- •«Владивостокский государственный медицинский университет
- •Раздел I
- •Введение
- •3. Цель изучения темы
- •4. Задачи изучения темы
- •5. Задания на самоподготовку во внеучебное время
- •5.1.Необходимый исходный уровень знаний и умений.
- •5.3.. Перечень контрольных вопросов по теме
- •5.5 .Выполнить письменные задания:
- •6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии
- •6.1. Установление факта наличия пневмонии — диагностика нозологической формы.
- •6.3.Назначить лечение больному пневмонией
- •6.4.Определить меры профилактики, прогноз.
- •7. Источники информации
- •1.Тема: «Хронический бронхит . Хроническая обструктивная болезнь легких».
- •3. Цель изучения темы.
- •4. Задачи изучения темы
- •5 . Задания на самоподготовку во внеучебное время
- •5.1. Необходимый исходный уровень знаний и умений.
- •5.2.Блок дополнительной информации.
- •По патогенезу
- •Факторы риска хобл
- •5.3. Перечень контрольных вопросов по теме
- •5.4. Задания для самоконтроля усвоения темы
- •5.5 .Выполнить письменные задания:
- •6.Самостоятельная деятельность студентов на практическом занатии
- •6.1. Установление факта наличия хб и хобл- диагностика нозологической формы.
- •6.3. Назначить лечение больному хобл/хб.
- •6.4. Определить профилактические мероприятия, прогноз.
- •7. Источники информации
- •3. Цель изучения темы
- •4. Задачи изучения темы
- •5. Задания для самоподготовки во внеучебное время
- •5.1. Необходимый исходный уровень знаний и умений.
- •5.2. Блок дополнительной информации Классификация бронхиальной астмы
- •Отдельные клинические формы ба
- •Классификация ба по степени тяжести перед началом лечения
- •Классификация астматического статуса
- •Формы астматического статуса:
- •5.3. Перечень контрольных вопросов по теме
- •5.4. Задания для самоконтроля усвоения темы
- •5.5. Выполнить письменные задания
- •6.Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии
- •6.1. Установление факта наличия ба — диагностика нозологической формы.
- •6.2.Сформулировать диагноз ба согласно классификации
- •6.3.Назначить лечение больному ба.
- •6.4.Определить профилактические мероприятия, прогноз.
- •7. Источники информации
- •1. Тема: «Легочная гипертензия при хронических респираторных заболеваниях. Легочное сердце»
- •3. Цельизучения темы:
- •4.Задачи изучения темы:
- •5. Задания на самоподготовку во внеучебное время
- •5.1. Необходимый исходный уровень знания и умений
- •5.2. Блок дополнительной информации
- •Классификация лёгочного сердца
- •3. Лг, ассоциированная с патологией дыхательной системы, включает следующие заболевания:
- •4.Лг вследствии хронических тромботических
- •5.Смешанные формы:
- •5.3. Перечень контрольных вопросов по теме
- •5.4.Задания для самоконтроля усвоения темы
- •5.5. Выполнить письменные задания
- •6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии
- •6.1. Установление факта наличия причинного заболевания— диагностика нозологической формы..
- •6.3. Назначьте индивидуализированное комплексное лечение больному хлс (лечение причинногозаболевания и нарушений кардиогемодинамики).
- •6.4. Определите профилактические мероприятия, прогноз.
- •8. Источники информации
- •МодульIi. Болезни сердечно-сосудистой системы
- •1. Тема: «Гипертоническая болезнь».
- •3. Цель изучения темы
- •4. Задачи изучения темы
- •5. Задания на самоподготовку во внеучебное время.
- •5.1. Необходимый исходный уровень знаний и умений
- •5.2. Блок дополнительной информации.
- •Классификация гипертонической болезни
- •5.5.. Выполнить письменные задания
- •5.4.Задания для самоконтроля усвоения темы
- •5.5. Домашнее задание.
- •6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии
- •6.1.4. Сформулировать предварительный диагноз
- •6.2. Выделить диагностические критерии гб и сформулировать клинический диагноз гб согласно классификации.
