Классификация цирроза печени

(ВОЗ, 1978)

Этиологический вариант:

• Вирусный

• Алкогольный

• Аутоиммунный

• Токсический

• Генетический

• Кардиальный

• Вследствие внутри- и внепечёночного холестаза (билиарный)

• Криптогенный

Морфологический вариант:

• Микронодулярный.

• Макронодулярный.

• Смешанный микро- и макронодулярный.

• Неполный септальный.

Стадии печёночной недостаточности:

• Компенсированная (начальная)

Компенсированная стадия цирроза печени характеризуется: гепатомегалией, неизменёнными биохимическими показателями с возможностью небольшого повышения сывороточных трансаминаз или гамма-глутамилтранспептидазы, портальной гипертензией, проявляющейся умеренной спленомегалией без варикозного расширения вен.

• Субкомпенсированная

Развёрнутая стадия (начальной декомпенсации цирроза печени): имеются гепатоспленомегалия, все клинические проявления цирроза, печёночные знаки, нерезкое варикозное расширение вен нижней трети пищевода.

• Декомпенсированная

Декомпенсация цирроза печени характеризуется признаками паренхиматозной (печёночно-клеточной) и сосудистой декомпенсации

Примечание:Паренхиматозная декомпенсация характеризуется: снижением белковосинтетической и обеззараживающей функций печени (снижением альбумина сыворотки крови менее 30г/л, общего белка до 65 г/л, холинэстеразы менее 1000 ед./л, холестерина менее 2,9 мкмоль/л, потромбинового индекса менее 60%; повышением билирубина, гамма-глобулинов); желтухой с холестазом, геморрагическим синдромом, печёночной энцефалопатией.

Стадии портальной гипертензии:

• Компенсированная

• Стадия начальной декомпенсации

• Стадия выраженной декомпенсации.

Примечание: Сосудистая декомпенсация характеризуется наличием осложнений портальной гипертензии: кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, не исчезающим без диуретиков асцитом, спленомегалией с гиперспленизмом, периферическими отёками, развитием системной портокавальной энцефалопатии, инфекционно-септическими осложнениями, плазмоцитарной реакцией костного мозга.

Активность и фаза:

• Обострение (активная фаза: минимальная, умеренная, выраженная активность;

• Ремиссия (неактивная фаза)

Активность цирроза печени и фаза устанавливаются по выраженности воспалительной реакции.

Фаза обострения характеризуется наличием признаков активности:

• Активность умеренной степени: тимоловая проба ≤8 ед., гамма-глобулины сыворотки ≤30%;

• Высокая степень активности: тимоловая проба и гамма-глобулины сыворотки >8 ед. и 30% соответственно.

• Фаза ремиссии характеризуется отсутствием признаков активности воспалительного процесса.

Течение:

• Стабильное.

• Медленно прогрессирующее.

• Быстро прогрессирующее.

Оценки функции печени по Чайлду-Пью

функции печени	Группа А	Группа В	Группа С
Уровень билирубина сыворотки	до 2мг%	2 – 3 мг%	<3 г%
Уровень альбумина сыворотки	>3,5 г%	3 - 3,5 г%	<3 г%
Асцита	нет	легко поддаётся лечению	плохо поддаётся лечению
Неврологических проявлений	нет	минимальны	Кома
Питание	хорошее	среднее	Питание сниженное (истощение)

Осложнения ЦП

• желудочно-кишечные кровотечения: кровавая рвота, мелена;

• гипотония, тахикардия: систолическому АД менее 100 мм рт.ст. со снижением его на 20 мм рт.ст. при переходе в вертикальное положение, ЧСС более 100 в минуту;

• признаки спонтанного бактериального перитонита: разлитая боль в брюшной полости различной интенсивности, лихорадка, рвота, диарея, признаки, пареза кишечника;

• снижению суточного диуреза - вероятный признак развития почечной недостаточности.

• симптомы печеночной энцефалопатии включают изменения сознания, интеллекта, поведения, нейромышечные нарушения.

Стадии печеночной энцефалопатии

Садии	Изменения психического статуса
	Нет
I	Нарушение ритма сна:бессонница, гиперсомния (также патологическая сонливость днем и бессонница ночью), снижение внимания, концентрации, тревожность или эйфория, раздражительность
II	Неадекватное поведение, заторможенность. Смазанная речь, астериксис
III	Дезориентация в пространстве и времени,гиперрефлексия, патологические рефлексы, сопор
IV	Отсутствие сознания и реакции даже на сильные раздражители. кома

Примеры формулировок диагноза:

1. Цирроз печени вирусной этиологии (ассоциированный с вирусом гепатит В) в стадии декомпенсации: гепатоспленомегалия с гиперспленизмом, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, варикоз вен пищевода и желудка, осложнённый кровотечением. Асцит. Плеврит. Энцефалопатия I степени. Активность минимальной степени.

2. Цирроз печени вирусной этиологии (ассоциированный с вирусом гепатита С), стадия начальной декомпенсации: гепатоспленомегалия, варикоз нижней трети пищевода. Фаза обострения, активность умеренной степени.

Классификация асцита.

Асцит классифицируют по степени выраженности:

I степень — жидкость в брюшной полости определяют только при ультразвукивом исследовании;

II степень — симметричное увеличение живота;

III степень — напряжённый асцит.

Пациентам, не поддающимся лечению диуретиками (10% пациентов с циррозом печени и асцитом), ставят диагноз резистентный асцит

. К.Р. Moore был выделен ряд диагностических критериев резистентного асцит:.

• Длительность лечения - интенсивная терапия максимальными дозировками мочегонных препаратов (антагонисты альдостерона 400мг/сут, фуросемид 160 мг/сут) в течение 1 мед при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут.

• Отсутсвие ответа на лечение — снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня.

• Ранний возврат асцита — возврат П-Ш степени асцита в течение 4 нед после начала лечения.

• Осложнения, связанные с приёмом диуретических препаратов:

- портосистемная энцефалопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих факторов;

- почечная недостаточность — повышение сывороточного креатинина более чем на 100% до уровня >2 мг/дл у пациентов, отвечающих на лечение;

-гипонатриемия — снижениеуровня сывороточного Na+ больше чем на10 ммоль/л до уровня менее 125 ммоль/л;

- гипокалиемия — уровень сывороточного К* ниже 3,5 ммоль/л;

- гиперкалиемия — уровень сывороточного К+ выше 5,5 ммоль/л.