300000 Ед 4 раза в день внутрь).

Госпитализация обязательна в урологическое или хирургическое отделе-

ние, где производят эпицистомию и удаляют инородное тело.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА встречаются преимущественно

у мужчин (детей и взрослых). Нередко вводятся детьми во время игры или с

целью мастурбации. Иногда инородным телом уретры оказываются части эн-

доскопических инструментов или ватные шарики, используемые пр уретроско-

пии. Длительное пребывание инородного тела в уретре приводит к распрос-

ранению воспалительного процесса с уретры на окружающие ткани и возник-

новению парауретрального абсцесса.

Симптомы. Сразу после попадания инородного тела в мочеиспускательный

канал возникает боль, которая может резко усиливаться во время мочеис-

пускания или эрекции; мочеиспускание затруднено, болезненно, нередко

возникает острая задержка мочи.

Сопутствующий гнойный воспалительный процесс в уретре приводит к кро-

вотечению.

Диагноз при четком анамнезе нетруден. При локализации инородного тела

в передней уретре его иногда можно определить пальпаторно.

Неотложная помощь. В амбулаторных условиях нецелесообразно пытаться

извлечь инородное тело из уретры, так как при этом легко повредить моче-

испускательный канал или неблагоприятно изменить локализацию инородного

тела. Назначают противоинфекционное лечение (фурадонин по 0,1 г 3-4 раза

в день внутрь, бензилпенициллин по 300000 ЕД 4 раза в день внутримышеч-

но, стрептомицин по 0,25 г 2 раза в ень внутримышечно) и обезболивающие

препараты (1 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора пантопона

подкожно).

Госпитализация в урологическое отделение для оказания срочной специа-

лизированной помощи.

КАШЕЛЬ ПРИСТУПООБРАЗНЫЙ

Кашель - один из наиболее частых кардиореспираторных симптомов. С по-

мощью кашля удаляется бронхиальный секрет, что необходимо для поддержа-

ния мукоцилиарного клиренса, а также удаления инородных тел из воздухо-

носных путей. Кашлевой стимул приводит к тому, что происходит глубокий

вдох, голосовые связки смыкаются, диафрагма расслабляется, повышается

тонус длительной мускулатуры. Эти механизмы вызывают значительное повы-

шение внутригрудного давления. С открытием голосовых связок воздушный

поток с большой скоростью устремляется через суженный просвет трахеи и

открытые голосовые связки. Разница между внутригрудным и атмосферным

давлением приводит к возникновению кашля.

Кашель вызывается воспалительными реакциями, а также воздействием хи-

мических, механических и термических факторов. Причины приступообразного

кашля: трахеит, бронхит, пневомния, плеврит и плевропневмония, сдавление

трахеи и бронхитов, инородные тела в них, бронхиальная астма, рак лег-

ких. Кашель наблюдается также при медиастинальном стенозе, истерии.

Приступообразный кашель может сопровождаться выделением мокроты слизис-

той, слизисто-гнойной, геморрагической, вязкой или жидкой (бронхорея).

Причинами приступообразного кашля с выделением мокроты бывают острые

бронхиты, пневмонии, бронхиальная атсма, прорыв гнойного содержимого из

полости абсцесса легкого, каверны или оронхоэктаза, рак бронхов, тубер-

кулез и инфаркт легких, начинающихся отек лекгих. Приступообразный ка-

шель может привести к ряду осложнений - разрыву эмфизематозной буллы и

др., может сопровождаться синкопальными сосотояниями, которые связывают

с уменьшением притока крови к правым отделам сердца.

ОСТРЫЙ БРОНХИТ. Приступообразный кашель - один из симптомов острого

бронхита. Наиболее часто острый бронхит возникает при острых вирусных

заболеваниях (грипп, корь, коклюш и др.) Появляются приступы сухого каш-

ля с чувством жжения и саднения за грудиной или в глотке. Порой присту-

пообраный кашель бывает столь интенсивным, что сопровождается головной

оолью и синкопальным состоянием. Кратковременная потеря сознания обус-

ловлена резким повышением внутригрудного давления, уменьшающим приток

крови к сердцу, что ведет к падению ударного объема. Через 2-3 дня после

начала заболевания, как правило, появляется наибольшее количество вязкой

мокроты. Больных беспокоят слабость, недомогание, познабливание, повыше-

ние температуры, головная боль, боль в мышцах. При аускультации легких

отмечаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Если у больного в

течение нескольких дней продолжается приступообразный кашель с отделени-

ем слизистогнойной мокроты и повышением температуры, учащением пульса и

дыхания, следует дифференцировать острый бронхит от развивающейся брон-

хопневмонии, при которой отмечается притупление перкуторного звука над

пораженным участком, выслушиваются субкрепитирующе и мелкопузырчатые

хрипы. При остром бронхите возникает нарушение бронхиальной проходимос-

ти, основным клиническим проявлением которого служит приступообразный

кашель, сухой или с трудноотделяемой мокротой, сопровождающийся наруше-

нием легочной вентиляции. Отмечаются усиление одышки, цианоз, неэффек-

тивный упорный утомительный кашель с взякой мокротой, свистящие хрипы в

легких, особенно на выдохе в горизонтальном положении.

КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Приступообразный кашель. В первые дни болезни

сухой, болезненный, а со 2-3-го дня заболевания появляется мокрота ржа-

вого цвета. Для крупрозной пневмонии характерно внезапное начало с повы-

шением температуры, ознобом. Обращают на себя внимание гиперемия щек,

цианоз губ, носа, иногда герпетические высыпания на лице, отставание при

дыхании пораженной половины грудной клетки. Отмечаются боль в грудной

клетке при дыхании, учащение дыхания и частоты сердечных сокращений. При

клиническом обследовании характерны притупление перкуторного звука, уси-

ление голосового дрожания и бронхофонии, жесткое или бронхиальное дыха-

ние; в начальной стадии и стадии разрешения выслушиваются крепитирующие

хрипы.

ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Приступообразный кашель вначале сухой, а затем

с выделением силизсто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови, может

быть одним из основных симптомов гриппозной пневмонии, осложненной фиб-

ринозно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом. Храрактерным клиническим

признаком гриппозной пневмонии является выраженная интоксикация, сопро-

вождающаяся повторным подъемом температуры и ухудшением общего состояния

больных на 47-й день от начала заболевания гриппом. При этом больных

беспокоит сильная боль в груди. Отмечаются адинамия, одышка, цианоз, та-

хикардия. При исследовании легких обнаруживается очаговое притупление

перкуторного звука, выслушиваются сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы,

локализация которых нередко меняется. Встречаются клинические варианты,

протекающие с лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево и вари-

анты с лейкопенией, протекающие крайне тяжело, с развитием коллапса,

отека легких, кровохарканья, тяжелого дыхания.

ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО, ГАНГРЕНА ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель мо-

жет быть одним из симптомов этих заболеваний. В момент вскрытия абсцесса

и поступления мокроты в бронхи может появиться удушливый, приступообраз-

ного характера кашель с одномоментным отделением большого количества

гнойной мокроты с неприятным запахом. При гангрене легких мокрота зло-

вонная, выражены интоксикационные проявления, высокая температура тела,

повторяющиеся ознобы, выраженная одышка, цианоз. При объективном иссле-

довании в фазе прорыва легочного абсцесса в бронх иногда обнаруживаются

признаки легочной полости (тимпанит, амфорическое дыхание).

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. При бронхоэктатической болезни кашель

временами бывает приступообразным, что может быть связано либо с перифо-

кальным воспалением легких, либо с присоединением астматического компо-

нента к основному заболеванию. Обычно имеются сведения о наличии в тече-

ние длительного времени кашля с выделением слизисто-гнойной мокроты, по-

рой "полным ртом", о периодических подъемах температуры тела, похудании,

ялвениях интоксикации. При осмотре отмечаются "барабанные пальцы", ногти

в виде "часовых стекол", расширение межреберных промежутков и ригидность

грудной клетки. При перкуссии - участки укорочения перкуторного звука на

фоне легочного с коробочным оттенком, при аускультации - дыхание жест-

кое, нередко ослабленное с большим количеством разнокалиберных влажных

хрипов, рассеянные сухие хрипы.

БРОНХИАЛЬНАЯ АТСМА. Приступообразный кашель возникает в продромальном

периоде астматического приступа после контакта с аллергеном, а такжев

момент приступа удушья. Кашель купируется бронхолитическими средствами.

Приступообразный кашель появляется и в конце приступа оронхиальной аст-

мы, сопровождаясь отделением необильной стекловидной вязкой мокроты.

ПЛЕВРИТ СУХОЙ. В начале заболевания может появиться приступообразный

кашель, но преобладает колющая боль в грудной клетке, усиливающаяся при

кашле и глубоком дыхании. Больной стремится сдерживать кашель. Отмечает-

ся отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, характерен

шум трения плевры.

ОТЕК ЛЕГКИХ. При развити отека легких на фоне нарастающей одышки, ци-

аноза иногда возникает приступообразный кашель. Вначале кашель сухой, но

с прогрессированием застойной сердечной недостаточности выделяется се-

розно-геморрагическая мокрота. Отхождение мокроты приносит облегчение

больному с легочной патологией, чего не наблюдается у больных с застой-

ной сердечной недостаточностью. При обследовании характерно большое ко-

личество разнокалиберных влажных хрипов над всей поверхностью легких.

