Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Спарвочник по оказанию скорой и неотложной помощи.doc
Скачиваний:
1419
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
5.77 Mб
Скачать

2 Гр. Иногда пострадавшие отмечают металлический вкус во рту. При дозах

выше 4-6 Гр внешнего облучения возникают преходящая гипермия кохи и сли-

зистых оболочек, отечность слизистой ооодочки щек, языка с легкими отпе-

чатками зубов на ней. При облучении из радиоактивного облака. когда на

кожу и слизистые оболочки одновременно воздействует jи Ь-компоненты, при

ингалировании радиоактивных газов и аэрозолей возможно раннее возникно-

вение ринофарингита, конъюнктивита, лучевой эритемы даже при развиваю-

щейся острой лучевой болезни легкой степени.

Постепенно - в течение нескольких часов - проявления первичной реак-

ции стихают: кончается рвота, уменьшается головная боль, исчезает гипе-

ремия кожи и слизистых оболочек. Самочувствие больных улучшается, хотя

остается выраженная астения и очень быстрая утомляемость. Если облучение

внешнее сочеталось с попаданием радионуклидов внутрь, непосредственно

действующих на слизистую оболочку дыхательных путей и кишечника, то в

первые дни после облучения может быть жидкий стул несколько раз в день.

Все эти явления в ближайшие дни проходят, но через некоторый срок

возникают вновь уже в качестве основных и весьма опасных признаков ост-

рой лучевой болезни. При этом, кроме количественных взаимосвязей между

дозой и эффектом, между мощностью дозы и эффектом существует и другой

характерный для лучевых поражений феномен: чем выше доза, тем раньше бу-

дет специфический биологический эффект. Этот феномен заключается в том,

что специфическая для первичной реакции рвота при большой дозе возникает

раньше, основные признаки болезни: радиационный стоматит, энтерит, паде-

ние числа лейкоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов со всеми их закономер-

ностями, эпиляция, поражение кожи и т.п. - появляются тем раньше, чем

выше доза. Описанный феномен получил наименование зависимости "доза -

время эффекта", он играет важнейшую роль в биологической дозиметрии (см.

табл. 71).

У многих пострадавших без строгой зависимости от дозы в первые дни

болезни можно отметить преходящее увеличение селезенки. Распадом красных

клеток костного мозга могут быть обусловлены легкая иктеричность склер и

повышение уровня непрямого билирубина в крови, заметные в эти же дни,

затем исчезающие.

Непосредственно вслед за облучением у большинства пострадавших отме-

чается нейтрофильный лейкоцитоз, выраженность которого не зависит от до-

зы. Четко зависят от дозы облучения дальнейшие изменения в картине крови

и прежде всего весьма своеобразная динамика содержания лейкоцитов, кото-

рую можно представить в виде кривой: при дозах менее 5 Гр число лейкоци-

тов постепенно падает к 7-12-му дню (чем выше доза, тем раньше кривая

достигает минимального первичного падения), а затем вновь увеличивается,

оставаясь обычно ниже нормального уровня. Срок этого подъема строго свя-

зан с дозой: он тем короче, чем выше доза. Этот подъем лейкоцитов полу-

чил название абортивного подъема, он заканчивается основным падением

числа лейкоцитов, когда на 1-2-й нед. наступает агранулоцитоз - падение

числа лейкоцитов ниже 1000 в 1 мкл. Затем при дозах облучения менее 6 Гр

кроветворение восстанавливается. Сходную с лейкоцитарной кривой претер-

певает динамика содержания и тромбоцитов, и ретикулоцитов, нередко сме-

щаясь от нее на 1-2 дня в ту или иную сторону. Показатели лейкоцитарной

кривой имеют важное значение в биологической дозиметрии. Падение числа

лимфоцитов имеет четкое дозовое значение лишь в первые 2-3 дня после об-

лучения, затем эта зависимость становится менее четкой.

Клиническая картина острой лучевой болезни, вызванной внешним облуче-

нием, складывается не только из поражения системы крови и вызванных деп-

рессией кроветворения вторичных патологических процессоров, главным об-

разом инфекционно-воспалительных. Поражение эпителиальных покровов ведет

к соответствующим нарушениям: возникают стоматит, энтерит, гастрит,

проктит, гепатит. Для перечисленных поражении известны уровни доз облу-

чения, вызывающие повреждение соответствующего органа (табл. 22).

