5.5.Выполнить письменное задание.

5.5.1. Обосновать диагноз больному ХГ, циррозом печени.

5.5.2.Выписать лекарственные средства, используемые при лечении ХГ, асцита.

5.5.3.Составить дифференциально-диагностическую таблицу различных форм ХГ.

6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии

Ориентировочная основа действий

На практическом занятии Вы должны:

• провести диагностический поиск у больного с подозрением наХГ, ЦП, обосновать клинический диагноз;

• назначить оптимальное лечение больного;

• определить прогноз, профилактику.

Алгоритм диагностического поиска включает несколько этапов, каждый из которых предусматривает решение конкретных задач.

Этапы диагностического поиска:

6.1. Установление факта наличия ХГ ,ЦП- диагностика нозологической формы.

6.1.1. Оценить жалобы больного, клинические проявления заболевания.

Возможные жалобы при ХГ::

Синдром малой печеночной недостаточности:

• общего характера: слабость, повышенная утомляемость, быстрая психическая истощаемость, раздражительность. Снижение работоспособности («печеночная лень»);

• боли в правом подреберье-тупого характера, непостоянные, чувство тяжести,неустойчивый аппетити, металлический или горький привкус во рту, особенно после приема алкоголя, инсоляции;

• повышенная кровоточивость десен, появление синяков, периодически потемнение мочи

Синдром большой печеночной недостаточности :

• нарушение сна, частая смена настроения, снижение интереса к окружающему, агрессивность (печеночная энцефалопатия);

• синдром портальной гипертнзии: вздутие живота, флактуленция, увеличение в объеме живота, отеки на ногах и на лице,

Синдром холестаза

• кожный зуд, желтуха; тёмная моча, обесцвеченный кал .

Синдром системных поражений:

• артралгии с локализацией в крупных и в мелких суставах, разнообразные кожные высыпания, у женщин аменорея.

6.1.2.Изучить анамнез больного оценить (течение заболевании -прогрессирующе. доброкачественное, фазу-обострения, ремиссии)

Обратить внимание на:

• перенесённый острый вирусный гепатит, возможность инфицирования вирусами гепатита В.С;

• алкогольный, лекарственный, производственный анамнез;

• наличие аутоиммунных заболеваний у родственникои (при АИГ);

6.1.3. Провести объективное обследование по системам

Осмотр кожных покровов и слизистых

• желтуха;

• геморрагии

  • Печеночные знаки

• телеангиэктазии;

• пальмарная и плантарная эритема

белая окраска ногтей «барабанные пальцы» (при ЦП);

• гинекомастия.

  • При развитии хронического холестаза независимо от причины характерны:

• гиперпигментация кожи;

• следы расчёсов на коже

• ксантелазмы или ксантомы (ксантелазмы рас-

положены на веках, как правило, у внутреннего угла глаза, ксантомы — симметрично на ягодицах, локтях, коленях, пальцах рук и ног, стопах);

• отложения меди в органах, кольцо Кайзера-Флейшера в роговице (как при болезни Вильсона-Коновалова).

• Другие признаки

• ярко-розовые стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира ( при АИГ до применения ГКС);

• снижение индекса массы тела (ИМТ).

• признаки печёночной энцефалопатии: порхающий тремор, психические нарушения;

• мышечная атрофия (уменьшение окружность середины предплечья);

• уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки (уменьшение толщины кожной складки над трёхглавой мышцей плеча) ;

• глоссит (признаки белковой недостаточности).

• атрофия яичек/аменорея;

• отёки ног (при асците);

• шум Крювелье-Баумгартена-венозный шум над животом, связанный с функционированием |венозных коллатералей

• контрактура Дюпюитреиа (более типичная для алкогольного типаЦП);

• отсутствие оволосения в подмышечных впадинах;

• увеличение околоушных слюнных желёз (типично для пациентов, страдающих алкоголизмом);

• печёночный запах возникает при декомпенсации функции печени, предшествует развитию печёночной комы и сопровождает ее;

• акродерматит (отражает дефицит цинка);

• проявления пеллагры( недостаточность никотиновой кислоты);

• дерматит (недостаточность эссенциальных жирных кислот);

• затруднения дыхания (дыхание поверхностное, учащённое) могут быть обусловлены асцитом с повышением внутрибрюшного давления и ограничениями подвижности диафрагмы, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), гидротораксом на фоне отёчно-асцитического синдрома

  • Для АИГ характерны разнообразны кожные поражения:

• красный плоский лишай;

• аллергический капиллярит;

• сосудистые язвы конечностей;

• геморрагический васкулит;

• псориаз;

• пемфигоид;

• узловатая эритема;

• узловатое пруриго.