ОПУХОЛИ БРОНХОВ И ЛЕГКИХ. Приступообразный кашель позволяет заподоз-

рить наличие опухоли легких и бронхов. У 56% больных раком бронхов прис-

тупообразный кашель является одним из первых признаков заболевания. Вна-

чале кашель обусловливается наличием опухоли и реактивными воспали-

тельными изменениями бронхов, позднее он поддерживается развивающимся

ателектазом легкого и канкрозной пневмонией. Кашель сопровождается отде-

лением слизисто-гнойной мокроты, иногда с незначительной примесью крови.

О раке легких следует думать при наличии продолжительного сухого мучи-

тельного кашля, позднее боли в грудной клетке, кровохарканья, одышки,

лихорадки и признаков ателектаза легкого (притупление перкуторного зву-

ка, исчезновение или резкое ослабление голосового дрожания над сегментом

легкого, исчезновение или резкое ослабление дыхательных шумов над пора-

женным участком). Кашель при опухолях легких бывает мучительным. В пос-

ледующем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы со

сдавлением этих органов, а также нервных стволов, что проявляется охрип-

лостью голоса, отеком лица, свистящими хрипами, прослушиваемыми в облас-

ти стенозирования долевого бронха.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ПРОСВЕТЕ БРОНХОВ. Приступообразный кашель позволяет

заподозрить наличие опухоли легких и бронхов. Крупные инородные тела да-

ют клиническую картину закупорки бронха, трахеи, а мелкие инородные тела

вызывают чувство удушья, давления и мучительный кашель, нередко сопро-

вождающийся кровохарканьем. При закупорке просвета бронха инородным те-

лом через несколько дней возникает перифокальное воспаление с лихорадкой

и кашлем. При полной закупорке бронха появляются симптомы ателектаза

легких.

МЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Приступообразный кашель может быть одним из

признаков медиастинального синдрома, обусловленного воспалительным или

опухолевым процессом в средостении. Нарушение дыхания является ранним

признаком медиастинального синдрома. Сдавление трахеи, бронхов приводит

к появлению одышки и приступообразного кашля. Кашель становится мучи-

тельным, коклюшеподобным, сопровождается цианозом, иногда рвотой. Появ-

ляется стридорозное дыхание с резко выраженной инспираторной одышкой.

Развиваются признаки сдавления верхней полой вены, легочных вен, арте-

рий, отходящих от аорты, а также симптомы сдавления возвратного нерва с

изменением голоса, афонией, сдавления блуждающего Нерва с развитием бра-

дикардии, экстрасистолии, признаки сдавления диафрагмального нерва с

развитием икоты, паралича диафрагмы.

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Приступообразный сухой кашель или кашель с отделе-

нием слизисто-гнойной мокроты может быть одним из проявлений туберкулеза

легких. Характер кашля различный - от небольшого утреннего кашля с нез-

начительным количеством мокроты до мучительного приступообразного. Прис-

тупообразный кашель - частое проявление экссудативного туберкулезного

плеврита, стихающий по мере накопления жидкости.

Неотложная помощь. Покой, положение с приподнятым головным концом.

Для лучшего отхождения мокроты больному придают положение, облегчающее

дренаж.

При мучительном сухом кашле назначают противокашлевые средства:

0,015-0,02 г кодеина или 0,01-0,02 г дионина (при нагноительных заболе-

ваниях легких не применять). Для улучшения дренажа бронхов назначают от-

харкивающие средства: 0,5 г сухого экстракта термопсиса, 8 мг бромгекси-

на, щелочные ингаляции. При симптомах бронхоспазма показаны бронхолити-

ческие препараты: 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл изотонического

раствора натрия хлорида внутривенно струйно, 1 мл 5% раствора эфедрина

подкожно или 1-2 ингаляционные дозы салбутамола. Приносят облегчение

местные процедуры - горчичники, круговые банки. При пневмониях и нагнои-

тельных заболеваниях легких следует начать лечение антибиотиками и

сульфаниламидными препаратами.

Госптилазиация. При попадании инородных тел в трахеобронхиальное де-

рево показана экстренная госпитализация больного в отоларингологическое

отделение. Вопрос о госпитализации больных с другими причинами приступо-

образного кашля зависит от общего состояния больных и особенностей чте-

ния заболевания.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Истечение крови из передних носовых отверстий или носоглотки может

возникать без видимой внешней причины - так называемое спонтанное носо-

вое кровотечение. Кроме того, оно может быть травматическим и послеопе-

рационным. Спонтанное носовое кровотечение вызывается общими и местными

причинами. Среди общих наиболее частыми являются заболевания, сопровож-

дающие повышением АД (гипертоническая болезнь, почечная гипертония), из-

менениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы, бо-

лезнь Ослера-Рандю), болезни системы крови, почек, печени, инфекционные

заболевания (чаще других - грипп). К спонтанным носовым кровотечениям,

обсловленным сющими причинами, относятся также викарные носовые кровоте-

чения при дисменорее, кровотечения, возникающие при резком понижении ат-

мосферного давления, при гипертермии. Местные причины носового кровоте-

чения: аррозия или разрыв артериальной веточки или артериол либо капил-

ляров в области кровоточивой зоны перегородки носа, гемангиома полости

носа, ангиофиброма основания черепа, злокачественные опухоли носа.

Симптомы: истечение алой, не пенящейся крови из передних носовых от-

верстий, отекание крови по задней стенке глотки. Кровь может выделяться

из носа по каплям или струей. В результате заглатывания крови возникает

кровавая рвота. При длительном, особенно скрытом носовом кровотечении

развивается предобморочное и обморочное состояние - бледность кожи, хо-

лодный пот, слабый и частый пульс, падение АД.

Диагноз обчно не представляет трудностей. Нужно дифференцировать но-

совое кровотечение от кровотечения из нижних дыхательных путей (трахея,

бронхи, легкие), в последнем случае кровь пенистая, кровотечение сопро-

вождается кашлем.

Неотложная помощь. Необходимо придать возвышенное положение головы

пациента; прижать крыло носа к перегородке носа, перед этим можно ввести

в преддверие носа ватный шарик (сухой или смоченный 3% раствором переки-

си водорода, 10% раствором антипирина, 0,1% раствором адреналина), поло-

жить холод на затылок и переносье на 30 мин. Внутрь или парентерально

вводят викасол (по 0,015 г 2 раза в день внутрь или 2 мл 1% раствора

внутривенно), аскорбиновую кислоту по 0,5 г 2 раза в день внутрь или

5-10 мл 5% раствора внутривенно; хлорид кальция 10% раствора по 1 столо-

вой ложке 3 раза в день внутрь или 10 мл внутривенно, аминокапроновую

кислоту по 30 мл 5% раствора 2 раза в день внутрь или 100 мл внутривенно

капельно; фибриноген 2-4 г внутривенно капельно (не вводить при инфаркте

миокарда, повышенной свертываемости крови, тромбозах различной этиоло-

гии); адроксон по 1 мл 0,025% раствора до 4 раз в сутки подкожно или

внутримышечно; дицинон по 2-4 мл 12,5% раствора внутривенно или внутри-

мышечно однократно, затем через каждые 4-6 и еще по 2 мл или по 0,5 г

внутрь; медицинский желатин в 1)% растворе - 10 мл внутривенно, гемофо-

бин по 2-3 чайных ложки 2-3 раза в день; одногруппная кровь по 50-75 мл

с кровоостанавливающей или 100-150 мл с заместительной целью. Местно

производят прижигание кровоточащего участка нитратом серебра, гальвано-

каутером, гидравлическую отсепаровку слизистой оболочки и надхрящницы

перегородки носа 0,5% раствором тримекаина или 1% раствором новокаина в

количеств 3-5 мл; в полость носа вводят фибринную пленку, гемостатичес-

кую губку, сухой тромбин, пропитанный антибиотиками; производят переднюю

или заднюю тампонаду (см.). Обильное, длительное, но останавливающееся

носовое кровотечение иноща требует перевязки сосуда - решетчатой, внут-

ренней челюстной, наружной сонной или общей сонной артерии.

Госпитализация необходима при неэффективности передней тампонады, при

значительной кровопотере. Место госпитализации определяется причинами,

вызвавшими кровотечение: при местных - госпитализация в отоларингологи-

ческое отделение, при обших - в терапевтическое или инфекционное.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЛОСТИ РТА

Кровотечение из полости рта может возникнуть после удаления зуба, ме-

ханического повреждения мягких тканей (десны, языка, неба, дна полости

рта), у больных с системным заболеванием крови или сосудистыми опухолями

органов полости рта, из распадающейся опухоли, при воспалительных заоо-

леваниях слизистой оболочки и др.

Симптомы. Кровотечение из полости рта может быть обильным, если по-

верждены артерии или крупные вены, или менее выраженным (венозное, ка-

пиллярное). Профузное кровотечение из прелости рта опасно такими ослож-

нениями, как массивная кровопотеря и асфиксия.

Неотложная помощь. Больному придают положение лицом вниз или на боку.