- •3. Цель изучения темы:
- •4.Задачи изучения темы
- •5. Задания на самоподготовку во внеучебное время
- •5.1. Необходимый исходный уровень знаний и умений
- •5.2. Блок дополнительной информации
- •Классификация ишемической болезни сердца (ибс) (воз, 1979; вкнц амн ссср, 1983)
- •5.3. Перечень контрольных вопросов по теме
- •5.4. Задания для самоконтроля усвоения темы.
- •5.5. Выполнить письменные задания.
- •6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии
- •6.1. Установление факта наличия ибс, стенокардии — диагностика нозологической формы.
- •6.2. На основании диагностических критериев сформулировать клинический диагноз согласно классификации
- •6.3. Назначить лечение больному стабильной ст.
- •6.4. Определить меры профилактики, прогноз.
- •6.5. Провести контроль усвоения темы: решить задачи, интерпретировать данные параклинических методов исследования.
- •7.Источники информации
- •1. Тема: «Инфаркт миокарда. Нестабильная стенокардия. Острый коронарный синдром»
- •2. Мотивационная характеристика темы:
- •3. Цель изучения темы
- •4. Задачи изучения темы
- •5. Задания на самоподготовку во внеучебное время
- •5.1. Необходимый исходный уровень знаний и умений
- •5.2.Блок дополнительной информации.
- •5.3. Перечень контрольных вопросов по теме
- •5.4. Задания для контроля усвоения темы
- •5.5. Выполнить письменные задания
- •6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии.
- •6.1. Установление факта наличия им, окс, нестабильной стенокардии-диагностика нозологической формы.
- •6.3. Назначить лечение больному им, окс, нестабильной стенокардией.
- •6.4. Определить меры профилактики, прогноз.
- •6.5. Провести контроль усвоения темы: решить задачи, интерпретировать данные лабораторных и инструментальныцх методов исследования.
- •7. Источники информации
- •1. Тема: «Сердечная недостаточность»
- •2. Мотивационная характеристика темы
- •3. Цель изучения темы
- •4.Задачи изучения темы
- •5. Задания на самоподготовку во внеучебное время
- •5.1. Необходимый исходный уровень знаний и умений
- •5.2. Блок дополнительной информации
- •Классификация сердечной недостаточности
- •5.3. Перечень контрольных вопросов по теме:
- •5.4. Задания для самоконтроля усвоения темы
- •5.5. Выполнить письменные задания
- •6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии
- •6.2. . На основании диагностических критериев сформулировать клинический диагноз
- •1.Тема: «Гастрит. Язвенная болезнь»
- •3 Цель изучения темы:
- •4.Задачи изучения темы
- •5. Задания на самоподготовку во внеучебное время
- •5.1. Необходимый исходный уровень знаний и умений
- •5.2.Блок дополнительной информации.
- •Классификация хронических гастритов.
- •1. По этиологическому признаку
- •2. По патогенетическому признаку
- •3. По морфологическому признаку
- •Классификация язвенной болезни
- •5.3. Перечень контрольных вопросов по теме.
- •5.4. Задания для самоконтроля усвоения темы
- •5.5. Выполнить письменное домашнее задание
- •6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии
- •6.1. Установление факта наличия хронического гастрита – диагностика нозологической формы.
- •6.3. Назначить лечениебольному с гастритом. Язвенной болезнью.
- •Классификация цирроза печени
- •Оценки функции печени по Чайлду-Пью
- •5.3. Перечень контрольных вопросов по теме
- •5.4.Задания для самоконтроля усвоения темы.
- •5.5.Выполнить письменное задание.
- •6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии
- •6.2. Сформулировать клинический диагноз на основании диагностических критериев. Провести дифференциальный диагноз диагноз между отдельными формами хг, а также с циррозом печени, раком печени.
- •1. Тема: «Хронические заболеваний тонкого и толстого кишечника».
- •3. Цель изучения темы
- •4. Задачи изучения темы
- •5. Задания на самоподготовку во внеучебное время
- •5.1. Необходимый исходный уровень знаний и умений
- •5.2. Блок дополнительной информации.
