10Мл 10% раствора глюконата кальция. Лучше использовать кровь, консерви-

рованную по рецепгам 86 и 126.

Больным, склонным к аллергическим реаациямб перед любой инфузией сле-

дует ввести 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 1% димедрола/ Необходимо

строго учитывать противопоказания к трансфузиям и проводить их только по

строгим показаниям.

Госпитализация в нефрологические отделения или отделения реанимации и

интенсивной терапии, оснащенные аппаратурой для гемодиа-

ПОЧЕЧНАЯ И ПОЧЕЧНО-ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОСТРАЯ

Острая почечная недостаточность (ОПН) - быстрое и резкое снижение

функции почек, связанное чаще всего с их ишемией, токсическим или иммун-

ным поражением, протекающее с дисфункцией канальцевб уменьшением осмо-

лярности мочи, нарастанием содержания в сыворотке крови креатина, оста-

точного азота (мочевины) и калия, развитием уремии. Выделяют следу щие

патогенетические формы ОПН: 1) преренальные (50-75% всех случаев), обус-

ловленные всеми видами шока, уменьшением объема циркулирующей крови

(кровотечения, потеря воды и электролитов при обильной рвоте, поносе,

ожогах, быстром накоплении асцита и т.д.) либо ухудшением микроциркуля-

ции в почках вследствие вазоконстрикции, гемолиза и внутрисосудистого

свертывания крови (септический, эндотоксиновый, травматический шок,

постгрансфузионные осложнения, гемолитико-уремический синдром, тромботи-

ческая тромбоцитопеническая пурпура Мошковица и др.); 2) почечные (ре-

нальные), связанные с острым гломерулонефритом и острым интерстициальным

нефритом, миоглобинурией (синдромы компрессии и раздавливания, турникет-

ный шок и др.), а также с нефротоксическим действием ряда веществ: солей

тяжелых металлов, рентгеноконтрастных препаратов, некоторых антибиотиков

(неомицин, рифампицин и др.) и анестетиков (метоксифлуран и др.),

сульфаниламидов и др.; 3) постренальные, связанные с закупоркой мочевы-

водчщих путей уратами, оксалатами, белковыми коагулятами, сгустками кро-

ви и т.д. При многох формах взаимодействуют разные патогенетические ме-

ханизмыб ведущие к развитию ОПН (гиповолемия, шок, инфекция с вазо-

констрикцией, токсическое действие лекарственных препаратов и др.).

Различают следующие фазы ОПН: 1) начальную, или пусковую, при которой

доминируют признаки патологического процесса, вызвавшего ОПН (шок, ин-

фекционные осложнения, сепсис, гемолиз, обильная потеря жидкость и

электролитов и т.д. ", а также признаки диссеминированного внутрисосу-

дистого свертывания крови (см.); 2) олигоанурия - резкое снижение диуре-

за (вплоть до почти полного отсутствия мочи), нарушение концентрационной

и азотовыделительной функции почек, развитие симптомов уремии; 3) фаза

ранней полиурии - быстрого нарастания диуреза при сохраняющейся низкой

относительной плотности мочи (наступает при успешном выведении больного

из второй фазы); 4) восстановления функции почек и нарастания удельной

плотности мочи до 1,017-1,020.

Симптомы. В клинической картине вначале преобладают признаки основной

патологии - признаки шока (см.), инфекционно-септического процесса (ли-

хорадка, пот, озноб, боль в мышцах и конечностяхб нервнопсихические

расстройства, рвота, понос и т.д.), наличие травм, операцийб токсикоин-

фекций, вирусных заболеваний, массивных и несовместимых гемотрансфузий,

предсуществующего пиелонефрита и т.д. Появление на этом фоне изменений в

моче (эритроциты, белок), понижение диуреза (олигоанурия) со снижением

плотности мочи, а затем нарастание уровней креатинина, мочевины и оста-

точного азота в сыворотке крони (с сонливостью и заторможенностью психи-

ки) подтверждают диагноз. ОПН часто сочетается с явлениями дыхательной

недостаточности, различными инфекционными процессами (пневмония, инфици-

рование ран, абсцессы, перитонит и др.), желудочно-кишечными кровотече-

ниями. легко осложняется (особенно при неправильном лечении) тромбоэмбо-

лиями, отеком легких, аритмиями сердца, печеночной недостаточностью (см.