Полость рта освобождают от излившейся крови, кровяных сгустков. Кровоте-

чение останавливают тугой тампонадой зубной лунки, диатермокоахуляцией,

ушиванием раны кетгутовыми швами или наложением кровоостанавливающего

зажима на видимый кровеносный сосуд. Для тампонады лунки удаленного зуба

используются марлевые турунды, смоченные 3% раствором перекиси водорода,

гемостатическая губка, йодоформная турунда. Края раны ушивают матрацными

швами кетгутом, узлами которых нередко фиксируется марлевый тампон.

Госпитализация показана в случае трудноостанавливаемого кровотечения,

особенно у лиц с нарушением свертываемости крови. Окончательно останав-

ливают кровотечение, устраняют вызвавшую его причину. Нередко производят

заместительную или гемостатическую терапию в виде переливания крови,

применения препаратов кальция и железа, назначают патогенетическое общее

лечение. Если кровотечение не останавливается или есть опасность его во-

зобновления, перевязывают наружную сонную артерию.

КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровохарканье - появление в мокроте крови в виде прожилок или равно-

мерной примеси ярко-красного цвета. Отхаркивание большого количества

крови и наличие примеси крови в каждом плевке мокроты свидетельствуют о

легочном кровотечении. Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть

обусловлены разными причинами: аррозией сосудов (опухоли, каверны, брон-

хоэктазы); разрывом сосудистой стенки (артериовенозные аневризмы, теле-

ангиэктазии, легочная форма болезни Ослера-Рандю); излиянием крови в

альвеолы из бронхиальных артерий (инфаркт легкого); диапедезным пропиты-

ванием (застойное полнокровие легочных сосудов); легочными васкулитами.

Наиболее частыми причинами легочного кровотечения и кровохарканья явля-

ются следующие заболевания: бронхоэктатическая болезнь, карцинома брон-

ха, туберкулез (чаще кавернозный), абсцесс легкого, митральный стеноз,

пневмонии, инфаркт легкого, инфицированные кисты (аспергиллома), легоч-

ная артериовенозная фистула, синдром Гудпасчера. Кровохарканье и легоч-

ное кровотечение следует дифференцировать от желудочно-кишечного и пище-

водного кровотечения, что особенно важно в случаях, когда легочное кро-

вотечение не сопровождается кашлем. Обследование больного должно начи-

наться с полости рта и носоглотки, что позволяет исключить источник так

называемого ложного кровохарканья, обусловленного гингивитом, стомати-

том, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При истерии больные

могут насасывать крови из десен, симулируя кровохарканье. В таких случа-

ях кровянистая масса содержит большое количество слюны. Массивное вне-

запное легочное кровотечение может привести к быстрой асфиксии, что наб-

людается при прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути, раке легкого и

аррозии крупного сосуда. Молниеносно возникающее легочное кровотечение

не сопровождается кашлем. Отличить легочное кровотечение от рвоты с

кровью позволяет яркокрасный цвет крови, при этом пенистая кровь не

свертывается. При рвоте кровь темная, в виде сгустков, перемешана с пи-

щевыми массами, реакция ее кислая. Нельзя забывать о возможности загла-

тывания крови при обильном легочном кровотечении и выделения ее в после-

дующем с рвотными массами. В случаях одномоментного профузного кровоте-

чения из желудка кровь может иметь светло-красный цвет. Наиболее частым

осложнением легочного кровотечения является аспирационная пневмония.

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ. Одним из ранних симптомов этого

заболевания является легочное кровотечение или кровохарканье. Характерны

признаки интоксикации: слабость, потливость, субфебрильная лихорадка.

При исследованими легких обнаруживаются укорочение перкуторного звука,

жесткое или бронхиальное дыхание, наличие влажных хрипов.

ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. При этом заболевании

легочное кровохарканье и кровотечение появляются в случае развития ин-

фильтративного фокуса с последующим распадом и образованием каверны. Ха-

рактерны признаки интоксикации, сухой кашель, боль в грудной клетке. От-

мечается укорочение перкуторного звука соответствующей доли легкого, ос-

лабленное дыхание с усилением выдоха, влажные мелкопузырчатые хрипы. Ча-

ще кровь в мокроте появляется у больного в спокойном состоянии.

КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Кровохарканье при казеозной пневмонии возникает

при ухудшении течения заболевания с появлением одышки, акроцианоза, боли

в грудной клетке при выраженных явлениях интоксикации с высокой тепера-

турой, ознобом, профузным потом. Отмечается притупление перкуторного

звука над соответствующей долей легкого, выслушивается дыхание с бронхи-

альным оттенком, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. При рентгеноло-

гическом обследовании выявляются признаки казеозной пневомнии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Кровохарканье

частое проявление этого заболевания, для которого характерны калешь с

выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в груди, похудание, лихорадка

с вечерним подъемом температуры, признаки туберкулезной интоксикации.

Данные перкуссии и аускультации отличаются большими колебаниями в зави-

симости от распространенности и активности процесса, от притупления с

тимпаническим оттенком в верхних отделах до коробочного звука в нижних

отделах легких, при аскультации участки легких с бронхиальным дыханием

чередуются с участками ослабленного дыхания, выслушиваются разнокалибер-

ные влажные хрипы, шум трения плевры. При рентгенологическом исследова-

нии выявляются каверны.

ПНЕВМОНИЯ, ВЫЗВАННАЯ ПАЛОЧКОЙ ФРИДЛЕНДЕРА. Кровохарканье является од-

ним из постоянных симптомов заболевания и развивается у лиц со сниженным

иммунитетом, у лиц, страдающих алкоголизмом. Характерно острое начало,

появляются боль в груди, лихорадка, возникает озноб, выраженный цианоз,

одышка, головная боль, появляется мокрота, обычно вязкая, слизистая,

кровянистая типа "шоколадного желе". При обследовании отмечается интен-

сивное перкуторное притупление, соответствующее пораженному участку или

доле легкого, выслушивается бронхиальное дыхание, реже ослабленное, с

небольшим количеством влажных мелкопузырчатых хрипов. Одним из частых

осложнений заболевания является развитие абсцесса легких.

ГРИППОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ обычно развивается на 4-7-й день от начала забо-

левания гриппом или возеникает одновременно с ним, что служит плохим

прогностическим признаком. Характерны повышение температуры до 40С, оз-

ноб, признаки интоксикации, колющая боль в груди, одышка, цианоз, появ-

ление слизисто-гнойной мокроты с примесью крови. Выявляются клини-

ко-рентгенологические признаки воспалительного уплотнения в соответству-

ющем участке легкого. Заболевание часто осложняется развитием абсцесса

легких, язвенно-геморрагическим ларинготрахеобронхитом, острой сердеч-

но-сосудистой недостаточностью, отеком легких.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ. Кровохарканье является одним из характер-

ных признаков этого заболевания. Воспалительные изменения слизистой обо-

лочки бронхов способствуют деструкции кровеносных сосудов, что ведет к

появлению кровохарканья. При внешнем осмотре больного обращают внимание

на "барабанные пальцы", и ногти в виде "часовых стекол". Отмечается пер-

куторное притупление на фоне коробочного звука с большим разнообразием

аускультативных данных - от ослабленного до бронхиального дыхания и с

наличием влажных хрипов разного калибра.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО. Обычно кровохарканье при абсцессе легких появляется

в фазе прорыва абсцесса в дренирующий оронх с выделением "полным ртом",

гнойной мокроты с неприятным запахом. Характерйы перкуторное притупление

с тимпаническим оттенком в соответствующей зоне, жесткое, нередко брон-

хиальное дыхание, иногда с амфорическим оттенком, влажные и сухие хрипы.

РАК ЛЕГКИХ. Заболевание является одним из наиболее частых причин ле-

гочного кровотечения и кровохарканья. Нередко кровохарканье появляется

на фоне внешнего благополучия больного и почти всегда присутствует в

терминальном периоде заболевания. Причиной кровохарканья и легочного

кровотечения является деструкция слизистой оболочки бронха опухолью и

распадающейся опухолевой тканою с разрывом кровеносных сосудов. Клини-

ческие симптомы рака легких зависят от локализации опухоли, близости ее

к бронхам, быстроты роста опухоли и поражения близлежащих органов. Одним

из ранних симптомов заболевания является сухой кашель, при котором позже

начинает выделяться слизисто-гнойная мокрота. Обильное легочное кровоте-

чение при раке легких может привести к летальному исходу. Наличие в

анамнезе хронических заболеваний легких у курящих мужчин старше 40 лет,

похудание больного, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в

груди и увеличение лимфатических узлов (надключичные, подмышечные) слу-

жат диагностическим ключом для распознания заболевания. Притупление пер-

куторного звука, резкое ослабление дыхания и рентгенологические признаки

ателектаза легкого подтверждают диагноз.

СИЛИКОЗ. Кровохарканье - одно из проявлений пневмокониозов; особенно

часто оно бывает при силикозе. В распознавании заболевания имеет значе-

ние анамнез: наличие в нем работы больного в условиях запыленности квар-

цевыми частицами. Больных беспокоят одышка при небольшой физической наг-

рузке, боль в груди, сухой или с отделением небольшого количества мокро-

ты, кашель. Данные объективного исследования обычно определяются со-

путствующими заболеваниями (эмфиземой легких, бронхитом, бронхоэктазами,

плевритом, и т.д.).

