10% Раствора, сульфокамфокаина - 2 мл) внутримышечно. При наличии кост-

ных повреждений производят иммобилизацию конечности шинамиб ранений -

накладывают на раны асептические повязки.

Если установлен факт длительного (более 2 ч) сдавления конечности,

немедленно начинают проводить противошоковую инфузионную терапию. Вводят

наркотические анальгетики, сердечные средства.

Госпитализация в реанимационное отделение, при развитии почечной не-

достаточности - в почечный центр или другое учреждение с возможностью

проведения гемодиализа.

Помощь при задержке госпитализации. Конечности придают возвышенное

положение, укладывая ее на подушку. Ранее наложенный бинт разбинтовывают

и обкладывают конечность льдом. При явлениях шока проводят инфузионную

терапию и снимают бинт только при стабилизации гемодинамических показа-

телей. Делают футлярную новокаиновую блокаду (см.) выше места сдавления.

В течение первых суток переливают не менее 2 л кровезаменителей и соле-

вых растворов, 400 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Внутрь - обильное

питье и также бикарбонат натрия по 2 г каждые 4 ч. Внутримышечно - анти-

биотики в обычной дозировке. В процессе лечения постоянно измеряют диу-

рез.

ПАДЕНИЕ С ВЫСОТЫ

Падение с высоты происходит в результате суицидальных действий, неос-

торожного поведения при мытье окон, при работе на балконе, редко -

вследствие падения на строительстве при несоблюдении техники безопаснос-

ти. Травмы, полученные при падении с высоты, отличаются чрезвычайной тя-

жестью. Наиболее характерны переломы пяточных костей, позвоночника, та-

за, нижних конечностей (приземление на ноги), переломы свода черепа,

шейного отдела позвоночника (приземление на голову), множественные пере-

ломы ребер, переломы позвоночника, верхних конечностей (приземление на

бок и на спину). Одновременно с костной травмой могут быть тяжелые зак-

рытые повреждения внутренних органов (разрыв аорты, печени, отрыв желч-

ного пузыря, разрыв селезенки и т.д.). Как правило, быстро развивается

картина травматического шока.

Обследование больного производят в положении лежа на спине, помня о

возможности перелома позвоночника. Снимают обувь, чтобы осмотреть обе

стопы. Осторожно пальпируют остистые отроски позвоночника, подсунув руку

под спину и выявляют болезненные точки. Переломы костей таза и конечнос-

тей определяют на основании описанных выше признаков.

Неотложная помощь. Вводят обезболивающие средства (50% раствор

анальгина - 2 мл) внутримышечно, сердечно-сосудистые средства. Постра-

давшего осторожно перекладывают на спину на носилки, производят шиниро-

вание выявленных переломов, на открыто переломы накладывают стерильные

повязки. К пострадавшему, упавшему с высоты, если он находится в бессоз-

нательном состоянии, следует относиться как к пострадавшему с переломом

позвоночника и оказывать первую помощь по правилам оказания помощи при

переломах позвоночника (см.).

Производится трансфузионнЯя терапия шока.

АВТОМОБИЛЬНЫЕ ТРАВМЫ

Различают внутриавтомобильные травмы и наезд автомобиля на пешехода.

Внутриавтомобильные травмы возникают при столкновении автомобилей, пере-

ворачивания, съезде автомобиля с автодороги в кювет и т. д. Шофер и пас-

сажиры получают травмы в результате удара о стенки салона, ветровые

стекла, руль, а также вследствие удара частями разрушающегося двигателя

и корпуса автомашины. Если водитель и пассажиры пользовались привязными

ремнями и подголовниками, травмы более легкие, несмотря на серьезное

повреждение автомобиля.

Во время наезда автомобиля на пешехода последний получает травмы не

только от непосредственного удара. Будучи отброшенным, он получает до-

полнительные повреждения вследствие удара о дорожное покрытие различными

частями тела. Травмы тем тяжелее, чем выше скорость автомобиля.

Симптомы повреждений при автомобильных травмах самые разнообразные.

Около половины пострадавших находятся в состоянии травматического шока и

имеют множественные и сочетанные повреждения. Некоторые повреждения сра-

зу после травмы могут протекать без четких симптомов, в том числе травмы

внутренних органов (разрыв селезенки, печени, грудной аорты), и только

несоответствие тяжести состояния внешним повреждениям заставляет запо-

дозрить повреждения внутренних органов.

