3. Цель изучения темы

Изучить пневмонию в ее классических проявлениях, освоить профессиональные умения по диагностике, лечению и профилактике типичных форм пневмонии и ее осложнений.

4. Задачи изучения темы

.

Знать:

• определение понятия "пневмония";

• этиологию пневмонии;

• патогенез пневмонии;

• патоморфологические особенности крупозной и очаговой пневмоний;

• классификацию пневмонии;

• клинические, рентгенологические, лабораторные, диагностические кри­терии пневмонии;

• принципы и средства медикаментозного и немедикаментозного лечения пневмонии;

• осложнения пневмонии (лёгочные и внелёгочные);

• возможные исходы, прогноз, диспансеризацию, реабилитацию при пневмониях..

Уметь:

• провести расспрос больного, выявить основные жалобы, характерные для пневмонии. Обра­тить внимание на особенности течения, наличие сопутствующих заболеваний, вредных привычек (курение), профессиональных факторов (аэрополлютанты и пр.), особенности эпидемиологического фона;

• провести объективное обследование больного по системам, определить наличие симптомов и синдромов П объяснить их патогенез;

• сформулировать предварительный диагноз, назначить необходимое обследование, подтверждающее диагноз;

• провести дифференциальный диагноз и на основании диагностических критериев выставить клинический диагноз;

• назначить индивидуализированное лечение;

• определить прогноз, план реабилитационных мероприятий.

• Владеть:

• -интерпретацией результатов лабораторных исследований;

• -алгоритмом развернутого клинического диагноза.

5. Задания на самоподготовку во внеучебное время

5.1.Необходимый исходный уровень знаний и умений.

Знать:

• анатомию лёгких;

• семиотику болезней органов дыхания, механизм образования основных патологических симптомов: изменения голосового дрожания, перкуторного звука, крепитации, уплотнения лёгочной ткани, плеврального выпота, полости в лёгком;

• рентгенологические признаки легочного инфильтрата и очаговых затемнения лёгочной ткани;

• лабораторные признаки воспаления;

• фармакологические группы препаратов: антибиотики, противовоспалительные, отхаркивающие, бронхолитики, кардиотонические, вазопрессоры.

Умет:ь

• провести обследование больного с патологией системы дыхания;

• оценить общее состояние больного;

• выявить физикальные признаки уплотнения лёгочной ткани, плеврального выпота;

• оценить данные рентгенограммы, клинического анализа крови, мочи, анализа мокроты, спирограммы.

Блок дополнительной информации

Определение понятия

Пневмонии-группа различных по этиологии, патогенезу,морфологической характеристике острых инфекционных заболеваний (преимущественно бактериальных), характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Развитие воспалительной реакции в легочной ткани является следствием нарушения защитных механизмов макроорганизма на фоне массивного воздействия микроорганизмов с повышенной вирулентностью.

Классификация пневмоний

• внебольничные П;

• нозокомиальные П;

• П. связанные с оказанием медицинской помощи.

Внебольничная пневмония

I.Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета):

(а) бактериальная;

(б) вирусная;

(в) грибковая;

(г) микобактериальная;

(д) паразитарная.

II. У пациентов с выраженным нарушением иммунитета:

(а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД;)

(б) прочие заболевания/ патологические состояния;

III. Аспирационная /абсцесс легкого.

Нозокомиальная пневмония

I. Собственно нозокомиальная пневмония

II. Вентиляторассоциированная пневмония

III .Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженным нарушением иммунитета:

(а) у реципиентов донорских органов;

(б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию.

Пневмония,вязанная с оказанием медицинской помощи

I. Пневмония у обитателей домов престарелых

II.Прочие категории пациентов:

(а) антибактериальная терапия в предшествующие 3 месяца;

(б) госпитализация (по любому поводу) в течение более 2 суток в предшествующие 90 дней;

(в) пребывание в других учреждениях длительного ухода;

(г) хронический диализ в течение более 30 суток

(д) обработка раневой поверхности в домашних условиях;

(е) иммунодефицитные состояние/ заболевания.

Внебольничная П -заболевание, возникшее во внебольничных условиях или позднее 4 недель после выписки из стационара, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации. Или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 суток, српровождающееся симптомами инфекции дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, боли в груди) и рентгенологическими признаками свежих очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония )-

пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов после поступления в лечебное учреждение при условии отсутствия какой-либо инфеции на момент поступления, с появлением новой легочной инфильтрации и клиники больного в стационар.