ИНФАРКТ ЛЕГКОГО. Наряду с другими проявлениями инфаркта легкого (боль

в груди, тахикардия, лихорадка, нарастающая одышка, цианоз), кровохар-

канье является наиболее частым признаком, может быть обильным или весьма

скудным, кратковременным или продолжается несколько дней. Ограничение

подвижности грудной клетки на стороне поражения и перкуторные признаки

уплотнения легкого, ослабленное дыхание с усилением выдоха, наличие

влажных мелкопузырчатых хрипов помогает распознаванию заболевания. Подт-

верждает диагноз рентгенологическое исследование.

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ. Кровохарканье возникает иногда у больных мит-

ральным стенозом. Причиной кровохарканья при митральном стенозе являются

застойные явления в малом кругу кровообращения, а также его осложнение -

инфаркт легкого. Для митрального стеноза характерны акроцианоз, одышка,

расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий 1 тон, диастолический

шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и раздвое-

ние II тона на легочной артерии, мерцательная аритмия.

АНЕВРИЗМА АОРТЫ. При прорыве расслаивающей аневризмы аорты в трахею

или бронхи возникает профузное легочное кровотечение. При незначительном

надрыве стенки аорты отмечаются умеренные повторные легочные кровотече-

ния, служащие предвестниками окончательного прорыва аневризмы с развити-

ем смертельного легочного кровотечения. Распознавание заболевания осно-

вано на комплексе симптомов, обусловленных давлением аневризмы аорты на

близлежащие органы, включая трахею, главные бронхи, верхнюю полую вену,

пищевод.

ТРАВМА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. При травматическом повреждении грудной клетки

повреждаются легочная ткань, сосуды легких, появляются боль в грудной

клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты.

Кровохарканье может возникнуть при острой левожелудочковой недоста-

точности, а легочное кровотечение при шоковом легком.

Неотложная помощь. Больному неооходимо принять положение сидя. Реко-

мендуется глотание кусочков льда, питье холодной воды маленькими порция-

ми. Лечение направлено на остановку легочного кровотечения, снятие боли

в грудной клетке и уменьшение интенсивности кашля. Боль снимают внутри-

мышечным введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл

2,5% раствора пипольфена. Наркотические анальгетики вводят только при

интенсивной боли. Для подавления кашля рекомендуется кодеин по 0,015 г,

дионин по 0,002 г. При непроходящем мучительном кашле в исключительных

случаях назначают 0,5-1 мл 2% раствора промедола. Одновременно вводят

препараты, способствующие остановке кровотечения: 10 мл 10% раствора

хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция мож-

но вводить внутримышечно), 10мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно.

При отсутствии тромбоэмболических осложнений внутримышечно вводят 1-2 мл

1% раствора 20-30 мл 10% раствора желатина под кожу бедра (перед введе-

нием раствор подогревают до температуры тела). В случае упорного легоч-

ного кровотечения, которое не удается остановить лекарственными

средствами, применяют переливание 50-250 мл одногруппной крови, тща-

тельно проверив совместимость. В современных кардиореспираторных центрах

приоегают к эмболизации бронхиальных сосудов. Угроза асфиксии и невоз-

можность выполнить ангиографическое исследование с последующей эмболиза-

цией сосудов диктует необходимость проведения искусственной вентиляции

легких. При этом интубационную трубку проводят в непораженный бронх.

Место кровотечения пытаются тампонировать, сводя до минимума аспирацию

крови. При кровохарканье застойного происхождения больным с заболевания-

ми сердца показано наложение жгутов на конечности с целью разгрузки ма-

лого круга кровообращения и кровопускание.

При кровохарканье, возникшем в связи с развитием инфаркта легкого,

терапия имеет некоторые особенности. Необходимо ввести до 4000050000 ЕД

фибринолизина в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривен-

но капельно и 15000 Ед гепарина подкожно. Кроме того, вводятся антибио-

тики широкого спектра действия, обезболивающие препараты (1-2 мл 50%

раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 2% раствора промедола подкож-

но). Кардиотонические средства (0,5-0,75 мл 0,05% раствора строфантина

или 1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл 40% раствора глюкозы внутри-

венно струйно) применяют при появлении симптомов недостаточности крово-

обращения.

При признаках острой левожелудочковой недостаточности показаны введе-

ние диуретиков (40-80 мг лазикса внутривенно) и оксигенотерапия.

Трудность представляет лечение легочного кровотечения, возникающего

при шоковом легком. Развитие ДВС-синдрома усугубляет состояние больных.

Необходимо проведение искусственной вентиляции легких, переливание све-

жезамороженной плазмы крови до 1 л, введение небольших доз гепарина

(25-5000 ЕД внутривенно) и контрикала до 100000 ЕД.

Госпитализация. Больные с кровохарканьем, а тем более с легочным кро-

вотечением нуждаются в немедленной госпитализации, предпочтительно в

специализированные пульмонологические отделения или торакальные хирурги-

ческие отделения.

КРОВАВАЯ РВОТА

Чаще всего оказывается симптомом кровотечения из пищевого, желудка и

двенадцатиперстной кишки. Реже в рвотных массах может оказаться кровь,

проглоченная больным при недиагностированном носовом или легочном крово-

течении. При профузном кровотечении растяжение желудка рефлекторно вызы-

вает рвоту. Кровь в таких случаях бывает алой, неизменной. При поступле-

нии в желудок относительно небольших количеств крови, а так-же при дли-

тельном пребывании крови в желудке она, подвергаясь воздействию соляной

кислоты желудочного сока, меняет свою окраску. Рвотные массы при этом

становятся черно-бурыми, напоминающими кофейную гущу. При отсутствии

растяжения желудка кровью рвоты может не быть. В таком случае излившаяся

в желудок или двенадцатиперстную кишку кровь через 12-24 и после начала

кровотечения выделяется со стулом, придавая ему черную окраску (дегтеоб-

разный стул).

Наиболее частой причиной кровавой рвоты оказывается кровотечение из

язвы двенадцатиперстной кишки или желудка. Реже кровотечение и кровавая

рвота могут быть вызваны опухолью желудка, геморрагическим гастритом,

варикозным расширением вен пищевода, разрывом слизистой оболочки желудка

(синдром Маллори-Вейсса), ее ожогом. Причинами кровавой рвоты могут быть

также поступление крови через желчные протоки при травме печени (гемоби-

лия), болезни крови и другие заболевания.

Почти всегда еще до появления кровавой рвоты и черного стула развива-

бются более или менее выраженные общие признаки острого малокровия (об-

щая слабость, обморочные состояния, тахикардия и т.д.). Для желудочного

кровотечения при синдроме Маллори-Вейса характерна кровавая рвота после

многократной рвоты без примеси крови.

В условиях оказания неотложной помощи в большинстве случаев весьма

трудно установить истинную причину кровотечения, приведшего к кровавой

рвоте, поэтому считают допустимым условный диагноз: желудочное кровоте-

чение или желудочно-кишечное кровотечение. Нужно предостеречь от возмож-

ности ошибки, когда за примесь крови к рвотным массам принимают выделе-

ние принятых незадолго до рвоты красного вина, варенья и т.д.

Неотложная помощь и госпитализация. Во всех случаях больных с желу-

дочно-кишечным кровотеченинем (даже при отсутствии общих симптомов ост-

рого малокровия) экстренно госпитализируют в хирургический стационар.

Транспортируют больных на носилках, при признаках острого малокровия - с

опущенным головным концом. Больному следует ввести 100 мл 5% раствора

аминокапроновой кислоты внутривенно капельно. 10 мл 10% раствора глюко-

ната кальция внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хло-

рида кальция внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно.

В стационаре проводят исследования (гастрофиброскопия и др.) для

уточнения источника кровотечения и проведения гемостатической терапии.

Если в течение 24-48 и от активной консервативной гемостатической тера-

пии эффекта не получено, показано экстренное оперативное вмешательство.

В некоторых случаях кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного

тракта можно остановить при лечебной эндоскопии (полипэктомия через эн-

доскоп, электрокоагуляция источника кровотечения и т.п.).

КРОВОТЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОЕ

Наиболее частые причины желудочного кровотечения - язвенная болезнь

желудка, доброкачественные опухоли желудка (полип, лейомиома, невринома,

липома), злокачественные новообразования желудка (рак, саркома), эрозив-

ный (геморрагический) гастрит, синдром Маллори-Вейсса. Сифилитическое

поражение желудка, туберкулез желудка, отдельные, лекарственные препара-

ты (салицилаты, антикоагулянты, глюкокортикоидные гормоны и др.) могут

стать причиной желудочного кровотечения.

Желудочное кровотечение может быть обусловлено повышенной хрупкостью

сосудстой стенки, разрывом сосудов по ряду причин.

Симптомы желудочного кровотечения неоднородны и зависят от объема и

продолжительности кровопотери: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее

состояние больного. Почти всегда до развернутой симптоматики и появления

кровавой рвоты и черного стула отмечаются нарастающая вялость, слабость,

повышенная утомляемость, снижение трудоспособности. Характерны признаки

остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холод-

ный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение АД, та-

хикардия. Кровавая рвота и дегтеобразный стул - наиболее достоверные, но

не всегда первые признаки желудочного кровотечения.