ниже).

Профилактика и неотложная помощь. Опасность развития ОПН уменьшают

снижение травматичности операций, строгое соблюдение правил асептики,

своевременная борьба с инфекцией (антибиотики), профилактическое введе-

ние малых доз гепарина (по 5000 ЕД дважды в сутки под кожу живота) и ко-

феина-бензоата натрия (10% раствор - 1 мл подкожно два раза в день). При

развитии ОПН необходимы постельный режим, согревание тела, возможно бо-

лее быстрое устранение причинного фактора - выведение из состояния гипо-

волемии и шока (см.), интенсивное лечение сепсиса и т.д. Для улучшения

микроциркуляции в почках требуется возможно более раннее внутривенное

введение дофамина (допамина, допмина) капельно длительно - 0,05% раствор

в 5% растворе глюкозы пол 5-10 капель в 1 мин (суточная доза 200-400 мг

препарата для взрослого). Одновременно внутривенно вводят гепарин -

500010000 ЕД на первое введение, затем капельно в суточной дозе до

40000-80000 ЕД, внутривенно - лазикс (фуросемид) по 40-80 мг повторно.

Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии или реанима-

ции, располагающее возможностями для проведения гемодиализа и плазмафе-

реза. Основное значение имеет восстановление микроциркуляции в почках,

борьба с гипергидрацией, ацидозом (щелочные растворы внутривенно, но не

в смеси с допамином!) и гиперкалиемией. Прогноз значительно улучшается

при раннем применении гемодиализа, интенсивной терапии синдрома диссеми-

нированного свертывания крови (см.), этиотропном лечении - борьбе с ин-

фекцией, удалении некротически измененных тканей и гноя, заменных транс-

фузиях крови при остром внутрисосудистом гемолизе и т.д. При стабилиза-

ции АД возможно внутривенное ведение альфа-адреноблокатора - фентоламина

по 5 мг в 1% растворе медленно, капельно. При недостаточном гипокоагули-

рующем эффекте гепарина рекомендуются переливания свежезамороженной

плазмы (по 300-400 мл/сут с 10000-20000 ЕД гепарина).

Гепаторенальный синдром - сочетание острой почечной и острой печеноч-

ной недостаточности; часто развивается на фоне предшествующего хроничес-

кого заболевания печени. Отличается от ОПН более тяжелым и упорно реци-

дивирующим течением, более выраженными инткосикационными нарушениями

функции центральной нервной системы (дезориентация, спутанность созна-

ния, кома), наличием клинических и лабораьторных признаков поражения не

только почек, но и печени (желтуха, гепатолиенальный синдром, асцит и

др.), худшим, чем при ОПН, прогнозом. Возможны обильные пищеводные и пи-

щеводно-желудочные кровотечения, Во всех случаях имеются клинические и

лаборатрные признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер-

тывания крови (см.).

Неотложная помощь та же, что при ОПН. Особо важное значение имеет

комплексное применение гепарина (по 30000-40000 ЕД/сут и больше) в соче-

тании с тансфузиями достаточно больших доз свежезамороженной или натив-

ной плазмы (по 300 мл до 3 раз в сутки), а при гипотомии - дофамин (см.

выше). Оптимальный эффект дает комбинированное применение альфа-и бе-

та-адреноблокаторов (например, тропафена, с обзиданом - по 5 мг/сут) при

одновременной инфузионной терапии. При выраженной интоксикации и актив-

ном ДВС-синдроме (стойко положительные эталоновый и протаминсульфатный

тесты, спонтанная агрегация тромбоцитов, мутная плазма с осадком и др.)