Диагноз наружных повреждений нетруден, однако повреждения органов

груди и живота нередко просматриваются. Пострадавших даже при нетяжелых

повреждениях неооходимо наблюдать несколько часов или организовать дина-

мическое наблюдение.

Неотложная помощь. Извлечение пострадавшего из автомобиля может

представить трудности вследствие деформации кузова и заклинивания две-

рей. Если пострадавший (пострадавшие) в сознании и состояние их удовлет-

ворительное или средней тяжести, то их укладывают на носилки и проводят

полное обследование, затем приступают к введению обезболивающих, сердеч-

но-сосудистых средств и шинированию переломов.

Пострадавших в бессознательном и в крайне тяжелом состоянии также ук-

ладывают на носилки на спину. При асфиксии очищают рот от рвотных масс,

удаляют инородные тела, зубные протезы и т.д., выводят челюсть вперед.

При неэффективности - искусственная вентиляция при помощи маски аппара-

том АМБУ и АНД-2. Вводят обезболивающие, сердечные средства, производят

шинирование переломов.

При неэффективности искусственной вентиляции с использованием маски

производят интубацию трахеи и искусственное дыхание. Начинают трансфузи-

онную терапию шока.

Госпитализация в реанимационное отделение многопрофильной больницы

скорой помощи, лежа на носилках.

СОЧЕТАННЫЕ И МНОЖЕСТВЕННЫЕ ТРАВМЫ

Сочетанные и множественные травмы относятся к числу наиболее тяжелых

повреждений с высокой летальностью на догоспитальном этапе и в стациона-

ре. Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с повреждением

органов брюшной или грудной полости тела, а также головного мозга имеют-

ся повреждения опорно-двигательного аппарата или менее тяжелые поврежде-

ния органов других полостей, например, закрытая травма брюшной полости и

перелом бедра. К множественным травмам относят два и более повреждений,

локализующихся в пределах одной системы органов и тканей, например, мно-

жественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечностей и

т.п.

Сочетанные и множественные травмы возникают при приложении травмирую-

щей силы большой площади или двигающейся с высокой скоростью. Чаще всего

это наезд автомобиля, рельсового транспорта на пешехода, автомобильные

аварии, падение с большой высоты. В производственных условиях сочетанные

травмы встречаются редко, например, при обвалах и взрывах в шахтах, руд-

никах, котельных и т.п. Сочетанные и множественные травмы характерны для

массовых катастроф вследствие стихийных бедствий (землетрясения, смер-

чи), которые сопровождаются внезапными разрушениями зданий.

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатоми-

ческой локализации повреждений, так и от наличия травматического шока,

острой кровопотери, черепно-мозговых расстройствах, острой дыхательной

недостаточности, почти всегда осложняющих течение сочетаний травмы. В

первый момент после травмы состояние больного может казаться не угрожаю-

щим, однако оно начинает быстро ухудшаться и без оказания помощи может

закончиться быстрой смертью. Клиническую картину определяет ведущее пов-

реждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего.

Ведущих повреждений может быть несколько. В соответствии с ведущим пов-

реждением сочетанную травму классифицируют следующим образом: сочетанная

травма черепа, сочетанная травма опорно-двигательного аппарата. При со-

четанной травме черепа, имеется травма черепа средней или тяжелой степе-

ни тяжести, которой сопутствуют повреждения опорно-двигательного аппара-

та, переломы ребер. Клинически на первый план выступают мозговые

расстройства в виде комы (см.), сопора (см.). К мозговым расстройствам

сопутствующие травмы добавляют расстройства гемодинамики и дыхания, соп-

ровождающие шок. Для сочетанной травмы грудной клетки характерна острая

дыхательная недостаточность, к которой могут присоединиться явления ост-

рой кровопотери и шока в тех случаях, когда развивается внутриплев-

ральное кровотечение или кровотечение в зоне сопутствующих повреждений

опорно-двигательного аппарата.