Дегтеобразный стул (мелена) может появиться как через несколько ча-

сов, так и нередко через 1-2 сут после начавшегося кровотечения.

Нередко желудочное кровотечение бывает первым и единственным проявле-

нием заболевания. Причина желудочного кровотечения не вызывает сомнения

при наличии признаков язвенной болезни, хронического гепатита, цирроза

печени, указаний на прием салициловых препаратов, глюкокортикоидов. Од-

нако в ряде случаев распознавание причины желудочного кровотечения вызы-

вает затруднения. Среди них особого внимания заслуживают длительно и

скрыто протекающие заболевания, в частности доброкачественные-или злока-

чественные опухоли желудка, особый вариант бессимптомного течения язвен-

ной болезни. В остром периоде инфаркта миокарда может быть желудочное

кровотечение вследствие образования острых эрозий и язв слизистой обо-

лочки либо нарушения проницаемости сосудистой стенки. Окончательно су-

дить о причине кровотечения можно только после тщательного обследования

больного в стационаре, включая исследование крови (клиническое и биохи-

мическое), эндоскопическое и рентгенологическое исследование.

Из острых заболеваний желудка острые эрозии и язвы наиболее часты.

Причины острых эрозий и язв гастродуоденальной системы различны и либо

связаны с приемом некоторых лекарственных препаратов, либо развиваются в

состоянии стресса, либо сопутствуют некоторым острым и хроническим забо-

леваниям.

Среди острых язв желудка имеются своеобразные, редко встречающиеся

изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных аррози-

рованных сосудов - так называемые простые эрозии, или простые изъязвле-

ния. Они располагаются вне зоны преимущественной локализации хронических

язв желудка - в 3-4 см параллельно малой и большой кривизне. В этой зоне

(шириной 1-2 см) нередко первичные ветви желудочной артерии проходят, не

разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой,

изгибаются в виде дуги и образуют сосудистое сплетение, от которого рет-

роградно отходят ветви, питающие мышечный слой. При образовании в этой

зоне острой эрозии или язвы происходит аррозия крупного артериального

сосуда, приводящая к массивному кровотечению, что служит показанием к

неотложному хирургическому вмешательству.

У больных, находящихся в критическом состоянии (сепсис, шок), всегда

следует иметь в виду возможность развития стрессовых язв гастродуоде-

нальной системы. В патогенезе этих язв играют основную роль ишемия сли-

зистой оболочки, нарушение слизистого барьера желудка и гиперхлоргидрия

желудочного содержимого. В период стресса на 3-5-й день развивается от-

носительная гиперсекреция, приводящая к нарушению слизистого барьера и

разрушению поверхностного эпителия. Массивные кровотечения возникают у

4-15% больных со стрессовыми язвами, причем нередко из поверхностных де-

фектов слизистой оболочки небольшого размера.

Неотложная помощь. Необходимо ввести внутривенно капельно 100 мл 5%

раствора аминокапроновой кислоты, 10 мл 10% раствора глюконата кальция

внутримышечно (или внутривенно) или 10 мл 10% раствора хлорида кальция

внутривенно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышечно. При массивном

желудочном кровотечении вводят 50 мл 10% раствора желатина подкожно,

предварительно подогрев раствор до 3637С. Больному необходим полный по-

кой, холод (пузырь со льдом на эпигастральную область); целесообразно

глотать небольшие кусочки льда).

Госпитализация. Больные с признаками желудочного кровотечения должны

экстренно направляться в хирургический стационар. Транспортируют

больных, как правило, на носилках, при выраженных признаках кровопотери

- с опущенным головным концом.

В первые часы пребывания больного в стационере необходимо экстренное

эндоскопическое исследованиме, что позволит установить источник кровоте-

чения. При тяжелой кровопотере необходима гемостатическая и замести-

тельная терапия. При острой кровопотере до 1-1,5 л объем можно возмес-

тить плазмозамещающими растворами (полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман,

рондекс), которые вводят внутривенно струйно или капельно от 400 до 1200

мл. Скорость введения определяется оощим состоянием больного, уровем АД,

частотой пульса, показателем гематокрита, причем умеренная гемодилюция

(гематокрит 25-30%) рассматривается как благоприятный фактор. При поте-

рях крови от 1,5 до 3 л соотношение плазмозамещающих растворов и крови

для трансфузионной терапии должно составлять 1:1, а при потерях более Зл

- 1:2. Во всех случаях количество плазмозамещающих препаратов должно

составлять около 1 /3 объема крови (максимально 1,5 л) при обязательном

учете гематокрита.

КРОВАВЫЙ СТУЛ

Появление крови из заднего прохода является симптомом кровотечения из

толстой кишки или конечных петель подвздошной кишки. Чем ближе к

анальному отверстию располагается источник кровотечения, тем менее изме-

ненной оказывается кровь. При кровотечениях из слепой, восходящей и по-

перечной ободочных кишок стул обычно бывает темно-бордовым или краснова-

то-коричневым, из нисходящей ободочнгй и сигмовидной - ярко-красным или

вишнево-малиновым, из желудка и двенадцатиперстной кишки - черным (дег-

теобразный стул - мелена). При сочетании кишечного кровотечения с поно-

сом стул становится ярко-красным независимо от высоты расположения ис-

точника кровотечения. При кровотечениях из прямой кишки примесь крови

обнаруживается на поверхности каловых масс, имеющих нормальную окраску.

При более обильном кровотечении из прямой кишки может выделяться чистая

кровь без кала. Это может происходить при кровотечении из внутренних ге-

морроидальных узлов, когда кровь скапливается в ампуле прямой кишки и

затем выделяется наружу при позыве на дефекацию.

При ректальном кровотечении обязательно пальцевое исследование (или

ректоскопия) прямой кишки для того, чтобы исключить наличие кровоточащей

опухоли или другого источника кровотечения.

Неотложная помощь. Больным проводят гемостатическую терапию: вводят

Юмл 10% раствора хлорида кальция внутривенно или 10мл 10% раствора глю-

коната кальция внутримышечно, 1 - 2 мл 1% раствора викасола внутримышеч-

но. При сильном кровотечении следуеьт ввести 100 мл 5% раствора амино-

капроновой кислоты внутривенно капельно.

Госпитализация. Любое достаточно четко выраженное кишечное кровотече-

ние является показанием к экстренной госпитализации больного в хирурги-

ческий стационар. При небольших кровотечениях из прямой кишки возможно

амбулаторное обследование. Если кровотечение обусловлено кровоточащей

опухолью, больной может быть направлен в онкологическое учреждение.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Гематурия - выделение крови с мочой. Может быть видимой невооруженным

глазом (макрогематурия) или различима лишь при микроскопии (микрогемату-

рия). Различают тотальную макрогематурию, когда моча окрашена кровью на

протяжении всего акта мочеиспускания с одинаковой интенсивностью; иници-

альную (начальную) макрогематурию, при которой только первая порция све-

жевыпущенной мочи окрашена кровью; терминальную (конечную) макрогемату-

рию" когда кровь выделяется лишь в конце акта мочеиспускания. В

большинстве случаев гематурия сопровождается другими симптомами того или

иного заболевания. Основными патологическими поцессами при которых наб-

людается кровотечение из органов мочевыделительной системы, являются

опухоли, травмы, туберкулез, уролитиаз, воспаление (гломерулонефрит,

цистит). Гематурия может быть также обусловлена гидронефроти ческой

трансформацией, поликистознгой дегенарцией почки, неправильно проводимым

лечением антикоагулянтами (как осложнение этого лечения), она может быть

проявлением геморрагического диатеза. Чаще всего гематурия является

признаком опухолевого процесса.

АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Кровотечение из мочевого пузыря, если

оно не вызвано деструкцией опухоли, бывает обусловлено аденомой предста-

тельной железы. В этом случае кровоточит отечная и разрыхленная слизис-

тая оболочка мочевого пузыря над предстательной железой. Нередко травми-

руются и кровоточат варикозно расширенные в этом участке вены. Пузырное

кровотечение может возникать вследствие внезапного изменения пузырного

давления во время катетеризации в случаях задержки мочи в мочевому пузы-

ре; во избежание этого необходимо в таких случаях опорожнять мочевой пу-

зырь медленно, с перерывами.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. До кровотечения в анамнезе могут быть

расстройства мочеиспускания. В этих случаях макрогематурия (тотальная с

бесформенными сгустками либо терминальная) может сопровождаться учащен-

ным мочеиспусканием, болью в области мочевого пузыря.

ОПУХОЛИ ПОЧЕК. Кровотечение начинается вйезапно и без боли, сопровож-

дается выделением червеобразных сгустков крови. По мере усиления крово-

течения может развиться почечная колика, вызываемая обтурацией мочеточ-

ника кровяными сгустками. Иногда кровотечение достигает такой большой

силы, что возникает тампонада мочевого пузыря сгустками.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. В отличие от кровотечения при опухолях почек

кровотечение при мочекаменной болезни возникает после приступа почечной

колики (травмируются форниксы).