дополнительно проводят плазмаферез - удаляют 500-1000 мл плазмы с возв-

ратом эритроцитов и частичным замещением выведенной жидкости и белка

плазмозаменителями, альбумином и свежезамороженной донорской плазмой.

Целесообразно чередование гемодиализа и плазмафереза.

Госпитализация срочная в отделение интенсивной терапии, в котором на-

лажено лечение гемодиализмо и плазмаферезом, оксигенобаротерапия.

РВОТА

РВОТА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

Рвота является симптомом многих заболеваний и состояний: заболеваний

органов пищеварения, органических заболеваний мозга или его оболочек

(кровоизлияние в мозг, тромбоз сосудов, опухоли), заболеваний почек,

токсикоза беременных, заболеваний глаз, вестибулярного аппарата, сахар-

ного диабета, инфаркта миокарда, инфекций, интоксикаций лихорадочных

состояний и других заболеваний. Рвота может возникнуть в результате по-

вышенной чувствительности к лекарствам, при приеме несовместимых препа-

ратов, передозировке медикаментозных средств.

Рвота - сложный рефлекторный акт, связанный с возбуждением рвотного

центра, расположенного в продолговатом мозге. В большинстве случаев ра-

воте предшествует тошнота, повышенное слюноотделение, быстрое, глубокое

дыхание. Последовательно происходит опущение диафрагмы, закрытие голосо-

вой щели, пилорический отдел резко сокращается, тело желудка и нижний

пищеводный сфинктер (зона пищеводно-желудочного перехода) расслабляются,

возникает антиперистальтика. Сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса

сопровождается повышением внутрибрюшного и внутрижелудочного давления,

что ведет к быстрому выбросу содержимого желудка через пищевод и рот на-

ружу. Рвота, как правило, сопровождается побледнением кожных покровов,

повышенным потоотделением, резкой слабостью, тахикардией, снижением АД.

При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествует тошно-

та, иногда боль в животе. Тошнота, неприятное ощущение в подложечной об-

ласти, нередко сопровождается чувством дурноты, слюнотечением, блед-

ностью кожных покровов, потоотделением, головокружением. Тошнота возни-

кает вследствие раздражения блуждающих и чревных нервов, передающихся в

рвотный центр с последующей эфферентной патологической импульсацией.

Сопровождая многие заболевания органов пищеварения, тошнота не является

специфическим признаком. Однако замечено, что рвота без предшествующей

тошноты чаще имеет центральное происхождение. Бели рвоте предшествует

головная боль, в особенности типа гемикрании, следует думать о мигрени.

Утренняя рвотэ, перед завтраком, чаще всего обусловлена токсическим

действием экзогенных (алкоголь) или эндогенных (уремия) факторов, воз-

можно токсикозом беременных.

Пищеводной рвоте, как правило, не предшествует тошнота. Рвота появл-

йется в том случае, когда больной принимает горизонтальное положение или

сопровождающихся задержкой и накоеплением пищи в пищеводе, - стенозе пи-

щевода различного генеза (опухоль, послеожогавая или пептическая стрик-

тура), аханазии кардии, дивертикула 4, дискинезии пищевода и недостаточ-

ности нижнего пищеводного сфинктера (кардии). Различают раннюю и позднюю

пищеводную рвоту. Ранняя рвота возникает во время еды, частое первыми

глотками пищи, сопровождается болевым ощущением за грудиной, дисфагией.

Может наблюдаться как при органическом поражении (рак, язва, стриктура),

так и при функциональных расстройствах пищевода. При органическом пора-

жении пищевода приступы дисфагии, боль и рвота прямо зависят от плотнос-

ти проглоченного пищевого комка: чем плотнее пища, тем резче проявляются

эти симптомы. При функциональных нарушениях пищевода подобной зависимос-

ти не отмечается, нередко более твердая пища не вызывает никаких ослож-

нений, а жидкая приводит к появленю рвоты.