Диагностические критерии ВП:

• изменения на рентгенограмме в виде свежих очагово-инфильтративных изменений в легких (при отсутствии очевидной диагностической альтернативы)

• остролихорадочное начало заболевания (T>38,0 гр. С);

• кашель с мокротой;

• физикальные признаки: укорочение перкуторного звука над зоной поражения легких, локальное бронхиальное дыхание /ослабленное везикулярное, жесткое, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация при аускультации, усиление бронхофонии и голосового дрожания;

• лейкоцитоз >10х10.9/л и/или палочкоядерный сдвиг>10%.

Критерии диагностики внебольничной пневмонии

Диагноз	Критерии
	рентген. признаки	физические признаки	острое Начало Т>38 С	ккашельС мокро-той	лейкоцитоз (>10х10 9/л) и\или палочко-ядерный сдвиг (>10%)
Определенный	=	Любые два критерия
Неточный\ Неопределенный	-	+	+	+	+/-
Маловероятный	-	-	+	+	+/-

Диагностические критерии нозокомиальной пневмонии

• появление «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме;

два или более признаков из следующих:

• повышение T> 39/3 гр. С;

• бронхиальная гиперсекреция;

• Ра О2<70 мм.рт.ст;

два или более из следующих признаков:

• кашель, одышка, аускультативные признаки пневмонии;

• лейкопения менее 4х10.9/л /.и лейкоцитоз более 12Х10.9/л;

• гнойная мокрота / бронхиальный секрет

Степень тяжести пневмонии

• Лёгкая (абортивная пневмония)

Отсутствие выраженной интоксикации, незначительные дыхательные и сосудистые отклонения, нерезко выраженные биохимические сдвиги и реакция периферической крови.

• Пневмония средней тяжести

Фебрильная лихорадка, умеренная интоксикация, умеренная дыхательная недостаточность и реакция сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония), изменения в периферической крови и положительные острофазовые реакции.

• Тяжёлая пневмония

Выраженная интоксикация с гипертемией, респираторные и гемодинамические нарушения (коллапс, умеренная недостаточность кровообращения, выраженная дыхательная недостаточность, лёгочные и внелёгочные осложнения, неблагоприятно влияющие на прогноз).

• Крайне тяжёлая пнвмония

Выраженная интоксикация с церебральными и неврологическими нарушениями, резко выраженная дыхательная, сосудистая и сердечная недостаточность, метаболические расстройства, лёгочные и внелёгочные осложнения.

По характеру течения

• пневмонии с острым течением (заканчивающиеся выздоровлением в срок до 4 недель);

• пневмонии с затяжным течением (основные клинические и параклинические показатели не нормализуются в течение 4 недель).

Осложнения пневмоний:

• лёгочные: плевриты, деструкция лёгочной ткани, острая дыхательная недостаточность, острое лёгочное сердце;

• внелёгочные: инфекционно-токсический шок, психозы, инфекционно-токсические поражения других органов, сепсис.

Международная (ВОЗ) классификация пневмоний основана на этиологическом принципе, верификация по возбудителю возможна примерно в 50% случаев. В случае установления возбудителя, данные вносятся в диагноз.

Этиологическое деление пневмоний:

Пневмококковые

Микоплазменные

Вызванные гемофильной палочкой

Легионеллезные

Хламидиозные

Стафилококковые

Вызванные анаэробной инфекцией

Вызванные клебсиеллой (палочкой Фридлендера)

Вызванные кишечной палочкой

Вызванные синегнойной палочкой

Грибковые

Пневмоцистные

Вирусные

Примеры формулировок диагноза:

1. Пневмония внебольничная, пневмококковая, в нижней доле правого лёгкого (сегменты 9-10). Течение средней тяжести. Фаза разгара. Осложнение: Экссудативный серозно-гнойный плеврит. Дыхательная недостаточность II степени.

2. Пневмония внебольничная, стафилококковая, в нижней и средней долях правого и верхней доле левого лёгкого. Тяжёлое течение. Фаза разгара.

Осложнения: Деструкция в верхней доле слева. Экссудативный гнойный плеврит справа. Острое лёгочное сердце, компенсированное. Дыхательная недостаточность III степени. Токсический гепатит, токсический нефрит.