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК. Гематурия носит профузный характер. В анамнезе -

часто туберкулез других органов и систем, постоянная тупая боль в пояс-

ничной области, иногда дизурия.

ЦИКЛИЧЕСКАЯ МАГРОГЕМАТУРИЯ у женщин в предменструальном периоде может

быть признаком эндометриоза.

НЕФРОПТОЗ И СТЕНОЗ ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ. После физических нагрузок могут

возникать так называемые форникальные кровотечения как результат внутри-

почечной венозной гипертонии.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ. Характерна макроскопическая гематургия без

сгустков наряду с остро возникшими отеками лица, ног и живота, а также с

повышением АД.

ИНФАРКТ ПОЧКИ. Гематурия обычно умеренная, острая боль в области по-

чек, повышение температуры и АД при наличии сердечно-сосудистого заболе-

вания, которое может быть причиной эмболии или тромбоза.

ТРАВМА ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ почти всегда сопровождается гема-

турией. Весьма важно поэтому при макрогематурии выявить вероятность

предшествующей травмы органов мочеполовой системы, так как в этих случа-

ях нередко требуются срочная госпитализация и срочное оперативное вмеша-

тельство. Если тотальная гематурия возникает вскоре после ушиба пояснич-

ной области, отмечается выбухание в этой области, характер мочеиспуска-

ния не изменяется, на коже поясничной области можно различить ссадины и

кровоподтеки (наличие последних необязательно), то можно думать о пов-

реждении почки. Травма почки может возникнуть и без непосредственного

воздействия на область этого органа: она может быть следствием чересчур

сильного напряжения брюшного пресса при подъеме тяжести или резкого по-

ворота туловища. В такой ситуации почка как бы "вывихивается" из своего

ложа. Заподозрить травму мочевого пузыря можно при сочетании макрогема-

турии с резко выраженной дизурией, частыми оолезненными позывами на мо-

чеиспускание, при которых выделяется либо скудная порция мочи, либо

только кровь, а в анамнезе был удар в нижний отдел живота, падение на

ягодицы или резкое повышение внутрибрюшного давления вызывают внутрибрю-

шинный разрыв мочевого пузыря. При переломах костей таза обычно возника-

ет внебрюшинный его разрыв.

Диагноз. Гематурию следует отличать от уретроррагии, - когда кровоте-

чение по каплям или струей происходит независимо от акта мочеиспускания.

Уретроррагия возникает только при заболеваниях и повреждениях уретры.

При заболеваниях отделов мочевого тракта, расположенных выше наружного

сфинктера, кровь не может выделиться, не смешиваясь с мочой. При жалобах

больных на примесь крови в моче следует установить факт наличия гемату-

рии. Довольно часто больные жалуются на "кровяную" мочу, принимая за та-

ковую концентрированную мочу темно-коричневого цвета. Красное окрашива-

ние мочи бывает при употреблении в пищу некоторых продуктов, например

свеклы, а также при приеме амидопирина, ревеня и т.д. Иногда моча имеет

кровянистую окраску, а в осадке эритроциты не обнаруживаются. В таких

случаях кровянистую окраску моче придают кровяные пигменты, гемоглобин.

Чтобы решить вопрос о локализации патологического процесса, применяют

трехстаканную пробу. Если кровь отмечается лишь в первой порции, то она

происходит из нижних отедов мочевыводящей системы, если крови больше во

второй порции мочи, то источником кровотечения - в мочевом пузыре и вы-

шележащих отделах мочевых путей: равномерное распределение крони во всех

трех стаканах свидетельствует о более высокой локализации патологическо-

го процесса, вызвавшего кровотечение (почечная лоханка, почка). Макроге-

матурия может достигнуть такой степени, что у больного возникает гемор-

рагический шок. О степени гематурии можно судить по наличию или от-

сутствию кровяных сгустков.

Сгустки никогда не обнаруживают при незначительной гематурии; их на-

личие свидетельствует о сильном кровотечении.

Неотложная помощь. При наличии макрогематурии больному следует обес-

печить покой. Если больной с травмой мочевых органов и макрогематурией

находится в стадии алкогольного опьянения и резко беспокоен, то его сле-

дует фиксировать к кровати, каталке, носилкам. При кровотечении, вызван-

ном переломом костей таза, необходимо уложить больного на деревянный

щит. При сильном кровотечении нужно ввести 1 - 2 мл 1% раствора викасо-

ла, 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно, 10 мл 10% раст-

вора хлорида кальция внутривенно. При кровотечении, влекущем за собой

появление геморрагического шока, необходимо последовательное проведение

противошоковой терапии (см.). Все меры борьбы с кровотечениями в услови-

ях оказания неотложной помощи должны быть применены лишь при действи-

тельно сильном и опасном кровотечении. В противном случае остановка его

не нужна (это не относится к больным с травмой мочевыводящих путей), так

как помешает урологам выявить затем с помощью цистоскопии источник гема-

турии.

Госпитализация при макрогематурии любого происхождения срочная в уро-

логическое отделение, где незамедлительно должен быть уточнен источник

кровотечения в первую очередь с помощью цистоскопии. При комбинированных

травмах с повреждением костей таза, позвоночника или других органов -

госпитализация в травмотологическое отделение. Транспортировать больныхс

травмой мочевых органов необходимо весьма осторожно, обеспечивая непод-

вижность больных, особенно при комбинированных повреждениях мочеквых ор-

ганов и костей таза. Как правило, такие больные находятся в состоянии

шока и малейшее движение их ведет к смещению отломков тазовых костей и

ухудшению состояния. Транспортировать их необхдимо на деревянном щите.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Кровотечение может быть обусловлено различными гинекологическими за-

болеваниями, патологией беременности, родов и раннего послеродового пе-

риода. Значительно реже кровотечение из половых путей женщины бывает

связано с травмой или заболеваниями системы крови и других систем.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. У гинекологических

больных кровотечение может быть связано с различными функциональными и

органическими заболеваниями половых "органов. Различают циклические и

ациклические кровотечения. Для первых (меноррагий) характерны циклически

появляющиеся кровотечения из половых путей, более продолжительные (свыше

5-6 дней) и более обильные (кровопотери более 50-100 мл) в отличие от

нормальной менструации. Ациклические кровотечения возникают между

менструациями (метроррагии). При тяжелых нарушениях нельзя выявить цик-

личность кровотечений, поэтому больные теряют представление о менстру-

альном цикле и сообщают врачу о кровотечениях, возникающих в самое неоп-

ределенное время. Такие кровотечения также называются метроррагиями.

Кровотечения типа меноррагий возникают при эндометрите, миоме матки,

эндометриозе. При этих заболеваниях изменяется сократительная способ-

ность матки, что и обусловливает усиление и удлинение менструального

кровотечения. Значительно реже меноррагий встречаются при раке тела мат-

ки. Иногда циклические кровотечения могут быть симптомом заболеваний

других систем (болень Верльгофа, сердечно-сосудистые заболевания, болез-

ни печени, щитовидной железы и др.).

Симптомы. Удлинение периода маточного кровотечения и увеличение коли-

чества теряемой крови. В результате рецидивов таких кровотечений может

развиться постгеморрагическая анемия (см.). Наряду с меноррагией-отмеча-

ются и другие симптомы, присущие тому или иному заболеванию.

Диагноз. При остром эндометрите у больной может быть повышение темпе-

ратуры, боль внизу живота. При влагалищном исследовании в случае острого

воспалительного процесса находят несколько увеличенную и болезненную

матку; нередко инфекция одновременно поражает и придатки матки (сальпи-

ногоофорит). Хронический эндометрит протекает без температурной реакции

и редко сопровождается болевым симптомом. При хроническом эндометрите

матка бывает слегка увеличенной или нормальных размеров, плотная, безбо-

лезненная или слабочувствительная при пальпации. Характерными чертами

заболевания является связь с осложненным течением послеабортного (чаще)

или послеродового (реже) периода.

При множественной миоме матки больные, помимо меноррагий, могут жало-

ваться на боль (при некрозе узла) или на нарушение функции мочевого пу-

зыря или прямой кишки, если рост узлов направлен в сторону этих органов.

Подслизистая (субмукозная) мимома матки сопровождается не только цикли-

ческими, но и ациклическими кровотечениями. При влагалищном исследовании

находят увеличение размеров матки, которая имеет неровную бугристую по-

верхность, плотную консистенцию, безболезненная при пальпации. При суб-

мукозной миоме размеры матки могут быть нормальными.

Эндометриоз тела матки сопровождается не только явлениями меноррагий,

но и выраженной болезненностью менструаций (альгодисменорея). Альгодис-

менорея носит прогрессирующий характер. При влагалищном исследовании вы-

является увеличение матки. Эндометриоз шейки матки приводит к возникно-

вению меноррагии, но не сопровождается в отличие от эндометриоза тела

матки болезненностью. Для эндометриоза тела матки типично увеличение ее

размеров (до 8-10 нед беременности), при этом в отличие от миомы поверх-

ность матки гладкая, а не бугристая. Сравнительно часто эндометриоз мат-

ки сочетается с эндометриозом яичников, позадишеечной клетки.

Кровотечения типа метроррагии чаще всего бывают дисфункционального

характера, реже они связаны с органическими поражениями матки (рак тела,

рак шейки) или яичников (экстрогенпродуцирующие опухоли).