Травма брюшной полости в рамках сочетанной травмы всегда ведущая и

может протекать с ведущими симптомами внутрибрюшинного кровотечения

(см.) или повреждения половго органа (см.). Сопутствующая травма черепа

в этих случаях дает наслоение в виде мозговых расстройств, травма груди

- дыхательных расстройств, травма опорно-двигательного аппарата - трав-

матического шока. Травма опорнодвигательного аппарата может быть ведущей

только при массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреж-

дением спинного мозга, отрывах конечностей. Сопутствующие повреждения

бывают представлены в виде травмы головного мозга легкой и средней сте-

пени тяжести, травмы грудной клетки, внебрюшинной травмы мочевыводящих

путей.

Диагноз преследует цель выявить ведущее (ведущие) повреждение, а так-

же наличие угрожающих жизни состояний - шока, острой кровопотери, острой

дыхательной недостаточности и т.д. Прежде всего определяют проходимость

дыхательных путей и состояние дыхания пострадавшего. Причиной отсутствия

самостоятельного дыхания может быть механическая асфиксия вследствие ас-

пирации рвотных масс, западения челюсти, попадания в глотку зубных про-

тезов, эти причины выясняются при осмотре полости рта и глотки. Спонтан-

ное дыхание может также отсутствовать вследствие тяжелого повреждения

головного мозга, травматического шока IV степени (агония), в терми-

нальных стадиях острой кровопотери.

Далее устанавливают наличие травматического шока и острой кровопоте-

ри. Определяют характер и частоту пульса, изменяют АД. Если пульс на лу-

чевых артериях отсутствует, пытаются определить его на сонных и бедрен-

ных артериях. Производят аускультацию сердца.

Восстановив проходимость дыхательных путей, при отсутствии спонтанно-

го дыхания начинают искусственное дыхание аппаратом КИЗМ с ингаляцией

кислорода, а также струйное вливание полиглюкина с целью борьбы с шоком

и острой кровопотерей. Одновременно продолжают обследование пострадавше-

го для выявления основных повреждений и определения ведущего (ведущих)

повреждения. Осматривают и пальпируют череп больного, определяют состоя-

ние сознания, ширину и равномерность зрачков, наличие ран, гематом, кро-

вотечения (ликворотечения) из носа и ушей. Пальпируют остистые отростки

шейных и верхних грудных позвонков, определяя их выстояние и болезнен-

ность. Пальпируют обе ключицы, затем ребра с обеих сторон. Наличие под-

кожной эмфиземы грудной стенки, особенно распространяющейся на шею и ли-

цо, свидетельствуют о разрыве легкого. Затем пальпируют диафизы обеих

плечевых костей, предплечий. Осматривают и пальпируют живот больного для

исключения травмы органов брюшной полости (см.). Дают нагрузку на гребни

подвздошных костей и лонное сочленение для выяснения наличия болезнен-

ности, а также проверяют наличие бесспорных признаков переломов костей

таза (см.), выясняют наличие или отсутствие кровотечения из уретры.

Пальпируют последовательно бедро, коленные суставы и голень на каждой

конечности для выявления диафизарных и внутрисуставных переломов со сме-

щением.

Определяют функцию периферических отделов конечностей (стоп, кистей,

рук, пальцев), особенно в ответ на болевые раздражения (с целью выяйле-

ния парезов и параличей). Гемипарез или гемиплегия свидетельствуют о

глубоких поражениях головного мозга, нижний парапарез или параплегия - о

переломе позвоночника в грудном или поясничном отделе с повреждением

спинного мозга, тетрапллегия - о переломе в шейном отделе позвоночника с

повреждением спинного мозга.

Одновременно с выявлением закрытых повреждений фиксируют все открытые

раны, ссадины, открытые переломы, наличие и характер травматического

кровотечения (см,).

Затем путем аускультации выясняют наличие и равномерность дыхательных

шумов, выслушивают тоны сердца, перистальтические шумы кишечника. Опре-

деляют число дыхание за 15 с, пульс за 15сс пересчетом на 1 мин, измеря-

ют АД.

Неотложная помощь. К числу первоочередных мероприятий при сочетанной

травме относятся: восстановление дыхания, остановка наружного кровотече-

ния, противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери (см.), иммоби-

лизация диафизарных переломков шинами.