Поздняя пищеводная рвота возникает спустя 3-4 и после еды и свиде-

тельствует о значительном расширении пищевода. Обычно это признак ахала-

зии кардии. Поздняя рвота может быть следствием большого дивертикула пи-

щевода, однако объем рвотных масс при этом значительно меньше, чем при

ахалазии кардии. При пищеводной рвоте содержимое состоит из непереварен-

ных пищевых масс, слюны и слизи без примеси желудочного сока. При пепти-

ческом эзофагите (рефлюкс-эзофагит) рвота может возникать как во время

еды, так и спустя некоторое время, иногда ночью в горизонтальном положе-

нии больного, при резком наклоне туловища вперед, при повышении внутриб-

рюшного и внутри желудочного давления. Рвотные массы состоят из непере-

варенных пишщевых остатков с большой примесью жидкости кислого или

горького вкуса (желудочный сок, желчь). Рвота по ночам, вследствие попа-

дания рвотных масс в дыхательные пути, может вызвать сильный мучительный

кашель.

При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишкирвота. как прави-

ло, появляется после еды, и этот промежуток времени оывает довольно пос-

тоянным. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рвота обычно воз-

никает через 2-4 и после еды или ночью на фоне сильной боли в верхней

половине живота, ей предшествует выраженная тошнота. Боль после рвоты у

этих больных ослабевает или полностью стихает; поэтому нередко больные

умышленно провоцируют рвоту, чтобы наступило облегчение. Стеноз выходно-

го отдела желудка органического происхождения Срак, послеязвенная рубцо-

вая деформация) сопровождается частой обильной рвотой с примесью остат-

ков пищи, съеденной накануне или несколько дней назад, имеющих гнилост-

ный залах. При пилороспазме, обусловленном чаще функциональными

расстройствами (рефлекторные влияния при язвенной болезни, заболевания

желчных путей и желчного пузыря, а также неврозы) и реже другими причи-

нами (свинцовая интоксикация, недостаточность паращитовидных желез), не-

редко наблюдается наклонность к частой рвоте. Однако в отличие от орга-

ниче-

ского стеноза рвота при пилороспазме менее обильна, содержит не-

большое количество желудочного содержимого с примесью недавно съеденной

пищи, ее частота зависит от выраженности основного заболевания и эмоцио-

нальной лабильности больного.

При остром гастрите рвота многократная, сопровождается резкой, иногда

жгучей болью в верхней половине живота, возникает во время или сразу

после приема пищи, принося временное облегчение. Для хронического гаст-

рита рвота малохарактерна, кроме одной формы - хронического гастрита с

нормальной или повышенной секреторной функцией. Рвота чаще возникает ут-

ром натощак, иногда без предшествующей боли и тошноты.

Кишечная непроходимость часто сопровождается рвотой. Рвоте предшест-

вуют или сопутствуют сильная боль в животе и тошнота. Рвотные массы при

высокой кишечной непроходимости состоят преимущественно из желудочного

содержимого и большого количества желчи. При непроходимости среднего и

дистального отделов кишечника в рвотных массах появляется коричневый от-

тенок с каловым запахом. Истинная "каловая рвота" обычно указывает на

наличие свища между желудком и поперечной ободочной кишкой либо свиде-

тельствует о критическом состоянии больного при длительно существующей

кишечной непроходимости.

При остром аппендиците рвота обычно возникает при наличии боли в жи-

воте, которая лишь спустя несколько часов сосредоточивается в правой

подвздошной области и становится постоянной. Болевой приступ сопровожда-

ется умеренным повышением температуры тела без озноба и постепенным на-

растанием перитониальных явлений в правой подвздошной области.

Тромбозу мезентериальных сосудов свойственно внезапное появление рво-

ты часто с примесью крови; обычно рвоте предшествует резкая боль в живо-

те и коллапс.

При перитоните часто возникает рвота, которая исчезает и вновь появ-

ляется при расширении зоны патольгического процесса. В токсической ста-

дии перитонит проявляется рецидивирующей рвотой, болью в животе, симпто-

мами раздражеия брюшины.

