5. Задания на самоподготовку во внеучебное время

5.1. Необходимый исходный уровень знаний и умений

Знать:

• анатомию сердца, круги кровообращения;

• строение и функции миокарда;

• основные и компенсаторные механизмы в системе кровообращения. По­нятие преднагрузки и постнагрузки, тоногенной и миогенной дилатации миокарда;

• дифференциальный диагноз при синдроме удушья, отёчном синдроме, синдроме гепато­мега­лии;

• механизм действия, дозы, побочные эффекты ИАПФ, диуретиков, сердечных гликозидов,БАБ.

Уметь:

• провести расспрос по системам, клиническое обследование больного;

• оценить общее состояние больного;

• выявить основные клинические симптомы СН;

оценить данные лабораторных и инструментальных исследований (ре­нтгенограммы, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, почек).

5.2. Блок дополнительной информации

Определение понятия

Сердечная недостаточность-патологическое состояние, при котором работа сердца не обеспечивает достаточного кровоснабжения тканей, необходимого для удовлетворения их метаболических потребностей , или же эти потребности обеспечиваются путем увеличения давления наполнения полостей сердца.

Классификация сердечной недостаточности

Стражеско Н.Д., Василенко В.Х., 1935;

Приказ МЗ РФ № 184 от 27 мая 2002 г.)

Стадия I. Начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

Стадия II. Выраженная длительная недостаточность кровообращения. Нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения выражены в покое.

Период А. Признаки недостаточности кровообращения выражены в покое умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).

Период Б. Окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращении).

Стадия III. Конечная дистрофическая с тяжёлыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структур органов и тканей.

Помимо этого выделяют:

А. По быстроте развития симптомов:

• Острую сердечную недостаточность (СН)

• Хроническую СН

Б. В зависимость от вовлечённых камер сердца:

• Левожелудочковая СН

• Правожелудочковая СН

Таблица №1 Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, NYHA, 1995

Функцио нальный класс	Определение	Терминология	Физические нагрузки	За 6 минут спокойной ходьбы пациент преодолевает
1	2	3	4	5
I	Больные с заболеванием сердца, но без ограничений физической активности	Бессимптомная дисфункция левого желудочка	Полностью компенсированные больные. Обычная нагрузка не вызывает утомления, одышки, сердцебиения	426 – 550 м
II	Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности	Лёгкая сердечная недостаточность	Лёгкое ограничение физической нагрузки. При обычной для больного физической нагрузке возникают слабость, сердцебиение, одышка. В покое самочувствие хорошее	300 – 425 м
III	Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности	Сердечная недостаточность средней степени тяжести	Значительное ограничение физической активности. При небольшой нагрузке возникают слабость, сердцебиение, одышка, хотя в покое больные чувствуют себя хорошо	150 – 300 м
IV	Больные с заболеванием сердца, у которых даже минимальная физическая нагрузка вызывает дискомфорт	Тяжёлая сердечная недостаточность	Неспособность переносить любую физическую нагрузку без усиления явлений сердечной недостаточности. Симптомы СН есть в покое, и любая физическая нагрузка увеличивает дискомфорт	Менее 150 метров

Классификация ХСН ОССН 2002 г.

Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение)	Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну. Так и в другую сторону)
I ст. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ	I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки и сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил
IIАст. Клинически выраженная стадия заболевания сердца. Нарушения кровообращения в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	II ФК Незначительное ограничение физической активности:в полкое симптомы отсутствуют, привычная физическая активностьсопровождается утомляемостью,одышкой или сердцебиением
IIБ ст. Тяжелая стадия заболевания сердца. выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.	III ФК Заметное ограничение физической активности:в покое симптомы отсутствуют, физическая акативность меньшей интенсивности, чем привычная сопровождается появлением симптомов.
IIIст. Конечная стадия поражения сердца. выраженные изменения гемодинамики и тяжелые 9необратимые( структурныеизменения органов-мишеней(сердца, легких, сосудов, голвного мозга, почек) Финальная стадия ремоделирования органов.	IV ФК Невозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальтной физической активности

Бессимптомная дисфункция ЛЖ (соответствует I стадии)

1Симптомы ХСН в покое и при обычных нагрузках отсутствуют

2.Систолическая дисфункция :ФВ ЛЖ менее 45% и/или КДР ЛЖ более 5.5 см (индекс КДР ЛЖ более 3,3с/м2

3. диастолическая дисфункция :ТМЖП + ТЗСЛЖ : 2 более1,3 см и\или ТЗСЛЖ более 1.2 см и/или гипертрофический тип спектра трансмитрального доплеровского потока (ТМДП) (Е/А менее 1,0)

4. При этом относительная толщина стенок ЛЖ ТМЖП + ТЗСЛЖ/КДР не отличается от нормы и составляет более 0,45.

5. Индекс сферичности ЛЖ в систолу (отношение короткой оси ЛЖ к длинной оси ЛЖ) не отличеатся отнормы менее 0,7

Адаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует IIА стадии)

1. Симптомы соответствуют IIа стадии

2. Систолическая дисфункция + индекс сферичностиЛЖ в систолу более 0,7 и/или относительная толщина стенок ЛЖ более 0,30 и менее 0,45.

3. Диастолическая дисфункция + псевдонормальный тип спектра ТМДП более 1.1 и менее 2,0

Дезадаптивное ремоделирование ЛЖ (соответствует IБб стадии)

1. Симптомы соответствуют IIБ стадии

2. Систолическая дисфункция + индекс сферичеости ЛЖ в систолу более 0,80 и/или относительная толщина стенок ЛЖ (ТМЖП+ ТЗЛЖ/ КДР ЛЖ) менее 0.30.

3. Диастолическая дисфункция + рестриктивный тип спектра ТМДП более 2,0.

Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) для определения ФК .

(Модификация Мореева В.Ю.. 2000)

1. Одышка :0-нет, 1- принагрузке, 2- в покое

2. Изменился ли за последнюю неделю вес : 0-нет, 1- увеличился

3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0-нет, 1-есть.

4. В каком положении находится а постели: 0-горизонтально, 1-с приподнятым головным концом (2= подушки), 2-плюс просыпается от удушья, 3-сидя

5. набухшие шейные вены: 0-нет, 1-лежа, 2-стоя

6.Хрипы в легшких: 0-нет, 1-нижние отделы ( до 1\3), 2-до лопаток (до 2\3),3- над всей поверхностью легких

7. наличие ритма голопа: 0-нет, 1-есть

8. Печень: 0-не увеличена, 1- до 5 см, 2-более 5 см.

9. Отеки 0-нет, 1- пастозность, 2- отеки. 3-анасарка

10. Уровень САД: 0-более 120, 1- 100-120, 2-менее100.

Теминальная стадия ХСН-20 баллов; I ФК-менее 3 баллов, II ФК-4-6 баллов, III ФК-7-8 баллов, IV ФК-более 9 баллов.

Примеры формулировки диагноза:

1. ИБС. Повторный трансмуральный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка (дата), острая стадия. ХСН IIА стадии, ФК II.

2. Острый очаговый инфекционный миокардит (грипп типа А), средней степени тяжести. Инфекционно-токсическая фаза. Предсердная экстрасистолия по типу бигеминии. ХСН I стадии, ФК I.