5.3.Перечень контрольных вопросов по теме

5.3.1.Определение ХП.

5.3.2.Этиология ХП.

5.3.3. Патогенез ХП (механизм активации собственных ферментов с последую­щим поражением ткани железы).

5.3.4. Клиническая картина ХП различных клинических форм ХП.

5.3.5. Патогенез основных синдромов ХП: болевого, диспепсического, экзокринной и эндок­ринной недостаточности.

5.3.6. Классификация ХП

5.3.7. Лабораторные методы исследования: признаки воспалительного процесса, внутри- и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

5.3.8. Инструментальные методы исследования при ХП

5.3.9. Лечение ХП

5.3.10. Профилактика ХП.

5.3.11. Прогноз при ХП

5.4.Задания на самоконтроль усвоения темы

Тесты

1. У ЧЕЛОВЕКА В СУТКИ ВЫРАБАТЫВАЕТСЯ ПАНКРЕАТИЧКСКОГО СОКА:

1) до 0,5 л;

2) 0,5 – 1,0 л;

3) 1,0 – 1,5 л;

4) 1,5 – 2,0 л;

5) 2,0 – 2,5 л.

2.ЧЕРЕЗ СКОЛЬКО ЧАСОВ ПОСЛЕ ПОЯВЛЕНИЯ КЛИНИКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА МОЖНО ЗАФИКСИРОВАТЬ НАИБОЛЬШИЙ УРОЕНЬ АМИЛАЗЫ КРОВИ?

1) 2 – 4 часа;

2) 10 – 12 часов;

3) 18 – 24 часа;

4) 48 – 72 часа;

5) 96 – 120 часов.

3.КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ СИМПТОМОВ НЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ХП?

1) абдоминальные боли;

2) стеаторея;

3) креаторея;

4) водная диарея;

5) диабет.

4.ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ХП НЕ ПРИМЕНЯЮТ

1) атропин;

2) новокаин;

3) баралгин;

4) промедол;

5) морфин.

5.ПОСЛЕДСТВИЕ ХП, ВОЗНИКШЕГО ВСЛЕДСТВИИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ:

1) экзокринная недостаточность поджелудочной железы;

2) эндокринная недостаточность поджелудочной железы;

3) перитонит;

4) кисты в поджелудочной железе;

5) асцит.

6. В КОНСЕРВАТИВНУЮ ТЕРАПИЮ ХП НЕ ВКЛЮЧАЮТСЯ:

1) диета;

2) кортикостероиды;

3)ферментные препараты;

4) анальгетики;

5) сандостатин.

7. КАКОЙ ИЗ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПСЕВДОТУМОРОЗНОГО ХП ЯВЛЯЕТСЯ ЭТАЛОННЫМ?

1) ультрасонография;

2) компьютерная томография;

3) лапароскопия;

4) селективная ангиография

8.УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ХП:

1) злоупотребление алкоголем;

2) хронические вирусные инфекции;

3) желчекаменная болезнь;

4) избыточная масса тела, гиперлипидемия;

5) всё вышеперечисленное.

9.УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТУЮ ПРИЧИНУ РАЗВИТИЯ ХП:

1) злоупотребление алкоголем;

2) хронические вирусные инфекции;

3) желчекаменная болезнь;

4) избыточная масса тела;

5) гиперлипидемия.

10.УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА:

1) образование кисты;

2) исход в панкреонекроз;

3) всё перечисленное.

11. В РАМКАХ КАКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧАСТО РАЗВИВАЕТСЯ СИНДРОМ ХП, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО С ПРИЗНАКАМИ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1) синдрома Дауна;

2) синдрома Марфана;

3) первичного амилоидоза;

4) муковисцидоза;

5) ни при одном из перечисленных заболеваний.

Эталоны ответов:

1– 4; 2 – 4; 3-4 ; 4 – 5; 5 –4; 6 – 2; 7 – 4; 8 – 5;

9 – 1; 10 – 3; 11 – 4.

5.5. Выполнить письменные задания.

5.5.1. Обосновать диагноз больного с ХП, используя клинические, лабораторные и инструментальные критерии.

5.5.2. Выписать рецепты лекарственных препаратов, применяющихся для лечения ХП.

5.5.3. Составить дифференциально-диагностическую таблицу копрологического синдрома при ХП, гастрите, хр. энтероколите.

6. Самостоятельная деятельность студентов на пракетическом занятии

Ориентировочная основа действий

На практическом занятии Вы должны:

• провести диагностический поиск у больного с подозрением на ХП;

• обосновать клинический диагноз боьному ХП;

• выбрать оптимальное лечение больного;

• определить меры профилактики, прогноз.

• Провести контроль усвоения темы.

Алгоритм диагностического поиска включает несколько этапов, каж­дый из которых предусматривает решение конкретных задач.