- •Классификация хронических энтероколитов
- •5.4. Задания для самоконтроля усвоения темы
- •6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии
- •6.3.Назначить лечение больному в соответствии с диагнозом.
- •6.4.Определить меры профилактики, прогноз.
- •6.5. Провести контроль усвоения темы: решение задач, интерпретация данных лабораторных и инструментальных исследований.
- •7. Источники информации
- •1.Тема: «Хронический панкреатит».
- •2. Мотивационная характеристика темы
- •3. Цель изучения темы
- •4. Задачи изучения темы
- •5. Задания на самоподготовку во внеучебное время
- •5.2. Блок дополнительной информации
- •5.3.Перечень контрольных вопросов по теме
- •5.4.Задания на самоконтроль усвоения темы
- •5.5. Выполнить письменные задания.
- •6. Самостоятельная деятельность студентов на пракетическом занятии
- •6.3. Назначить лечение больному хп
- •6.4. Определить меры профилактики, прогноз.
- •Модуль IV. Болезни почек
- •1.Тема: Гломерулонефрит. Пиелонефрит.
- •5.Задачи изучения темы
- •5. Задания на самоподготовку во внеучебное время
- •5.1. Необходимый исходный уровень знаний и умений:
- •5.2. Блок дополнительной информации
- •Классификация нефритов.
- •1. Острый пролиферативноый гломерулонефрит.
- •2. Хронический гломерулонефрит (по Тарееву е.М., 1983)
- •Классификация пиелонефрита (н.А. Лопаткин, 1992)
- •Классификация тубулоинтерстициальных болезней
- •5. 3. Перечень вопросов по теме
- •5.4. Задания для самоконтроля усвоения темы
- •5.5. Выполнить письменные задания
- •6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии
- •6.1. Установление факта наличия у пациента гломерулонефрита или пиелонефрита
- •6.3. Назначить лечение больному гломерулонефритом, пиелонефритом
- •6.4. Определить меры профилактики, прогноз
- •6.5. Провести контроль усвоения темы: решить задачи, интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований
- •7. Источники информации
- •1. Тема: Железодефицитная анемия. Мегалобластные анемии: витамин в12, фолиево-дефицитная .
- •2. Мотивационная характеристика темы:
- •3. Цель изучения темы.:
- •4. Задачи изучения темы
- •5.1. Необходимый исходный уровень знаний и умений:
- •5.2. Блок дополнительной информации
- •I. Анемии, связанные с кровопотерей:
- •II. Анемии, связанные с нарушенным кровообразованием:
- •III. Анемии, связанные с повышением кроверазрушением (гемолитические анемии):
- •Лабораторные критерии анемии
- •5.3.Перечень контрольных вопросов по теме
- •5.4. Задания для самоконтроля усвоения темы
- •6. Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии
- •6.1. Установление факта наличия анемии у пациента-диагностика нозологической формы.
- •6.4.Определить меры профилактики, пргноз.
- •6.5. Провести самоконтрольусвоения темы: решение задач, интерпретация лабораторных и инструментальных данных.
- •Приложения
- •Тесты для контроля исходного уровня знаний
- •Тесты для итогового контроля
- •Задачи для самоподготовки к практическим занятиям по факультетской терапии
- •Эталон решения задачи №1
- •Нормальные значения миелограммы у взрослых
- •Нормальные значения биохимических показателей крови у взрослых
5.2. Блок дополнительной информации.
Определение понятия ГБ.
Гипертоническая болезнь-хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматичесие АГ).
Диагностические критерии ГБ:
Повышение АД на обеих руках и ногах.
Акцент II тона на аорте.
Ремоделирование ЛЖ по ЭХО-КГ.
4. Отсутствие первичного поражения органов, участвующих в регуляции АД.
Классификация гипертонической болезни
(ВОЗ, 1978, 1980)
I стадия – отсутствуют объективные признаки поражения внутренних органов (т.н. органов-мишеней), имеется лишь повышение АД.
II стадия – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов –мишеней.
