5.5. Выполнить письменные задания

5.5.1. Обосновать диагноз больному БА.

5.5.2.Написать рецепты препаратов для неотложной помощи при БА (бронхолитико)в.

5.5.3. Написать рецепты препаратов, контролирующих течение заболевания (ИГКС, СГКС, антилейкотриеновые препараты, кромоны, теофиллин, антитела к иммуноглобулину Е)

5.5.3. Написать диагностические критерии и лечение астматического статуса по стадиям

6.Самостоятельная деятельность студентов на практическом занятии

Ориентировочная основа действий

На практическом занятии Вы должны:

• провести диагностический поиск у больного с БА, дифференциальный диагноз с синдромно-сходной патологией, обосновать диагноз курируемого больного;

• назначить оптимальное лечение;

• определить прогноз, профилактику;

• выполнить задания на закрепление усвоения темы

Этапы диагностического поиска:

6.1. Установление факта наличия ба — диагностика нозологической формы.

6.1.1. Оценить жалобы и клинические проявления:

жалобы на приступы удушья, протекающие по типу пароксизма экспираторного диспноэ;

связь приступов с определенными факторами (аллергенами, поллютантами, психическим стрессом, физической нагрузкой, приемом лекарств и пр.); возможны симптомы ауры, предшествующей удушью (заложенность в носу, изменение психического состояния, тяжесть в груди);

купирование или облегчение приступов приемом бронхолитиков;

пароксизмы кашля, предшествующие развитию удушья и вновь усиливающиеся при купировании приступа: начальный кашель мучительно перерастает в удушье, кашель завершающего периода сопровождается отхождением вязкой стекловидной мокроты; возникновение хрипов в грудной клетке

6.1.2. Собрать анамнез заболевания, выявить факторы риска БА:

• наследственная предрасположенность ;

• атопия и/или внелегочные проявления аллергии; сенсибилизации к аллергенам помещений и внешним; инфекции (главным образом вирусные); профессиональные сенсибилизаторы;

• курение табака;

• атмосферные загрязнение и поллютанты помещении.

При оценке анамнеза учитывать особенности клинической картины БА:

• многообразие: БА может начинаться с детства, в пожилом возрасте, вовлекает в патологический процесс не только дыхательные пути, но и кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, психоэмоциональную сферу;

• чувствительность больного к поллютантам, аллергенам: сезонность (реакции на повышенную сезонную концентрацию аэроаллергенов),реакцию на домашние и грибковые аллергены, инфекции дыхательных путей, ночное преимущество симптомов;

• психологические особенности личности;

• последовательность возникновения симптомов БА-кашель-хрипы в грудной клетке-удушье-вновь кашель с отхождением вязкого стекловидного секрета-возрастающее количество хрипов при разрешении приступа.

6.1.3.Провести объективное обследование больного по системам.

При осмотре больного в период приступа характерно:

• вынужденное положение - больной сидит или стоит, руками фиксирует верхний плечевой пояс;

• диспноэ: выдох удлинен, шумный, вдох-короткий; грудная клетка раздута, верхний плечевой пояс приподнят, активно участвуют в дыхании мышцы плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса, надключичная ямка выбухает из-за острого вздутия легких, возможно парадоксальное дыхание; потливость кожных покровов: при тяжелом приступе кожные покровы влажные, бледно-серые или диффузно-цианотичные;

• речь прерывистая, отдельными фразами;

• при длительном течении БА возможны признаки побочного действия системных и ингаляционных глюкокортикостероидов: атрофия кожи, вазопатии, миопатии, грибковые поражении кожи, кандидоз слизистых, синдром Иценко-Кушинга;

• при перкуссии выявляется коробочный оттенок перкуторного звука, ограничение подвижности краев легких;

• при аускультации в период обострения выслушиваются сухие жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся во время выдоха, при проведении пробы Тиффно, при аускультации в горизонтальном положении больного, покашливании;

• со стороны сердечно-сосудистой системы возможны тахикардия, повышение АД в период обострения БА, признаки легочной гипертензии и легочного сердца;

• при исследовании желудочно-кишечного тракта возможен метеоризм, проявления избыточного бактериального роста и симптомы сопутствующей патологии.

6.1.4. Сформулировать предварительный диагноз

6.1.5. Назначить необходимые для подтверждения диагноза лабораторные и инструменталье исследования, консультации смежных специалистов (аллерголог, иммунолог), оценить полученные данные:

• спирография, пикфлоуметрия выявляют наличие бронхиальной обструкции (ОФВ1) и ее обратимость под влиянием бронхолитиков (ОФВ₁ на 20%);

• определяется суточная вариабельность бронхиальной обструкции по разнице показателей утренней и вечерней пикфлоуметрии;

• рентгенография ОГП выявляет гиперинфляцию легких;

• обращается внимание на наличие эозинофилии, кристаллов Шарко-лейдена и спиралей куршмана в мокроте и эозинофилии в крови.

6.1.6.Выделить диагностические критерии БА:

• наличие типичных приступов экспираторного удушья или его эквивалентов, ночное преимущество симптомов;

• наличие предрасполагаю­щих факторов (атопический синдром, наследственная предрасположенность внелегочные проявления аллергии;

• зависимости дыхательной дисфункции от действия определенных факторов (аллер­гены, производственные, медикаментозные), сезонность обострений;

• признаки гиперреактивности бронхов (вариабельность ОФВ₁ в течение суток — 20% от должной или лучшей для больного величины);

• присутствие эозинофилов, спиралей Куршмана и кристаллов Шарко-Лейдена в мокроте,;

• положительныйо эффект от лечения глюкокортикоидами