Пострадавшего укладывают на носилки на спину. Нарушения дыхания могут

происходит вследствие закупорки верхних дыхательных путей (глотки, тра-

хеи) рвотными массами, кровью, зубными протезами, а также при западении

нижней челюсти и закрытии просвета глотки корнем языка у пострадавших в

глубоком бессознательном состоянии. Рвотные массы удаляют отсосом и про-

тиранием полости рта и глотки марлевыми тампонами с помощью корнцанга.

При необходимости рот открывают роторасширителем, вводимым позади корен-

ных зубов. Зубные протезы и другие инородные тела удаляют во время ос-

мотра полости рта и глотки.

Убедившись в проходимости верхних дыхательных путей, начинают ис-

кусственное дыхание с ингаляцией кислорода мешком аппарата КИЗМ. Ис-

кусственное дыхание прекращают только при полном восстановлении спонтан-

ного дыхания, отсутствии цианоза, участия вспомогательных мышц в дыха-

тельных движениях. Нередко с устранением асфиксии и гиперкапнии восста-

навливается сознание пострадавшего.

Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное внутривенное

вливание полиглюкина 400 мл. При наличии отрывов конечностей или ранения

магистральных артерий накладывают кровоостанавливающий жгут. Если состо-

яние пострадавшего остается крайне тяжелым и гемодинамические показатели

не улучшаются, пунктируют вторую вену и струйно переливают 100 мл 40%

раствора глюкозы с инсулином (10 ЕД), а затем переходят на струйное вве-

дение полиглюкина.

При некоторой стабилизации систолического АД на уровне 70-80 мм рт.

ст. и появлении пульса на периферических артериях приступают к иммобили-

зации диафизарных переломов бедра, голени, плеча, предплечья, а также

внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локтевого и луче-

запястного суставов. Тратить время на шинирование переломов мелких кос-

тей не следует.

На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сетчатым

бинтом, на мелкие раны - стерильные салфетки, укрепляя их лейкопласты-

рем. При отсутствии травмы органов брюшной полости вводят 2% раствор ом-

нопона - 1 мл, кордиамин - 2 мл внутривенно. Внутривенно вводят также

40% раствор глюкозы - 20 мл с 0,06% раствором коргликона - 0,5 мл.

Госпитализацию пострадавших с множественными и сочетанными травмами

осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки про-

должают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нару-

шениях дыхания - искусственное дыхание через маску, а если имеется кро-

вотечение из основания черепа и обеспечить проходимость дыхательных пу-

тей невозможно, то осуществляют интубацию трахеи (см.) и продолжают ис-

кусственное дыхание через интубационную трубу.

При задержке госпитализации помощь складывается из следующих момен-

тов.

1. Искусственная вентиляция легких через интубационную трубку, если

собственное дыхание пострадавшего отсутствует или не обеспечивает газо-

обмен, т.е. если при прекращении ИВЛ появляется одышка более 29 дыханий

в 1 мин, цианоз, в дыхании участвуют мышцы шеи, грудные мышцы, постра-

давший "ловит" ртом воздух. В тех случаях, когда восстанавливается адек-

ватное спонтанное дыхание, пострадавший приходит в сознание, то ис-

кусственная вентиляция не нужна.

2. Трансфузионно-инфузионная терапия травматического шока (см.) и

острой кровопотери Кем.)

3. Обезболивание - каждые 6 и вводят подкожно 1% раствор омнопона 1

мл или 1% раствор промедола 1 мл или 50% раствор анальгина 2 мл, чередуя

их. Обезболивающие средства вводят вместе с сердечно-сосудистыми (корди-

амин - 2 мл или сульфокамфокаин - 2 мл).

4. Исправление и подбинтование ранее наложенных стерильных повязок на

раны и наложение новых повязок на те раны, где их не было. Кровоостанав-

ливающий жгут периодически (каждые 2 ч) ослабляют и перекладывают выше

(но не дольше 6 и с момента травмы). Если госпитализация задерживается

более 6 ч, можно пользоваться двумя приемами: а) наложить кровоостанав-

ливающие зажимы на кровоточащие сосуды (этот прием используют при корот-

ких культях конечности); 6) после местной анестезии на самый конец

культи наложить жгут с расчетом на то, что в последующем этот участок

конечности будет отсечен во время операции (ампутации). Жгут не снимают

до поступления пострадавшего в хирургический (травматологический) стаци-

онар.