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) не связано с экстраге-

нитальными заболеваниями или органическими процессами в половых органах,

а обусловлены нарушениями системы регуляции менструального цикла: гипо-

таламус - гипофиз - яичники - матка. Чаще всего нарушения функционально-

го характера возникают в центральных звеньях регуляции цикла (гипотала-

мус и гипофиз). ДМК - полиэтилогическое заоолевание. В основе патогенеза

ДМК лежат стрессовые моменты, интоксикации (часто тонзиллогенного харак-

тера), нарушения эндокринной функции и др. В большинстве случаев ДМК яв-

ляются ановулярными, т.е. возникают при отсутствии овуляции в яичниках -

атрезии и персистенции фолликула. При атрезии фолликулы развиваются в

течение короткого времени и не подвергаются овуляции. В результате этого

отсутствует желтое тело, вырабатывающее прогестерон, под влиянием кото-

рого совершаются секреторные превращения эндометрия и возникает

менструация. Атрезия фолликулов сопровождается невысокой продукцией эст-

рогенов. В противоположность этому персистенция характеризуется дли-

тельным развитием фолликула с образованием значительных количеств эстро-

генных гормонов. При персистенции также не происходит овуляции и разви-

тия желтого тела. В патологически разросшемся под влиянием экстрогенов

эндометрии возникают сосудистые нарушения, приводящие к некротическим

изменениям слизистой оболочки; разросшийся эндометрий начинает оттор-

гаться от стенок матки, что сопровождается длительным и нередко обильным

кровотечением. Перед возникновением кровотечения наблюдается задержка

менструаций на 2 нед и более.

ДМК возникают в различные возрастные периоды жизни женщины: в период

становления менструальной функции (ювениальные кровотечения) в детород-

ный период и в пременопаузальный период (климактерические кровотечения).

Симптомы. Возникновению кровотечения обычно предшествуют временная

аменорея длительностью от нескольких недель до 1-3 мес. На фоне задержки

менструаций появляется кровотечение. Оно может быть обильным или скуд-

ным, относительно коротким (10-14 дней) или очень длительным (1-2 мес).

Для ДМК типично отсутствие боли при кровотечении. Длительное кровотече-

ние, особенно рецидивирующего характера, приводит к развитию вторичной

анемии. Особенно часто анемия возникает при ювенильных кровотечениях у

девочек с чертами инфантилизма.

Диагноз основывается на данных анамнеза (указания на стрессовые ситу-

ации, интоксикации, воспалительные заболевания половых органов и др.),

наличии характерных задержек менструаций с последующим возникновением

длительных кровотечений. При влагалищном исследовании находят небольшое

увеличение матки (в ювенильном возрасте этот признак отсутствует) и кис-

тозное изменение одного или двух яичников.

Дифференциальная диагностика ДМК в значительной степени зависит от

возраста больной. В ювенильном возрасте ДМК приходится дифференцировать

от заболеваний крови (болезнь Верльгофа), эстрогенпродуцирующей опухоли

яичника (гранулезоклеточная опухоль). В детородном возрасте ДМК следует

отличать от кровотечения в связи с начавшимся или неполным самопроиз-

вольным абортом, внематочной беременностью (см.), пузырным заносом, хо-

рионэпителиомой, субмукозной миомой матки, раком шейки и тела матки. В

пременопау зальном возрасте ДМК необходимо дифференцировать от рака шей-

ки и тела матки, мимоы матки, эстрогенпродуцирующей опухоли яичника

(гранулезоклеточная опухоль, текома).

Диагноз болезни Верльгофа ставят на основании анализа крови на тром-

боциты (тромбоцитопения). Гормонально-активную опухоль яичников опреде-

ляют при влагалищном исследовании, а также при использовании эндоскопи-

ческих (лапароскопия; кульдоскопия) и ультразвуковых методов. При самоп-

роизвольном аборте находят увеличенную и размягченную матку, приоткрытую

шейку матки и другие признаки беременности. Внематочная беременность ха-

рактеризуется выраженным болевым симптомом, явлениями внутреннего крово-

течения, односторонним увеличением придатков матки, их резкой болезнен-

ностью и другими симптомами. Миому матки диагностируют на основании ее

увеличения, наличия характерной бугристости поверхности, плотной консис-

тенции. Для диагностики подслизистой мимоы используют в условиях стацио-

нара дополнительные методы исследования (гистероскопия, гистерогрфия,

ультразвуковое исследование). Рак шейки матки обнаруживают при осмотре

больной с помощью зеркал. Рак эндометрия диагностируют в основном на ос-

новании данных выскабливания матки. Пузырный занос и хорионэпителиома

встречаются редко, поэтому дифференциальная диагностика ДМК с этими за-

болеваниями не имеет большого практического значения.

Неотложная помощь. В случае возникновения меноррагии на почве экстра-

генитального заболевания, эндометрита, миомы матки и эндометриоза вводят

сокращающие матку средства. При небольшом кровотечении ограничиваются

введением препаратов внутрь, при более сильном препараты вводят паренте-

рально. Окситоцин вводят внутримышечно по 1 мл (5 ЕД) 1 - 2 раза в день.

Метилэргометрин также вводят внутримышечно (1 мл 0,02% раствора). При

введении окситоцина матка после быстрого сокращения вновь расслабляется,

что приводит к возобновлению кровотечения. При введении метилэргометрина

сокращения матки носят более длительный характер, что более надежно с

точки зрения гемостаза. Метилэргометрин можно вводить через некоторое

время после введения окситоцина. При кровотечении, обусловленном миомой

матки, введение веществ, вызывающих сильные сокращения мускулатуры мат-

ки, следует производить с большой осторожностью из-за опасности ишемии и

некроза узла опухоли. При сравнительно небольшой меноррагии сокращающие

матку средства дают внутрь: эрготал по 1 мг 2-3 раза в день, эргометрина

малеат по 0,2г 2-3 раза в день. При более выраженной меноррагии эти пре-

параты вводят парентерально. Наряду с препаратами группы спорыньи вводят

викасол (1-2 мл 1% раствора внутримышечно), глюконат кальция (10 мл 10%

раствора внутримышечно), кислоту аминокапроновую (50-100 мл 5% раствора

внутривенно). При небольшом кровотечении этот препарат дают внутрь (из

расчета 0,1 г на 1 кг массы тела), растворив предварительно порошок в

сладкой воде. Обычно с помощью таких мероприятий удается ослабить, но не

остановить кровотечение полностью. Наряду с медикаментозной терапией

применяют холод на низ живота (пузырь со льдом на 20-30 мин с перерыва-

ми).

При ДМК симптоматическая терапия, описанная выше, обычно или не дает

выраженного положительного результата, или вызывает временный кровооста-

навливающий эффект. Поэтому сразу же после госпитализации или при вынуж-

денной задержке с госпитализацией наряду с введением сокращающих матку

средств и препаратов, повышающих свертываемость крови, необходимо начать

применение гормонального гемостаза. У больных с ювениальными маточными

кровотечениями остановку кровотечения начинают сразу с гормонального ге-

мостаза. В детородном возрасте к этому методу лечения обычно прибегают

только после того, когда убеждаются в отсутствии предрака или рака эндо-

метрия (необходимость предварительного диагностического выскабливания!).

В период пременопаузы остановку ДМК во всех случаях начинают с произ-

водства диагностического раздельного (тела и канала шейки) выскабливания

слизистой оболочки матки. Если же такое вмешательство было предпринято

сравнительно недавно, то при исключении рака эндометрия можно начать в

порядке оказания неотложной помощи остановку кровотечения с помощью гор-

мональных препаратов.

Эстрогены для гемостаза назначают в больших дозах: 0,1% раствор эст-

радиола дипропионата по 1 мл внутримышечно каждые 2-3 и или этинилэстра-

диол (микрофоллин) по 0,05 мг каждые 2-3 и (tie более 5 таблеток в сут-

ки). Обычно гемостаз наступает в течение первых 2 сут. Затем дозы эстро-

генов постепенно уменьшают и вводят их еще в течение 10-15 дней. Комби-

нированные эстрогенгестагенные препараты (бисекурин, ноновлон) назначают

с целью гемостаза по 4-5 таблеток в день с интервалами 2-3 ч. Обычно

кровотечение прекращается через 24-48 ч от начала лечения. Затем коли-

чество таблеток постепенно снижают (по одной в день) до назначения

только одной таблетки в день. Общий курс терапии 21 день. Гемостаз с ис-

пользованием чистых гестагенов (норколут, прогестерон) применяют реже

из-за опасности усиления кровотечения в первые дни лечения, что опасно у

анемизированных больных.

При профузном кровотечении вследствие запущенного рака шейки матки

иногда при оказании неотложной помощи приходится прибегать к тугой там-

понаде влагалища (см.).

Госпитализация. Вне зависимости от причины маточного кровотечения при

обильном кровотечении больную необходимо срочно госпитализировать в ги-

некологическое отделение. При профузном кровотечении транспортировку

осуществляют на носилках, при большой кровопотере - с опущенным головным

концом.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. Кровотечения из половых

путей женщины могут встретиться как в первой, так и во второй половине

беременности. Причины этих кровотечений различны.

