается некроз участка миокарда в результате острой коронарной недоста­точности, обусловленной внезапным прекращением кровотока по коронар­ной артерии или невозможностью адекватного кровоснабжения при резко во­зникшем повышенном потреблении кислорода миокардом.

Диагностические критерии ИМ:

Термин «ИМ» используется при наличии признаков некроза миокарда у больного с клинической картиной ишемии миокарда. При этом для диагностики ИМ достаточно одного из следующих критериев

1. Повышение и/или последующее снижение уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови:увеличение содержания МВ-КФК в динамике в 2х пробах с 4-часовым интервалом, увеличение содержания общей КФК, повышение содержания миоглобина, повышение тропонина Т и I(предпочтительнее,если их конценрация как минимум в одной пробе превышает верхнюю границу нормы и имеется как минимум одно из следующих свидетельств ишемии миокарда:

а) клиническая картина ишемии миокарда: болевой синдром: боль в грудной клетки продолжительностью более 15 мин, не купируемая нитроглицерином; стадийность течения клинических, лабораторных и электрокардиографических данных;

б) изменения экг, указывающие на появление ишемии миокарда:

вновь появившийся подъем или депрессия сегмента ST более 1 мм через 20 мс после точки J в двух смежных отведениях; подъем сегмента ST-более специфический признак ИМ, отражает зону ишемического повреждения;

-появление полной блокады левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клинической картины.

в) появление патологических зубцов Q на ЭКГ: патологический зубец Q шириной более 30 мс и глубиной более 2 мм ( характеризует наличие некроза миокарда,возникает через 4-12 часов от начала боли);

г) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце(ЭХОКГ)..

2.Непредвиденная внезапная сердечная смерть (ВСС), включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента ST,блокадой ЛНПГ, или признаками свежего тромба в коронарной артерии при коронароангиографии и/или патологоанатомическом исследовании. При этом смерть наступила до возможности забора крови или раньше, чем отмечается повышение биохимических маркеров некроза миокарда.

3. При проведении транслюминальной баллонной ангиопластики (ТБА) произошло трехкратное увеличение биохимических маркеров некроза, либо при документированном тромбозе стента.

4. При операции коронарного шунтирования в случае появления пятикратного увеличении биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с появлением новых патологических зубцов Q либо блокады ЛНПГ на ЭКГ; или наличии тромбоза шунта либо какой-то коронарной артерии, либо потеря жизнеспособного миокарда, обнаруженная с помощью методов визуализации (ЭХОКГ).

5. Признаки ОИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании миокарда

Классификация ИМ:

-«ИМ с зубцом Q,( « Q-бразующий»,крупноочаговый, трансмуральный);

-«ИМ без зубца Q, (не « Q-образующий», мелкоочаговый, субэндокардиальный).

Таблица №1. Время изменения лабораторных параметров в зависимости от наступления некротических изменений миокарда и прогноз

Параметры	Начало, час.	Максимум, час	Нормализация,дни	Ухудшение прогноза
Лейкоцитоз	2-4		3-7	> >15х10.9/л
КФК	4-8	16-36	3-6
МВ-КФК	4-8	12-18	2-3	+
Миоглобин	2-6	8-12	2	>10\ммоль/л
ТропонинI	2-6	24-48	7-14	+
ТропонинТ	2-6	24-48	7-14	>0,4нг/мл

Периоды ИМ:

• развивающийся ИМ-от 0 до 6 часов;

ОИМ-от 6 часов до 7 суток;

• заживающий ИМ (рубцующийся) от 7 суток до 28 суток%;

• заживший ИМ-начиная с 29 суток

Стадии ИМ:

• острейшая:30 минут-2 часа;

• острая: 7-10 дней (окончательное формирование некроза и развитие миомаляции)

• подострая: 4-6 недель (прорастание некроза богато васкуляризированной соединительной тканью)

• рубцевания , хроническая (консолидация рубца)

Локализация ИМ по ЭКГ

По изменениям в соответствующих ЭКГ отведениях можно определить локализация ИМ

• Боковой I, aVL, V4-V6

• Нижнебоковой II,III.aVF, I, aVL, V4-V6

• Переднеперегородочный V1-V3

• Верхушечный V4

• Переднебоковой I,aVL,V1-V6

• Правого желудочка V4R,V5R

• Нижний II,III,aVF

• Задний R/S более 1 и депрессия сегмента ST или высокий зубец Т в V1,V2

Таблица №2.Классы тяжести ОИМ по Rillih и Kimball (1967)

Класс I	Нет признаков сердечной недостаточности
Класс II	Влажные хрипы в нижней половине легочных полей и \или выслушивающийся III тон сердца
Класс III	Отек легких: влажные хрипы, распространяющиеся более чем до серепдины лопаток
Класс IV	Кардиогенный шок: САД Б90 мм.рт.ст. в сочетании с признаками периферической гипоперфузии

Атипичные формы ИМ:

• астматический вариант

• абдоминальный вариант

• цереброваскулярный вариант

• аритмический вариант

• малосимптомная (безболевая) форма

Острый коронарный синдром (ОКС)

Определение понятия.