5. Иммобилизация переломов костей конечности. Временные и наспех на-

ложенные шины исправляют или заменяют новыми, обращая внимание на то,

чтобы не было сдавления конечностей и все костные выступы были закрыты

ватномарлевыми прокладками. Технику наложения шин при различных перело-

мах см. в соответствующих разделах. Шины накладывают и на переломы мел-

ких костей. Выполняют новокаиновые блокады диафизарных переломов с уче-

том максимальной дозы новокаина (суммарно не более 80-100 мл 1% раствора

новокаина).

6. Контроль диуреза. Желательно, чтобы пострадавший мочился в утку

или прозрачную посуду. Мочу нужно осматривать на предмет выявления мак-

рогематурии. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно, мочу выпус-

кают резиновым катетером 2-3 раза в сутки (исключить травму мочевыводя-

щих путей!).

7. Антибиотикотерапия назначается с первых суток, используя антибио-

тики широкого спектра действия (канамицин по 50000 ЕД 3 раза в сутки

внутримышечно), при их отсутствии - пенициллин по 1000000 ЕД каждые 4 ч.

8. Общий уход и питание. Пострадавшего переносят в теплое помещение

на высокую кровать. Под матрац подкладывают дощатый щит, под таз больно-

го - умеренно надутый надувной круг, под нижние конечности (если они

повреждены) - подушки или плоско свернутые одеяла. Изголовье кровати

умеренно поднимают. Больного регулярно умывают и бреют, чистят зубы. В

первые сутки, если нет травмы живота, дают обильное теплое питье (подс-

лащенный чай, боржоми, кипяченую воду), со вторых суток добавляют ки-

сель, жидкую манную кашу, бульон с протертыми овощами, 1-2 куска

черствого белого хлеба (стол N 1 хирургический). При благоприятном тече-

нии на 3-й день переходят на общий стол с исключением острых и соленых

блюд. Если на 2-3-й сутки нет самостоятельного стула, то делают очисти-

тельную клизму.

УДУШЬЕ

Удушье - это крайняя степень выраженности одышки: мучительное чувство

недостатка воздуха у больного, страх смерти. Удушье развивается остро

при заболеваниях дыхательных путей (инородные тела, опухоли гортани,

трахеи, бронхов, рак легкого, карциноидный синдром, бронхиальная астма,

пневмоторакс, пневмония), при сердечно-сосудистых заболеваниях (пороки

сердца, инфаркт миокарда, перикардит). Удушье при заболеваниях легких

обусловлено обструкцией дыхательных путей и нарушением диффузии кислоро-

да в кровь. Астматическое состояние характеризуется остро возникшем

приступом удушья. В период между приступами одышка может не беспокоить

больного. Возникновение или усиление одышки после физической нагрузки

свидетельствует о выраженной недостаточности органов дыхания или крово-

обращения. В зависимости от причин, вызвавших астматический приступ,

различают бронхиальную астму, связанную с острым нарушением бронхиальной

проходимости; сердечную астму, обусловленную застоем в малом кругу кро-

вообращения; смешанную астму, когда у больного имеются как патология

бронхиального дерева, так и болезнь миокарда, приводящая к застою в ма-

лом кругу кровообращения.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. Аллергическое заболевание, обусловленное обрати-

мой обструкцией бронхиального дерева вследствие спазма гладкой мускула-

туры оронхов, отека слизистой оболочки бронхиального дерева и скопления

вязкого секрета в просвете бронхов. Приступ удушья развивается остро.

Происходит нарушение легочной вентиляции. В акт дыхания активно включа-

ется дыхательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки,

брюшного пресса. Выдох продолжительный, одышка носит экспираторный ха-

рактер.

Симптомы. У некоторых больных перед приступом удушья появляются пред-

вестники - головная боль, вазомоторный ринит, чувство стестения в груди,

зуд и др. Чаще приступу бронхиальной астмы предшествует сухой мучи-

тельный кашель. В начале приступа больной замечает, что к возникновению

кашля начинает присоединяться затруднение дыхания, выдох производится с

затруднением. Постепенно возникает чувство удушья. Дыхание становится

хриплым, шумным. На расстоянии от больного можно слышать хрипы в грудной

клетке (дистанционные хрипы).