Исследование органов брюшной полости:

• гепатомегалия, спленомегалия (печень уплотнена и увеличена, однако иногда может быть небольших размеров, у большинства больных пальпируется умеренно увеличенная селезёнка: край выступает из-под рёберной дуги на 2-3 см);

• пальпаторная болезненность в правом подреберье;

• признаки портальной гипертензии: асцит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, расширение вен передней брюшной стенки в виде головы медузы;

Изменения со стороны других органов и систем.

Хроническим заболеваниям печени свойственны различные системные проявления:

• АИГ: полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброаирующий альвеолит, плеврит,

перикардит, миокардит, тиреоидит Хашимото, гломерулонефрит, о тубулоинтерстициальный нефрит, синдром Шегрена, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, гиперэозинофильный синдром и другие заболевания.

• ЦП : узелковый периартериит, гломерулонефрит, криоглобулинемия, папулезный акродерматит, апластическая анемия и др.

• HCV:часто смешанная криоглобулинемия

(проявляется пурпурой, артралгиями, поражением почек и редко нервной системы), мембранозный гломерулонефрит, синдром Шегрена, красный плоский лишай, аутоиммунная тромбоцитопения, поздняя кожная порфирия.

6..1.4. Сформулировать предварительный диагноз

6.1.5. Назначить необходимые для подтверждения диагнолза лабораторные и инструментальные исследования.Оценить данные лабораторных и инструментальных исследований:

• Клинический анализ крови:

возможные изменения: приАИГ- повышение СОЭ, часто значительное; лимфопения, умеренные лейкопения и тромбоцитопения (признаки гиперспленизма при ЦП), анемия обычно смешанная: гемолитическая и перераспределительная, что подтверждают результаты прямой пробы Кумбса и исследование обмена железа..

• Функциональные пробы печени и основные биохимические синдромы при ХГ и ЦП

Синдром цитолиза

Синдром цитолиза (от греч. cytolysis — разрушение клетки) развивается при повреждении цитоплазмы и органоидов клетки. При этом нарушается проницаемость клеточных мембран и внутри-

клеточные ферменты выходят в кровеносное русло. Этот синдром относят к основным показателям активности патологического процесса в печени.

К наиболее важным индикаторам повреждения печени (воспаление или некроз клеток) относят повышение активности аланиновой аминотрансферазы (АЛТ, GPT) и аспарагиновой аминотрансферазы

(ACT, GOT). Нормальные значения активности АЛТ для женщин 10-34 МЕ/л. для мужчин 10- 45 МЕ/л.

Нормальные значения ACT для женщин — 10-31 ME/л, для мужчин -10 -35 МЕ/л.

Одновременное определение активности ACT и АЛТ используют для расчета коэффициента де Ритиса, значение которого важно в дифференциальной диагно

пике заболеваний печени. Так, при тяжёлом алкогольном или злокачественном поражении печени этот показатель >2.

Определение активности ГДГ (глутаматдегидрогеназа) Нарастание активности ГДГ параллельно актинно

сти АЛТ и ACT свидетельствует о поражении гепатоцитов. Определение активности ГДГ более надежно, чем определение активности трансаминаз для контроля прогрессирования хронического заболевания печени .Нормальная активность ГДГ дни женщин < 5 МЕ/л, для мужчин — <7 МЕ/л.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ, LDH) цитоплазматический фермент, который катализирует окисление лактата в пируват. Различают пять его изоэнзимов, в печени и сердечной мышце находятся преимущественно изоэнзимы ЛДГ4 и ЛДГ5. Высокую активность ЛДГ выявляют при гепатоцеллюлярных некрозах, синдроме шоковой печени, раке печени или ее метастатическом поражении, гемолизе, при инфаркте миокарда и механической желтухе.

Нормальное значение ЛДГ для женщин <247 МЕ/л, для мужчин — <248 МЕ/л.

Синдром холестаза

Главный биохимический признак холестаза — повышенный уровень жёлчных кислот в сыворотке крови. Определение уровня жёлчных кислот целесообразно как для ранней диагностики холестаза, так и для наблюдения за его течением.

Щелочная фосфатаза - основной энзиматический маркёр холестаза. Нормальный уровень ЩФ не обязательно исключает холестаз. Для подтверждения необходимо исследовать уровень лейцинаминопептидазы и ГГТ. Чувствительность ГГТ

при холестазе в 9 раз выше чувствительности ЛАП и в 6 раз выше ЩФ. Однако специфичность лейцинаминопептидазы выше специфичности ГГТ и ЩФ. В ряде случаев при холестазе повышается уровень ЩФ и лейцинаминопептидазы при нормальном уровне ГГТ. Эти энзимы расположены на каналикулярной мембране гепатоцита В норме, а тем более при холестазе, благодаря детергентному действию жёлчных кислот происходит их высвобождение, таким образом они попадают в желчь икровь.