ОКС-термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию (рекомендации ВНОК.2003 г.).

Диагноз ОКС не является нозологическим. Термин «ОКС» используется, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствиинекроза миокарда. В течение 24 часов после госпитализации он должен быть трансформирован в строго определенный и подтвержденный нозологический диагноз: ИМ с зубцом Q, ИМ без зубца Q, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия или другое заболевание.

ОКС включает понятия:

Острый ИМ (ОИМ)

ИМ с подъемом сегмента ST(ИМпST

ИМ без подъема сегмента ST(ИМбпST)

ИМ, диагностированный по изменению ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам

Нестабильная стенокардия.

По клиническим признакам и ЭКГ- данным выделяют две разновидности ОКС

1. ОКС с подъемом сегмента ST(ОКСпST) диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и подъемом cегмента ST, сохраняющийся не менее 20 минут (или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ)–это, как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий. Принципиально важно, что при этом эффективна и показана тромболитическая терапия. Появление признаков некроза (сердечные тропонины) означает, что у больного развился ИМ. На ЭКГ обычно пояаляется зубец Q.

2. ОКС без подъема ST (ОКСбпST), диагностируется у больных с ангинозным приступом или дискомфортом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда (стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов T), но без подъема ST.. В дальнейшем у части больных появляются признаки некроза миокарда, обусловленные эмболизацией мелких сосудов миокарда частицами коронарного тромба и материалом разорвавшейся атеросклеротической бляшки. Зубец Q на ЭКГ появляется редко. Развившееся состояние обозначается как «ИМ без подъема ST» Терапия тромболитиками не эффективна и не показана.

Нестабильная стенокардия-это ОКС,не закончившийся появлением признаков некроза миокарда.

Клинические проявления нестабильной стенокардии:

• учащение приступов (сокращение безболевых интервалов);

• усиление интенсивности приступов;

• расширение области иррадиации боле;

• появление болей при меньшей физической нагрузке;

• появление затяжных ( 10-15 и более минут) приступов болей, сопровождающихся выраженной вегетативной реакцией, аритмиями, нарастанием признаков СН

Таблица №3. Классификация нестабильной стенокардии (Хамм, Браунвальд, 2000 г.)

	А-развивается в присутствии экстакардиальных факторов, усиливающих ишемию миокарда (вторичная нестабильная стенокардия)	В-развивается без экстракардиальных факторов (первичная нестабильная стенокардия)	С-развивается в пределах 2 недель после ИМ (постинфарктная нестабильная стенокардия)
I- первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя	I A	I B	I C
II- стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 часов (стенокардия покоя, подострая)	II A	II B	II C
III-стенокардия покоя в предшествующие 48 часов (стенокардия покоя острая)	III A	III B IIIB тропонин (-) III B тропонин (+)	III C

Нестабильная стенокардия (FAULER,1971)

1.Впервые возникшая стенокардия (de novo) от 2 до 4 недель

2.Прогрессирующая стенокардия напряжения:

• ухудшение функционального класса стабильной стенокардии напряжения в течении 2-4 недель;

• увеличение частоты и тяжести болевых приступов;

• увеличение потребности в нитроглицерине в течение дня, либо для купирования одного приступа.

3. Стенокардия, впервые возникшая в покое

4. Ранняя постинфарктная стенокардяи (возникшая в течение 2-4 недель после ИМ).

Примеры формулировки диагноза:

1.ИБС Внезапная коронарная смерть

2. ИБС. Субэндокардиальный не Q-образующий инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка (дата) острый период. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. ХСН IIА стадии, I ФК

3. ИБС. Ттрансмуральный Q-образующий инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка (дата), острый период. Полная блокада левой ножки пучка ГИСА. ХСН IIА стадии, ФК I.

4.ИБС.Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный крдиосклероз (ИМ 2003 г). ХСН IIА стадии, II ФК.