Больной фиксирует верхний плечевой пояс, принимая характерные позы и

тем самым оолегчая работу дыхательной мускулатуры. Яремная и подключич-

ные ямки западают. Создается впечатление короткой и глубоко посаженной

шеи. Частота дыхания может не изменяться, хотя иногда бывает как бради-,

так и тахипноэ. Обильное потоотделение порой заставляет дифференцировать

состояние с карциноидным симптомом. Приступ заканчивается возобновлением

кашля и отхождением мокроты, сначала вязкой, потом более жидкой. Иногда

откашливается мокрота в виде слепка бронха.

При обследовании больного во время приступа можно выявить признаками

эмфиземы легких - вздутая грудная клетка, коробочный звук при перкуссии,

границы легких опущены, экскурсия легких снижена. При аускультации дыха-

ние ослабленное везикулярное, выявляются сухие свистящие и жужжащие хри-

пы преимущественно в фазе выдоха. Приступ бронхиальной астмы в ряде слу-

чаев трансформируется в астматический статус - как крайнюю степень

обострения бронхиальной астмы. Астматический статус характеризуется, с

одной стороныб нарастающим по своей интенсивности приступом удушья, а с

другой - снижением эффективности бронхорасширяющих средств. Появляется

неэффективный и непродуктивный кашель.

Патогенетические механизмы астматического статуса связывают с функци-

ональной блокадой беда-адренергических рецепторов, синдром отмены корти-

костероидов или вирусно-бактериальной инфекцией дыхательных путей. Раз-

личают три стадии астматического статуса.

Стадия 1 - это затянувшийся приступ бронхиальной астмы. Отличительной

чертой его является то, что прогрессивно снижается бронходилатирующая

реакция на вводимые и ингалируемые симпатомиметики и препараты ксантино-

вой группы. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие хри-

пы, интенсивность которых возрастает при выдохе и во время кашля. При II

стадии в легких начинают исчезать как хрипы, так и дыхательные шумы, что

происходит вследствие закупорки густым и вязким секретом просвета брон-

хиального дерева. При аускультации может наблюдаться мозаичная картина -

одни участки вентилируются лучшее, другие - хуже, вследствие чего дыха-

ние проводится на разных участках по-разному. Эта стадия быстро перерас-

тает в III стадию - гипоксической и гиперкапнической комы. Больной неа-

декватен, сознание спутанное, постепенно нарастают признаки гипоксичес-

кой комы, за которой следует остановка дыхания и сердечной деятельности.

Диагноз основывается на анемнестических данных: отягощенный семейный

анамнез, наличие в анамнезе аллергических заболеваний (вазомоторный ри-

нит, дерматит, крапивница, отек Квинке), предшествующих заболеваний лег-

ких (хронические бронхиты, частые пневмонии и др.) и характерном клини-

ческом течении приступов бронхиальной астмы.

Приступ бронхиальной астмы необходимо дифференцировать от приступа

сердечной астмы. Имеет значение указание в анамнезе на заболевания сер-

дечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь

сердца, инфаркты миокарда в прошлом, наличие пороков сердца) и заболева-

ния почек. Характер самого приступа имеет большое значение в дифференци-

альном диагнозе. Нередко приступ сердечной астмы возникает в результате

возникновения либо острого нарушения состояния в сердечно-сосудистой

системе - гипертонический криз, инфаркт миокарда. Одышка при сердечной

астме носит смешанный характер. Больные с приступом сердечной астмы при-

нимают сидячее положение, в горизонтальном положении одышка резко усили-

вается, всегда протекает по типу тахипноэ. При исследовании легких от-

сутствуют признаки эмфиземы легких. Чаще выслушиваются влажные хрипы

сначала в нижних отделах, а потом над всей поверхностью легких. При сер-

дечной астме могут также выслушиваться сухие хрипы вследствие отека сли-

зистой оболочки бронхов и интерсициальной ткани, однако по характеру они

будут средне - и низкотональные. При повороте больного с бока на бок

хрипы при сердечной астме будут смещаться в нижележащие области легких.

При аускультации сердца могут выслушиваться мелодия порока, аритмия. Вы-

зывают диагностические затруднения случаи смешанной астмы, когда бронхи-

альная астмв развивается у пожилого человека или на фоне сердечно-сосу-

дистой патологии.