Возникает повышение уровня холестерина с преимущественным увеличением свободного холестерина, увеличение уровня фосфолипидов, липопротеина X.

Желтуха не всегда сопутствует холестазу. В случае обструкции внепечёночных желчных путей возникает механическая желтуха. Желтуха может быть следстви-

ем рефлюкса билирубина из канальцев в кровь или транспорта билирубина через синусоидальную мембрану. В ряде случаев она возникает как результат метаболической дисфункции гепатоцитов.

При холестазе происходит увеличение содержания меди в сыворотке крови.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности

Малая недостаточность печени (гепатодепрессии)

-любые нарушения метаболической функции печени без синдрома энцефалопатии.

Индикаторы гепатодепрессии-нагрузочные пробы: бромсульфалеиновая (норма: через 45 минут после введения в сыворотке крови остается не более 5% краски, задержка более 6%-положительный результат пробы);

Антипироиновая. Норма: клиренс 36,8 мл/мин, период полувыведения-12,7 мин.

Холинэстераза сыворотки крови Норма:0,35-0,5 усл.ед.

Снижение показателей индикаторов гепатодепрессии на 10-20%-незначительное, на 21-40%-умеренное, на 40%-значительное.

Д

Большая печеночно-клеточной недостаточности (гепатаргия)--нарушение метаболических функций, которые в сочетании с другими патологическими сдвигами приводят к гепатогенной энцефалопатии

На цирротической стадии закономерно снижаются показатели синтетической функции печени

Гипоальбуминемия. Альбумин сыворотки: норма: 3,5-5г/дл.

Геморррагический синдром: коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время , протромбииивый иидекс, фибриноген): показатели изменяются при печеночно-клеточной недостаточности и нарушении белково-синтетической функции печени. Холестерин сыворотки: снижение.

Концентрации мочевины и креатинина (возрастает при печеночно-клеточной недостаточности и гепаторенальном синдроме).

Мезенхимально-воспалительный синдром

Отражает повышенную активность мезенхимально-стромальных (неэпителиальных) элементов печени. А также системные проявления. Связанные с нарушением гуморального иммунитета.

Тимоловая проба. Норма:0-7 ед,

Сулемовая проба: Норма:1.9 ед и выше ( при ЦП).

Гамма-глобуллин сыворотки крови. Норма: 8-17 г/л, или 14-21,5% от общего белка сыворотки.

гипергаммаглобулинемия с превышением нормы в 2 и более раз характерна для ЦП и хронического активного гепатита. Повышение иммуноглобулинов обычно поликлональное с преимущественным повышением: IgG при АИГ, IgG А-повышены при алкогольном поражении печени; IgG М -повышены при первичном бибилиарном циррозе.

Нарушения гуморального иммунитета отражает увеличение количества аутоантител и положительный LE-феномен.

Аутоантитела: при АИГ первого типа-антигладкомышечных (SMA) и антинуклеарные (ANA); при АИГ второго типа -антимикросомальные 1-го типа (анти-LKM-l); при АИГ третьего типа- антипечёночно-панкреатические (анти-LP) аутоантитела и антитела к печеночному растворимому антигену (SLA).

Наличие антинейтрофильных цитоплазматических (р-ANCA) и антимитохондриальных (АМА) антител характерно для первичного билиарного цирроза печени (выявляют более чем в 90% случаев). Нередко выявляются неспецифиче положительные результаты различных иммуносерологическихI

реакций, и том числе обнаружение антител к бактериям (E. соle, Treponema,Bacteroides, Salmonella) и вирусам (кори, краснухи, цитомегалонирусу). Содержание криоглобулинов — для выявления криоглобулинемии. Концентрация гормонов щитовидной железы: свободный Т4, ТТГ, AT к тиреоидной пероксидазе — для выявления аутоиммунных поражений (чаще при поражении печени вирусом гепатита С);

Синдром шунтирования печени

Отражает поступление в общий кровоток большого количества веществ, в норме подлежащих преобразованию в печени вследствие развития мощных венозных коллатералей(аммиак, фенолы, аминокислоты-тирозин, фенилаланин, триптофан, метионин; жирные кислоты с короткой цепью, меркаптаны; эндотоксины-липополисахариды кишечных грамм (-) микробов.

Аммиак сыворотки. Норма: 28.6-85.8 мкмоль/л.

Индикаторы регенерации и опухолевого роста печени

Альфа-фетопротеин.Норма:10-25 нг/мл.. Повышение более 500 нг/мл с высокой степенью достоверности свидетельствует о диагнозе гепатоцеллюлярной карциномы.