До конца 1 - и недели после облучения в дозе 4-5 Гр появляется су-

хость во рту, с трудом отделяется вязкая слюна, на слизистой оболочке

полости рта возникают трещины, затем некротические налеты. Поражение

слизистых оболочек полости рта развивается само по себе и может пред-

шествовать агранулоцитозу, так как при этих дозах основное и глубокое

падение числа лейкоцитов возникает примерно на 12-20-й день (тем раньше,

чем выше доза). С развитием агранулоцитоза состояние слизистых оболочек

ухудшается, задерживается их восстановление, развиваются инфекционные

осложнения - пневмония, ангина и др. Тяжесть состояния усугубляется ге-

моррагическим синдромом, обусловленным глубокой тромбоцитопенией, разви-

тием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Измене-

ние слизистых оболочек полости рта, ротоглотки может быть обусловлено не

только их непосредственным лучевым поражением и агранулоцитозом, но и

лучевым поражением слюнных желез, первые признаки которого развиваются

при облучении подчелюстной области в дозе более 5 Гр. В связи с этим по-

ражением саливация почти полностью прекращается, появляется резкая су-

хость слизистой оболочки рта, ксеростомия, очень мучительная для больно-

го, продолжающаяся несколько недель. Необратимой ксеростомия становится

при облучении слюнных желез в дозе 10 Гр и более. В период агранулоцито-

за при дозах 4-5 Гр возникают признаки радиационной некротической энте-

ропатии: повышается температура тела до фебрильных цифр, часто до 40 С,

появляются на первых порах нечастый жидкий или кашицеобразный стул,

вздутие живота, а при пальпации определяются шум плеска и урчание в иле-

оцекальной области. Некротическая эцтеропатия в тяжелых случаях может

сопровождаться тяжелой диареей, инвагинацией, прободением кишки и пери-

тонитом (при полном голодании эти осложнения почти не встречаются). Если

по каким-либо причинам доза на кишечник превышает приведенную выше общую

дозу, то некротическая энтеропатия развивается до агранулоцитоза.

Чувствительность к воздействию ионизирующей радиации разных участков же-

лудочно-кишечного тракта неодинакова: наиболее легко поражается илеоце-

кальный отдел кишечника, меньше страдает тощая кишка. Лучевой гастрит в

отличие от энтеропатии возникает при описываемых дозах спустя 11 /2-2

мес после облучения, когда агранулоцитоз давно уже миновал, все ос-

тальные воспалительные процессы стихли, температура нормализовалась.

Примерно в конце 2-го месяца может на непродолжительный срок появиться и

лучевой проктит с клинически необычной симптоматикой: появляются тенезмы

при нормальном стуле, нормальной температуре и отсутствии боли в области

заднего прохода. Через несколько дней тенезмы исчезают. ЛУчевой эзофагит

при описываемых дозах также приходится на конец 2-го месяца болезни: по-

являются затруднения при глотании, боль при прохождении твердой пищи,

исчезающие через несколько дней.

И лучевой проктит, и лучевой эзофагит, и гастрит развиваются значи-

тельно раньше при увеличении локальной дозы оолучения.

Все описанные поражения относятся к категории первичных, т.е. обус-

ловленных собственно лучевым поражением клеточного субстрата органа, по-

этому сроки их развития имеют довольно строгуюдозовую зависимость. Вмес-

те с тем на фоне этих первичных нарушений возникают разнообразные вто-

ричные процессы: флегмоны, инфицированные эрозии, острый тонзилит, пнев-

мония, воспаление других органов. Именно эти воспалительные процессы мо-

гут оказаться решающими в судьбе больного, и именно они могут подда-

ваться терапевтическим воздействиям.

Примерно через 3 мес. при описываемых дозах развивается лучевой гепа-

тит с такими особенностями, как умеренная гипербилирубинемия, высокая

активность аминотрансфераз, умеренное увеличение печени, часто выражен-

ный кожный зуд, усугубление всех патологических признаков (включая био-

химические показатели) в ответ на попытку лечения кортикостероидными

гормонами.

При дозах более 10 Гр после облучения можно отметить прогрессирующую,

а иногда внезапно развивающуюся общемозговую симптоматику: загружен-

ность; быструю истощаемость, затем спутанность и потерю. сознания.

Больные погибают при явлениях мозговой комы. При средней и тяжелой сте-

пени поражения головного мозга в диапазоне доз до 6 Гр на голову после

выздоровления остаются повышенная утомляемость, склонность к появлению

головной боли.

Все описанные патологические процессы исчезают, функция орга, нов

восстанавливается.

Неотложная помощь. Само по себе лучевое поражение не является предме-

том неотложной терапии, так как повлиять сколько-нибудь серьезно на те-

чение ОЛБ, уже запущенной состоявшимся актом облучения, нельзя. Однако

различные аварийные ситуации определяют и разный характер поражения, и

разные меры предупреждения дальнейшего облучения людей.

При авариях на экспериментальных реакторных установках, когда облуче-

ние определяется молниеносным ооразованием критической массы, мощным по-

током нейтронов и гамма-лучей, когда облучение организма пострадавшего

продолжается доли секунды и обрывается само по себе, персонал должен не-

медленно покинуть реакторный зал. Независимо от самочувствия пострадав-

ших всех находившихся в данном помещении следует немедленно направить в

здравпункт или сразу в медсанчасть, если она находится на расстоянии

нескольких минут от места аварии. При крайне тяжелой степени поражения

рвота может начаться уже через несколько минут после облучения, а пере-

езд в машине ее будет провоцировать. В связи с этим, если стационар на-

ходится не близко к месту аварии, переводить туда пострадавших можно и

после окончания первичной реакции, оставив их на время рвоты в кабинетах

медсанчасти. Пострадавших с поражением тяжелой степени надо разместить в

отдельных кабинетах, чтобы вид рвоты у одного не провоцировал ее у дру-

гого.