В первой половине беременности кровотечения в основном обусловлены

самопроизвольным абортом. Значительно реже кровянистые выделения из мат-

ки бывают связаны с внематочной беременностью (см.), а также с развитием

трофобластических заболеваний (пузырный занос и хорионэпителиома).

Симптомы. Самопроизвольный аборт сопровождается появлением кровянис-

тых выделений из половых путей, выраженность которых находится в зависи-

мости от стадий развития аборта.

При угрожающем аборте больная жалуется в основном на тяжесть внизу

живота, небольшие схваткообразные боли; нередко эти явления сочетаются

со скудными мажущимися темными кровянистыми выделениями. При влагалищном

исследовании канал шейки матки закрыт, матка мягкая, легко возбудимая,

по своим размерам соответствует сроку беременности. Начавшийся самопро-

извольный аборт характеризуется усилением кровянистых выделений из вла-

галища и более интенсивными схваткообразными болями внизу живота. При

влагалищном исследовании определяется несколько приоткрытый наружный ма-

точный зев, размеры матки соответствуют сроку беременности.

Аборт в ходу представляет собой следующую стадию развития самопроиз-

вольного аборта, при которой плодное яйцо отслаивается от стенок матки и

изгоняется в цервикальный канал. Эта стадия аборта сопровождается значи-

тельным кровотечением. Во время влагалищного исследования выявляют раск-

рытие наружного зева и канала шейки матки, в просвете которого обнаружи-

вают сгустки крови и части плодного яйца. Размеры матки несколько меньше

срока беременности.

Неполный аборт характеризуется изгнанием большей части плодного яйца

и наличием их остатков в матке, вследствие чего матка не может сокра-

титься. Эта стадия характеризуется сильным, иногда профузным кровотече-

нием. Боль незначительная. При влагалищном исследовании канал шейки мат-

ки свободно проходим для пальца, размеры матки всегда меньше предполага-

емого срока беременности. Полный аборт (встречается редко) сопровождает-

ся изгнанием из матки всех частей плодного яйца. Вследствие этого крово-

течение значительно меньше, чем при неполном выкидыше. Боль внизу живота

почти отсутствует. Канал шейки матки проходим для пальца, матка значи-

тельно меньше срока беременности, плотная.

При присоединении инфекции развивается инфицированный выкидыш (чаще

всего неполный). Клиническая картина характеризуется кровотечением,

болью внизу живота, повышением температуры, ознобом, изменениями картины

крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).

При влагалищном исследовании необходимо определить, яляется ли инфекция

ограниченной (поражение только матки), или же она вышла за пределы этого

органа (осложненный лихорадочный выкидыш, септический аборт). При ослож-

ненном лихорадочном аборте наиболее часто поражаются придатки матки, ко-

торые удается пальпировать при влагалищном исследовании.

Неотложная помощь и госпитализация. Больные со всеми формами самопро-

извольных абортов подлежат срочной госпитализации. При наличии профузно-

го кровотечения врач на месте бывает вынужден произвести пальцевое уда-

ление остатков плодного яйца (см.). Для сокращения матки при аборте в

ходу, неполном и полном выкидыше применяют холод на низ живота и сокра-

щающие матку средства (окситоцин 1 мл внутримышечно). Применение препа-

ратов группы спорыньи (метилэргометрин, эрготал и др.) противопоказано

из-за свойства наряду с сокращениями матки одновременно вызывать спазм

ее шейки. В стационаре лечение определяется стадией процесса и установ-

лением наличия или отсутствия инфекции. При угрожающем и начавшемся

аборте используют средства, направленные на сохранение беременности. При

аборте в ходу и неполном выкидыше прибегают к инструментальному удалению

остатков плодного яйца. Инфицированный аборт подлежит интенсивной анти-

бактериальной, инфузионной и десенсибилизирующей терапии. Выскабливание

матки производят только по жизненным показаниям (профузное кровотече-

ние).

Кровотечения во второй половине беременности и во время родов обус-

ловлены в основном неправильным расположением плаценты (предлежание пла-

центы), ее преждевременном отделением от стенок матки (преждевременная

отслойка нормально расположенной плаценты), задержкой плаценты или ее

частей в матке, а также частичным приращением плаценты. Выраженность

кровотечения бывает различной - от мажущихся выделений до профузного

кровотечения.

Симптомы. Для предлежания плаценты характерно появление кровянистых

выделений из половых путей в конце оеременности или в начале родов. Кро-

вотечение безболезненное, что весьма типично для этой патологии. При на-

ружном акушерском исследовании обнаруживается высокое расположение пред-

лежащей части. При значительном кровотечении у плода быстро возникают

признаки внутриутробной гипоксии (урежение частоты сердцебиений, глухие

и аритмичные тоны). Матка при пальпации всегда болезненная. Влагалищное

исследование для уточнения диагноза вне родильного стационара абсолютно

противопоказано изза опасности возникновения профузного кровотечения!

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, если

она происходит на значительном протяжении, женщина жалуется на боль в

животе и напряжение матки. Из наружных половых путей появляется кровь,

однако степень наружного кровотечения не соответствует анемизации

больной, так как значительная часть крови скапливается между маткой и

плацентой (ретроплацентарная гематома). Иногда наружного кровотечения

может и не быть. При наружном акушерском исследовании матка напряженная

и болезненная, особенно на стороне расположения плаценты. У плода быстро

нарастают симптомы внутриутробной гипоксии. Значительная отслойка пла-

центы быстро приводит к коллапсу (бледность кожных покровов, нитевидный

частый пульс, снижение АД).

Кровотечения в третьем периоде родов в основном связаны с нарушением

отделения и выделения последа. В нормальных условиях в течение 10-20 мин

после рождения ребенка происходит отделене плаценты от стенок матки и

рождение последа. Этот процесс сопровождается умеренной кровопотерей - в

среднем 100-200 мл (верхняя граница физиологической кровопотери 250 мл

крови). Кровопотеря свыше 400 мл требует оказания неотложной помощи.

При возникновении кровотечения в третьем периоде родов прежде всего

следует убедиться, полностью ли отделилась плацента от стенок матки. На-

иболее точным является прием, когда рукой, положенной ребром выше лона,

производят давление на нижний сегмент матки через переднюю брюшную стен-

ку. Если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то послед отде-

лился от стенок матки полностью и находится в матке. Если при надавлива-

нии рукой над лоном пуповина втягивается, то послед от стенок матки от-

делился неполностью. В зависимости от того, отделился или не отделился

послед от стенок матки, порядок оказания неотложной помощи будет различ-

ным.

Неотложная помощь и госпитализация. При предлежании плаценты и воз-

никновении кровотечения больную необходимо срочно госпитализировать в

родильный дом. В стационаре влагалищное исследование для уточнения диаг-

ноза производят только при наличии развернутой операционной! При преж-

девременной отслойке нормально расположенной плаценты больную также не-

обходимо срочно доставить в родильный дом.

При возникновении кровотечения в третьем периоде родов и наличии по-

ложительных признаков отделения последа женщине бследует предложить по-

мочиться, а затем потужиться, при этом нередко послед рождается самосто-

ятельно и кровотечение прекращается. После рождения последа его внима-

тельно осматривают. Если дольки плаценты целы, то производят наружный

массаж матки. При неполностью отделившемся последе (признаки отделения

последа отрицательны) в домашних условиях не следует предпринимать ник-

паких манипуляций для отделения и выделения последа, так как это может

привести к усилению кровотечения. Женщину в срочном порядке следует дос-

тавить в родильный дом.

Во всех случаях возникновения кровотечения во время беременности и

родов во время транспортировки больной надо вводить кардиотонические

препараты и давать дышать кислородом. При сильном кровотечении и разви-

тии коллапса в машине скорой помощи начинают гемотрансфузию.

Послеродовое гипотоническое кровотечение обычно возникает в первые

часы после родов и в основном обусловлено недостаточной сократительной

активностью матки вследствие аномалий родовой деятельности, перерастяже-

ния матки (крупный плод, двойня, многоводие и др.), инфантилизм, пред-

шествующих воспалительных заболеваний (метроэндометрит), наличия опухо-

лей (миома).

Симптомы, гипотоническое кровотечение нередко начинается в третьем

периоде родов и затем продолжается в раннем послеродовом периоде. В дру-

гих случаях кровотечение возникает при неосложненном течении третьего

периода родов. Основной симптом - непрекращающееся кровотечение из поло-

вых путей. Матка при наружном исследовании дряблая, плохо сокращается в

ответ на наружный массаж. Кровь выделяется порциями. Вытекающая кровь

образует сгустки, что отличает гипотоническое кровотечение от гипофибри-

ногенемического.

Диагноз. Гипотоническое кровотечение следует отличать от кровотечения

в раннем послеродовом периоде, связанного с разрывом шейки матки или

стенок влагалища. При разрыве шейки матки или стенки влагалища кровь

алого цвета, тонус матки остается хорошим.

Неотложная помощь и госпитализация. Если гипотоническое кровотечение

возникло при домашних родах, то следует выпустить мочу через катетер

(если женщина самостоятельно не мочится), ввести сокращающие матку

средства (окситоцин 1 мл внутримышечно или внутривенно вместе с 20 мл