III стадия –наличие АКС
Таблица №1
|
Классификация уровней АД (мм рт.ст.) | |||
|
Категории АД |
САДтолическое |
|
ДАД |
|
Оптимальное |
<120 |
и |
<80 |
|
Нормальное |
120-129 |
и/или |
80 - 84 |
|
Высокое нормальное |
130-139 |
и/или |
85 – 89 |
|
АГ 1 степени |
140-159 |
и/или |
90 – 99 |
|
АГ 2 степени |
160- 179 |
и/или |
100 – 109 |
|
АГ 3 степени |
≥180 |
и/или |
≥110 |
|
Изолированная систолическая АГ* |
≥140 |
и |
<90 |
Примечание: *ИСАГ должна классифицироваться на 1,2,3 степень согласно уровню САД.
Таблица №2
|
Пороговые уровни АД (мм рт. ст.) для диагностики артериальной гипертензии по данным различных методов измерения | |||
|
Показатель |
САД |
|
ДАД |
|
Клиническое или офисное АД |
140 |
и/или |
90 |
|
СМАД: среднесуточное АД |
125 – 130 |
и/или |
80 |
|
дневное АД |
130 – 135 |
и/или |
85 |
|
ночное АД |
120 |
и/или |
70 |
|
Домашнее АД |
130 - 135 |
и/или |
85 |
Таблица №3. Критерии стратификации риска
|
Факторы риска
или ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л (40мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
5,6 – 6,9 ммоль/л (102 -125 мг/дл)
Поражение органов мишеней ГЛЖ
Сосуды
>12 м/с
Почки
|
Ассоциированные клинические состояния ЦВБ
Заболевания сердца
Заболевания почек
>133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин.
Заболевания периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
Сахарный диабет
≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
Метаболический синдром Основной критерий – АО (ОТ >94 см для мужчин и>80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД ≥140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП >3,0 ммоль/л, ХС ЛВП <1,0 ммоль/л для мужчин или < 1, 2 ммоль/л для женщин, ТГ >1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥1,6 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приёма 75г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС
Заболевания почек
>133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и>124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин.
Заболевания периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
Сахарный диабет
≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях
Метаболический синдром Основной критерий – АО (ОТ >94 см для мужчин и>80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД ≥140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП >3,0 ммоль/л, ХС ЛВП <1,0 ммоль/л для мужчин или < 1, 2 ммоль/л для женщин, ТГ >1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥1,6 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приёма 75г глюкозы ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС
|
Примечание: ГЛЖ-гипертрофтия левого желудочка,НТГ-низкая толерантность к глюкозе, ЦВБ-цереброваскулярная болезнь, ОТ-окружность талии, АО-абдоминальное ожирение, ИММЛЖ-индекс массы миокарда левого желудочка, УЗ-ультразвуковой, ТИМ-толщина интимы-медиа, МАУ-микроальбуминурия.
Индекс Соколова-лайона SV1+RV5-6>38мм ; Корнельское произведение: ((RAVL+SV5)хQRSмс>2440 мм х мс).
Таблица №4
|
Стратификация риска у больных АГ* | ||||
|
ФР, ПОМ и СЗ** |
АД (мм рт.ст.) | |||
|
|
Высокое нормальное |
АГ 1 степени |
АГ 2 степени |
АГ 3 степени |
|
130 – 139/ 85 - 89 |
140 – 150/ 90 -99 |
160-179/ 100-109 |
≥180 - 110 | |
|
Нет ФР |
Незначимый |
Низкий доп. риск |
Средний доп. риск |
Высокий доп. риск |
|
1 – 2 ФР |
Низкий доп. *** риск |
Средний доп.риск |
Средний доп.риск |
Очень высокий доп. риск |
|
≥3ФР, ПОМ, МС или СД |
Высокий доп.риск |
Высокий доп.риск |
Высокий доп.риск |
Очень высокий доп. риск |
|
АКС |
Очень высокий доп. риск |
Очень высокий доп. риск |
Очень высокий доп. риск |
Очень высокий доп. риск |
Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЖЛ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до50%больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого; Примечание:ФР – факторы риска; ПОМ – поражение органов мишеней; СЗ – сопутствующие заболевания; ***доп. – дополнительный риск.