После окончания рвоты все пострадавшие должны оыть перевезены в спе-

циализированную клинику.

При авариях на промышленных установках с выбросом радиоактивных газов

и аэрозолей действия медицинского персонала несколько иные. Во-первых,

весь персонал самого зала и ближайших помещений должен как можно скорее

покинуть их. Для резкого увеличения дозы облучения имеют значения лишние

секунды пребывания в облаке аэрозолей и газов. Многие изотопы радиоак-

тивных газов и аэрозолей имеют период полураспада, исчисляемый секунда-

ми, т.е. они "живут", очень короткий срок. Именно этим объясняется, ка-

залось бы, странный факт совершенно различной степени поражения у лиц,

находившихся в аварийной ситуации почти рядом, но с небольшой (для них

часто незаметной) разницей во времени. Весь персонал должен знать, что

категорически запрещается брать в руки какие-либо предметы, находящиеся

в аварийном помещении, нельзя садиться на что-либо в этом помещении.

Контакт с предметами, сильна загрязненными j-, Ь-излучателями, приведет

к местным лучевым ожогам.

Приаварии весь персонал аварийного здания должен немедленно надеть

респираторы, как можно скорее принять таблетку йодида калия (или выпить

три капли настойки йода, разведенной в стакане воды), так как значи-

тельная активность излучения приходится на долю радиоактивного йода.

Обычный йод поступает в щитовидную железу, поглощаясь ее клетками. Насы-

щенные обычным йодом клетки уже не воспринимают радиоактивный йод. После

выхода из аварийного помещения пострадавших тщательно моют с мылом под

душем. Всю их одежду изымают и подвергают дозиметрическому контролю.

Одевают пострадавших в другую одежду. Вопрос о продолжительности мытья и

стрижке волос решается по данным дозиметроического контроля. Всем немед-

ленно дают адсобар. Появление поносу в ближайшее время после аварии свя-

зывают с приемом йодида калия (он действительно может спровоцировать по-

нос у некоторых лиц). Однако, как правило, понос в первые дни после об-

лучения из радиоактивного облака обусловлен лучевым поражением слизистой

оболочки желудочно-кишечного тракта.

При лучевом поражении тяжелой и крайне тяжелой степени неотложная по-

мощь может потребоваться из-за возникновения первичной реакции, в связи

с выраженностью ее проявлений, не свойственных первичной реакции при об-

щем облучении легкой и средней степени тяжести. К таким проявлениям от-

носится прежде всего многократная рвота, возникающая через 15-30 мин.

после облучения (при пролонгированном воздействии рвота может возникать

позже). Ее надо попытаться прервать и облегчить внутримышечным или внут-

ривенным введением 2 мл (10 мг) метоклопрамида (церукала, реглана), при-

ем его в таблетках при рвоте бессмыслен. Внутривенно препарат вводят или

капельно, или очень медленно (10-30 мин), что повышает его эффектив-

ность. Возможны и целесообразны в случае повторяющейся рвоты повторные

введения метоклопрамида каждые 2 ч.

Для уменьшения рвоты можно ввести 0,5 мл 0,1% раствора атропина под-

кожно или внутримышечно. Если рвота становится неукротимой вследствие

развивающейся гипохлоремии, необходимо внутривенно капельно ввести 30-50

(до 100) мл 10% (гипертонического) раствора хлорида натрия. После этого

нужно на несколько часов запретить больному пить. Чтобы устранить обез-

воживание, вызванное многократной или неукротимой рвотой, внутривенно

капельно следует вводить солевые растворы: либо изотонический раствор

хлорида натрия (500-1000 мл) внутривенно или в крайнем случае подкожно,

либо 500-1000 мл раствора "Трисоль" (5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбо-

ната натрия и 1 г хлорида калия на 1 л воды, его условно иногда называют

раствор 5:4: 1), либо 1000 мл 5% раствора глюкозы с 1,5 г хлорида калия

и 4 г гидрокарбоната натрия.

При фракционированном тотальном облучении в дозе 10 Гр (при

трансплантации костного мозга, например) для уменьшения рвоты и тошноты,

развивающихся даже при облучении малой мощности, используют нейролептики

и седативные препараты. Чаще применяют аминазин (хлорпромазин) в дозе 10

мг/м2 (2,5% раствор в ампулах по 1,2 или 5 мл, т.е. 25 мг в 1 мл) и фе-

нобарбитал (люминал) в дозе 60 мг/м2 (порошок или таблетки по 0,05 и ОД

г). Эти препараты вводят повторно, аминазин внутривенно. Однако их ис-

пользование вне стационара и при массовом лучевом поражении, как и гало-

перидола (внутримышечно 0,4 мл 0,5% раствора) илидроперидола (1 мл 0,25%

раствора) исключается, так как требует постоянного контроля за АД, кото-

рое и без их применения при крайне тяжелой первичной реакции на облуче-

ние может быть снижено. Жидкость в этот период вводят каждые 4 и по 1 л,

затем (после 24 и такого режима) каждые 8 ч, чередуя раствор "Трисоль" и