При ряде хронических заболеваний легких (диффузный пневмосклероз, эм-

физема легких, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониозы, особенно сили-

коз, рак легкого) отмечается нарастающее усиление одышки, которая носит

экспираторный характер, беспокоя больных в состоянии покоя; дыхание у

таких оольных сопровождается свистящими хрипами. При далеко зашедших

процессах, осложненных диффузным пневмосклерозом, одышка приобретает

астматический характер, сопровождается мучительным кашлем с трудноотде-

ляемой мокротой. Дифференцируя астматические приступы, следует учитывать

данные анамнеза, эффективность предшествующей терапии, влияние отхожде-

ния мокроты на выраженность удушья. При сердечной астме отхождение мок-

роты не приносит облегчения больному и имеет самое положительное влияние

при бронхиальной астме.

Приступы удушья - один из наиболее тяжелых симптомов медиастинального

синдрома. В случае сдавления и деформации бронхов при различных патоло-

гических процессах появляется прогрессирующая одышка, нередко принимаю-

щая характер удушья и сопровождающаяся цианозом и упорным кашлем. При

сдавлении крупных бронхов развивается стридорозное дыхание. Диагноз ста-

вят на основании клинических признаков сдавления органов средостения:

синдрома верхней полой вены, который характеризуется ценозным застоем на

шее, груди, а также обширным отеком и цианозом лица, шеи: синдрома сдав-

ления легочных вен с выраженными признаками легочной гипертонии, синдро-

ма сдавления крупных нервных стволов средостения. При сдавлении блуждаю-

щего нерва возникает брадикардия, экстрасистолия, икота, рвота, при

сдавлении возвратного нерва - нарушение фанации, при сдавлении диафраг-

мального нерва - паралич диафрагмы.

Неотложная помощь заключается в предоставлении больному максимально

удобных условий, создания удобной обстановки вокруг него, предоставлении

теплого питья. В легких случаях возможно применение препаратов, которые

обычно применял ранее больной для купирования приступов бронхиальной

астмы. В случаях легкого приступа бронхиальной астмы можно применить

таблетированные противоастматические препараты, такие как зуфиллин в

таблетках (0,15-0,3 г), антастман, теофедрин, однако при непереносимости

больным ацетилсалициловой кислоты следует избегать приема последних двух

препаратов. Широко применяют симпатомиметики в виде аэрозолей - астмо-

пент (алупент), предпочтение же отдают бета-2-стимуляторам - сальбутамо-

лу, беротеку по 2 ингаляции на прием. Возможно применение жидких препа-

ратов для ингаляций - 1% раствор эуспирана по 0,1-0,2 мл на ингаляцию,

1% раствор новодрина - 1 мл на ингаляцию, 0,5% раствор изадрина - 1 мл

на ингаляцию. В ряде случаев оказывается полезным внутрикожное введение

("лимонная корочка") 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. В случае продолже-

ния приступа, а также при его тяжелом течении применяют внутривенное

введение 2,4% раствора эуфиллина. Эу филин можно вводить струйно в дозе

10 мл, разведя его в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или

другого растворителя для внутривенных вливаний, а при тяжелом приступе

капельно, разведя 10-15 мл эуфиллина в 200 мл изотонического раствора

хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. При отхождении большого коли-

чества мокроты (бронхорея) полезно подкожное введение 0,5 мл 0,1% раст-

вора атропина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина. Если лечение не при-

носит облегчения, это свидетельствует о развитии астматического состоя-

ния. В этих случаях больных необходимо госпитализировать. При 1 стадии

астматического статуса применяют внутривенное капельное введение 2,4%

раствора эуфиллина в дозе 10-15 мл разведенного в 200 мл изотонического

раствора хлорида натрия или 5% глюкозы, внутривенное капельное введение

глюбкокортикостероидов - 100-150 мг гидрокортизона или 90-120 мг предни-

золона в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Введение препа-

ратов повторяют каждые 2 ч. При отсутствии эффекта назначают внутрь глю-

кокортикостероиды - преднизолон по 10 мг, триамционолон, полькортолон,

кенакорт, урбазон по 8 мг, дексаметизон по 2-4 мг. Препараты дают в вы-

шеуказанной дозе каждые 2 и до отхождения мокроты и улучшения состояния

больного. Вводят большое количество жидкости - до 1 - 2 л/сут, следя за

диурезом. Это мера связана с возникающей дегидратацией, сопутствующей

тяжелому ооострению бронхиальной астмы и влияющей на вязкость мокроты.