Таблица №5.Диагностические критерии стратификации риска
|
Категории риска |
Диагностические критерии |
|
Низкий риск (риск 1) |
I степень АГ, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний |
|
Средний риск (риск 2) |
II – III степень АГ, нет факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний I – III степень АГ, есть один и более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний |
|
Высокий риск (риск 3) |
I – III степень АГ, есть поражение органов-мишеней ± другие факторы риска, нет ассоциированных заболеваний |
|
Очень высокий риск (риск 4) |
I – III степень АГ ± сахарный диабет ± другие факторы риска, есть ассоциированные заболеваний |
Формула Кокрофта-Гаулта)
Клиренс креатинина=
88 х (140- возраст, лет) х масса тела, кг
72х креатинин, мкмоль/л.
Для женщин результат умножают на 0,85.
MDRD-формула
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)=
186 х (креатинин/88, мкмоль/л)-1,154 х
(возраст, лет)-0,203
Для женщин результат умножают на 0,742
Гипертонический криз (ГК)-это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.
Таблица №6.КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ
Единой общепринятой классификации гипертонических кризов нет. Наиболее часто цитируемые представлены ниже:
|
А.Л. Мясников, Н.Л. Ратнер, 1968 |
|
|
С.Г. Моисеев, 1971 |
|
|
М.С. Кушаковский, 1977 |
|
|
А.П. Голиков, 1980 |
|
|
Классификация Объединённого национального комитета США (Joint National Comitee, 1977), JNC - 6 |
|
Осложненный ГК-сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует снижения АД начиная с первых минут, в течение нескольких минут или часов при помощи парентерально вводимых препаратов.
ГК считается осложненным в следующих случаях:
гипертоническая нефропатия;
мозговая ишемия(МИ);
острый коронарный синдром (ОКС);
расслаивающая аневризма аорты;
ГК при феохромацитоме;
пре-эклампсия беременных;
тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;
ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.
Неосложненный ГК-не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней. При неосложненном ГК возможно как внутривенное. Так и пероральное либо сублингвальное применение АГП ( в зависимости от выраженности клинической симптоматики и повфышения АД).
Примеры диагноза
Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).
Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).
Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий).
ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий).
Ожирение 1 ст. Нарушение толерантности к глюкозе.
АГ 2 степени. Риск 3 (высокий).
Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).
Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени.ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
5.3. Перечень контрольных вопросов по теме.
5.3.1.Определения понятий АГ, ГБ.
5.3.2.Этиология ГБ: эмоциональные стрессы, наследственно-конституциональные особенности, профессиональные вредности, особенности питания, возраст, травмы черепа, алкоголь, курение.
5.3.3.Факторы, определяющие уровень АД.
5.3.4.Факторы, регулирующие АД.
5.3.5.Патогенез ГБ (повышение прессорной активности гипоталамо-гипофизарной зоны, стимуляция клеток ЮГА и повышение продукции ренина, активация ренина, роль АII, роль депрессорных систем).
5.3.6. Ремоделирование миокарда и сосудов при ГБ.
5.3.7. Понятие «эндотелизации заболевания».
5.3.8. Диагностические критерии ГБ.
5.3.9. Классификация ГБ.
5.3.10. Осложнения ГБ.
5.3.11 Диагностические критерии и классификация гипертонических кризов (олсложненные и неосложненные).
5.3.12. Диагностические критерии стратификации риска ГБ.
5.3.13. Ассоциированные клинические состояния при ГБ.
5.3.14. Лечение ГБ: цели терапии, общие принципы ведения больных, мероприятия по изменению образа жизни, медикаментозная терапия.
5.3.15.Основные группы антигипертензивных препаратов: ИАПФ, блокаторы рецепторов АТ1, антагонисты кальция, тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы, сопутствующая терапия для коррекции имеющихся факторов риска.
5.3.16. Классификация гипертонических кризов (осложненные, неосложненные)
5.3.17. Лечение гипертонических кризов.
5.3.18. Профилактика ГБ, прогноз заболевания, определение сердечно-сосудистого риска
.