Для заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы харак-

терны повторная рвота желчью, боль в правом подреберье, преходящая жел-

туха, развивающиеся после приема жирной пищи. При остром панкреатите

рвота возникает обычно одновременно с приступом сильной боли в верхней

половине живота. Нередко рвота бывает неукротимой, с примесью крови. При

желчной (печеночной), колике, развивающейся при желчнокаменной болезни,

остром и хроническом холецистите, стенозе большого дуоденального сосоч-

ка, стриктурах и дискинезиях желчных путей, рвота сопутствует болевому

приступу наряду с другими симптомами (тошнота, метеоризм, повышение тем-

пературы).

Острый вирусный гепатит часто начинается с диспепсических явлений,

нередко бывает рвота. И лишь через несколько дней возникает дискомфорт в

правом подреберье, увеличивается печень, развивается желтуха.

При эндокринных заболеваниях нередко возникает рвота, в частности при

сахарном диабете, гиперпаритиреозе, надпочечниковой недостаточности. При

диабетической коме рвота и боль в животе могут симулировать острый жи-

вот. Декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности нередко

проявляется тошнотой, рвотой, болью в эпигастральной области. Присоеди-

нение острых нарушений сердечно-сосудистой деятельности, мышечной асте-

нии и гипертермии затрудняет распознавание причины заболевания у таких

больных. Повторная рвота с дегидратацией может быть наиболее ранним и

постоянным симптомом гиперкальциемического криза при гиперпаратиреозе.

Рвота является одним из первых симптомов при отравлении различного

генеза, в связи с чем рвотные массы должны быть тщательно исследованы

при наличии подозрения на отравление.

Неотложная помощь при рвоте зависит от ее причины. При отравлениях

необходимо организовать промывание желудка и запрещено введение проти-

ворвотных препаратов. При кровавой рвоте до уточнения причины кровотече-

ния (что возможно только в условиях стационара) целесообразно воздер-

жаться от промывания желудка, рекомендуется глотание мелких кусочков

льда.

Для купирования рвоты вводят подкожно 0,5-1 мл 0,1% раствора сульфата

атропина или внутримышечио 2 мл (10 мг) раствора метоклопрамида (реглан,

церукал). Последний препарат можно также назначать внутрь в дозе 5-10 мг

(1/2-1 таблетка) 3 раза в день. Назначают также нейролептики (при неук-

ротимой рвоте): этаперазин в таблетках - 4-8 мг 3-4 раза в день, метара-

зин в таблетках - 25 мг 2 раза в день, галоперидол 0,3-0,4 мл 0,5% раст-

вора внутримышечно 1-2 раза в сутки, при достижении эффекта переходят на

поддерживающую дозу 0,5 мг в день внутрь. Нейролептики в качестве проти-

ворвотного средства можно с успехом применять при рвоте различного про-

исхождения.

При повторной рвоте с признаками дегидратации необходимо введение

изотонического раствора хлорида натрия с 5% раствором глюкозы внутривен-

но капельно до 2-3 л или раствора Рингера. При упорной рвоте вводят

10-15 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно струйно.

Госпитализация. Показания к ней определяются характером заболеваний и

общим состоянием больного.

РВОТА МОЗГОВАЯ

Рвота, возникающая в результате поражения мозга, обычно не свсязана с

приемом пищи, ей не предшествует чувство тошноты, после рвоты состояние

больного не облегчается. Мозговая рвота сочетается с другими признаками

поражения нервной системы.

Рвота часто наблюдается при синдроме внутричерепной гипертонии. В

этом случае она сочетается с резкой гловной болью, чаще возникает по ут-

рам, провоцируется перемещением больного в постели, поворотом головы.

Рвота - постоянный компонент окклюзионных пароксизмов, вызываемых блока-

дой ликворопроводящих путей, чаще в области водопровода мозга. III или