Этапы диагностического поиска:

6.1. Установление факта наличия ХП — диагностика нозологической фо­рмы.

6.1.1.Оценить жалобы и клинические проявления: болевого синдрома (локализа­ция, связь с приёмом пищи, периодичность иррадиация через 1.5-2, 6-12 часов после еды, интенсивность , характер боли: язвенно-подобная, по типу синдрома правого подреберья, дисмоторного болевого синдрома, по типу левосторонней почечной колики); диспепсического синдрома (отрыжка, изжога, рвота), экзокринной недостаточности (стеаторея, поносы, снижение массы тела, дефицит витаминов); эндокринной недостаточ­ности (клинические признаки сахарного диабета).

6.1.2.Оценить анамнез заболевания и жизни больного.

Поскольку клинически ХП характеризуют два ведущих симптома: рецидивирующая или постоянная абдоминальная боль, экзокринная недостаточность ПЖ((синдром мальабсорбции, стеаторея, трофологическая недостаточность), собирая анамнез, необходимо выяснить время появления первых симптомов, проследить их динамику во времени, оценить эффективность и адекватность проводимой ранее терапии. Важнейший анамнестический аспект, на котором может базироваться клинический диагноз- перенесённый ранее тяжёлый ОП, рецидивирующий ОП (например, билиарнозависимый), поскольку в настоящее время можно считать доказанным возможность трансформации ОП в ХП, особенно при сохранении повреждающего действия этиологического фактора. Необходимо оценить семейный анамнез, изучить спектр сопутствующих заболеваний, определить и.оценить и выраженность экзогенных токсических воздействий, что может помочь в установлении этиологии заболевания,периоды

Течения ХП ( начальный, внешнесекреторной недостаточности,осложнений).

6.1.3.Провести объективное обследование больного по системам

Осмотр

Чаще наблюдают симптомы, связанные со значительным отёком ПЖ:

• субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек (ранняя желтуха) и кожи, уменьшающиеся и исчезающие по мере уменьшения болевого синдрома;

• вынужденное коленно-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);

• симптом Фитца — выбухание эпигастрия вследствие дуоденостеноза;

• икота (раздражение диафрагмального нерва).

Симптомы белково-энергетической недостаточности:

• тотальная мышечная гипотрофия (маразм);

• мягкие, рыхлые отёки нижних конечностей, крестца, передней брюшной стенки, выпот в полостях (квашиоркор);

• синдром Эдельманна — кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, её диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;

• симптом Грота — атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ:

• синдром Бартельхеймера — пигментация кожи над областью ПЖ.

Пальпация живота

Характерно сочетание спонтанной боли и слабой реакции на пальпацию, если не осложнений и в процесс не вовлекается брюшина.

ПЖ в норме не пальпируется. В случае пальпируемой железы характерные признаки: не смещаемость при пальпации, наличие пальпаторной болезненности, отдающей в спину. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена условно свидетельствует о патологии головки ПЖ, М. Губергрица-Скульского и в точке А. Губергрица -тела ПЖ.Дополнительное значение придают следующим симптомам:

• боль при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу (точка Мейо

Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;

• симптом Мюсси слева — боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы

• симптом Ниднера — при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давленияна неё ПЖ;

• симптом Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симитом неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении ПЖ,которая прикрывает аорту.

6.1.4.Сформулировать предварительный диагноз

Выделить основные синдромы, являющиеся диагностическими для ХП: болевой абдоминальный синдром; синдром экзокринной и эндокринной недостаточности;

6.1.5. Назначить необходимые для подтверждения диагноза лабораторные и инструментальные исследования.Оценить полученные данные.

Лабораторные методы, подтверждающие обострение ХП и методы, выявляющие нарушения экзокринной и эндокринной функций ПЖ.; к обязательным относятся: определение амилазы, липазы, эластазы, глюкозы в крови, копрограмма; общеклинические исследования,; к дополнительным относятся:секретин-панкреозиминовый тест, исследование дуоденального содержимого.

Инструментальные методы: обязательные-УЗИ ПЖ, дополнительные- рентгенография, дуоденоскопия, , КТ органов брюшной полости, ЭРХПГ, ангиография, биопсия ПЖ.

6.2. Сформулировать и обосновать клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз

Диагностические критерии ХП: клинические, инструментальные, лабораторные.

Дифференциальный диагноз:

• Отграничение ХП от синдромно сходных заболеваний органов брюшной полости (язвенная болезнь, рак ПЖ и желудка, хронический холецистит и ЖКБ, хронический гепатит, воспалительные заболевания кишечника);

• дифференциация ХП по различным признакам: а) этиологии, б) клинико-патогенетическим особенностям, в) тяжести течения, г) осложнениям.