•исследование сывороточных маркёров фиброгенеза (гиалуроновая кислота, проколлаген-Ш-пептид, тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ и др.) и/или косвенных показателей печёночного фиброза (например,APR1 — индекс соотношения активности ACT и количества тромбоцитов).

• Маркёры вирусов гепатитов в сыворотке крови позволяют достоверно диагностировать патологию печени:

Маркеры HBV : в репликативную фазу развития вируса : НВе Ag; анти-НВс IgM; ДНК HBV или анти-HBе; в интегративную фазу развития вируса:

НВs Ag, анти-HBе, анти-HBc IgG; ДНК HBV(-),

НВе Ag(-).

Маркеры HCV: в репликативную фазу -РНК HCV;

в интегративную- анти-HCV.

Маркеры HDV: в репликативную фазу: РНК HDV, анти-HDV IgM и маркеры интеграции HBV : НВs Ag, анти-HBе, ДНК HBV(-).

Другие исследования: гуппа крови, резус-фактор,

общий анализ мочи, копрограмма.

Дополнительные исследования: биохимическое исследование крови: концентрация железа; общая железосвязывающая способность сыворотки; насыщение трансферрина, концентрация ферритина (исключение гемохроматоза); определение клубочковой фильтрации (при подозрении на гепаторенальный синдром), исследование фенотипа по альфа1-антитрипсину (выявление врожденного дефицита), определение суточной протеинурии, концентрация церулоплазмина (исключение болезни Вильсона Коновалова, при которой концентрация церулоплазмина снижена).

Инструментальные исследования

Обязательныс инструментальные исследования

• УЗИ органов брюшной полости( печень, селезенка, система воротной вены, жёлчный пузырь, поджелудочная железа).

Заметное повышение эхогенности печени указывает на наличие жировой дистрофии или фиброза, однако показатель неспецифичен. Увеличение селезёнки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали свидетельствуют о наличии портальной гипертензии. При УЗИ легко можно выявить даже небольшое количество асцитической жидкости,

• ФЭГДС: при установлении диагноза цирроза печени обязательноеё проведение для определения степени выраженности варикозного расширения вен.

При их отсутствии эндоскопическое исследование повторяют с интервалами в 3 года. Выделяют три степени варикозного расшения вен пищевода:

I степень: варикозно расширенные вены спадаются при нагнетании воздуха в пищевод;

II степень: промежуточная между I и III степенью;

III степень: варикозно расширенные вены вызывают окклюзию пищеводного просвета.

• Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата. При гистологическом исследовании биоптата находят дистрофию (преимущественно гидропическую) и некроз гепатоцитов, воспалительную клеточную инфильтрацию и фиброзные изменения в дольках, а также портальных трактах. На HBV-инфекцию может указывать выявление матово-стекловидных гепатоцитов (содержат HBsAg) при окрашивании по Шиката. Гистологическая картина для HCV-инфекции характеризуется, помимо неспецифических воспалительно-некротических изменений, сочетанием жировой и гидропической дистрофии, а также образованием лимфоидных фолликулов. С гистологической точки зрения АИГ- воспаление ткани печени неизвестной природы, характеризующееся развитием перипортального гепатита со ступенчатыми (piecemeal) или мостовидными некрозами, лимфомакрофагальной инфильтрацией в портальной и перипортальной зонах, нередко с наличием значительного количества плазматических клеток. Массивное воспаление в большинстве случаев ведёт к нарушению дольковой структуры печени, избыточному фиброгенезу и формированию цирроза печени. Цирроз обычно имеет черты макронодулярного и формируется на фоне незатухающей активности патологического процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией.

• Исследование асцитической жидкости: определение клеточного состава, в том числе для исключения опухолевой природы асцита; биохимическое (в первую очередь определение содержания белка) и микробиологическое исследование.

Для дифференциального диагноза асцита вследствие цирроза печени и асцитов другой этиологии необходимо определить разницу концентраций альбумина в крови и асцитической жидкости: если содержание альбумина в крови превышает таковое в асцитической жидкости более чем на 1,1 г/л, то асцит обусловлен портальной гипертензией в рамках цирроза печени.• При содержании нейтрофилов более 250/мм3 устанавливают диагноз спонтанного бактериального перитонита.

Дополнительные инструментальные исследования

• КТ, МРТ органов брюшной полости: печени, селезёнки, почек, поджелудочной железы — при необходимости для уточнения диагноза.•

6.1.6. Выделить основные синдромы: (печеночной энцефалопатии, портальной гипертензии, геморрагиче­ского, анемического, асцита, гипербилирубинемии, холестаза, гормонального дисбаланс диспепсического, астеновегетативого. аутоиммунного). цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический, астеновегетативный, геморрагический, гиперспленизма.