Назначают увлажненный кислород, вибромассаж.

Во II стадии астматического статуса продолжают введение гормональных

препаратов внутривенно, а также в таблетках, увеличивая дозу в 1,5-2 ра-

за, внутривенное введение раствора эуфиллина. Для борьбы с ацидозом вво-

дят внутривенно капельно 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. Про-

должают введение жидкости, следя за диурезом, оксигенотерапию. При лече-

ние астматического статуса противопоказано введение адреналина и других

симпатомиметиков, так как это может вызвать эффект "рикошета" - резкое

усиление бронхоспазма вследствие функциональной блокады бета-адренерги-

ческих рецепторов. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необхо-

дим перевод больного в отделение интенсивной терапии или реанимационное

отделение для проведения мониторного контроля за функцией дыхания и сер-

дечно-сосудистой деятельности, вспомогательной вентиляции легких, реани-

мационных бронхоскопических лаважей.

Больной в III стадии астматического статуса - гипоксической коме -

должен переводиться на искусственную вентиляцию легких в условиях реани-

мационного отделения или отделения интенсивной терапии. Продолжают вве-

дение гормональных препаратов, бронхолитиков, борьбу с дыхательной не-

достаточностью, нарушениями кислотно-щелочного равновесия. Критериями

улучшения состояния больного являются ослабление чувства удушья, начало

отхождения мокроты, больной становится более спокойным. Уменьшается ко-

личество сухих хрипов в легких, а в стадии "немого" легкого, наоборот,

их появление свидетельствует об улучшении состояния больного. После вы-

ведения больного из астматического статуса необходимо назначение плано-

вой глюкокортикостероидной терапии наряду с другим лечением: суточная

доза преднизолона в ближайшие дни - 20-30 мг, триамцинолона, полькорто-

лона, кенакорта, урбазона - 16-20 мг, дексаметазона - 12-16 мг.

Госпитализация. При отсутствии эффекта от лечения, проводимого в ам-

булаторных условиях, необходима срочная госпитализация. Транспортировка

предпочтительно в положении сидя.

ОТЕК ЛЕГКИХ. Наиболее частые причины развития отека легких: острый

инфаркт миокарда, артериальная гипертония, выраженный стеноз левого ат-

риовентрикулярного отверстия, стеноз и недостаточность аортального кла-

пана, пароксизмы тахиартмии. Во всех этих случаях отек легких развивает-

ся в результате повышения давления в левом предсердии и соответственно в

капиллярах легких. Когда гидростатическое давление в капиллярах легких

достигает и/или превышает онкотическое давление крови (25-30 мм рт.

ст.), начинается транссудация жидкости из капилляров в легочную ткань, а

затем в альвеолы и развивается отек легких. У больных с хронической не-

достаточностью кровообращения и длительно существующей гипертонией мало-

го круга стенка капиляров претерпевает изменения, в результате становит-

ся менее проницаемой для жидкой крови. В этих случаях отек легких не

всегда развивается и при резком повышении давления в малом круге крово-

обращения. Напротив, другие воздействия - интоксикация, инфекции - сни-

жают порог проницаемости капилляров легких, и отек легких развивается

при нормальном гидростатическом давлении в капиллярах.

Симптомы. Наиболее выраженный симптом отека легких - одышка с числом

дыханий по 30-35 и более в 1 мин, нередко переходящая в удушье. Больной

занимает вынужденное положение сидя или полусидя. Он возбужден, беспоко-

ен; отмечается бледность кожных покровов, цианотичность слизистых оболо-

чек. Нередко определяется повышенная влажность кожных покровов ("холод-

ный пот"). Появляется тахикардия, протодиастолический ритм галопа, набу-

хают шейные вены. При интерстициальном отеке легких аускультация может

быть малоинформативной: дыхание с удлиненным выдохом, влажные хрипы

практически отсутствуют, возможно появление сухих хрипов вследствие на-

бухания и затруднения проходимости малых бронхов. При развернутой карти-

не альвеолярного отека легких определяется большое количество влажных

разнокалиберных хрипов, иногда в комбинации с сухим, причем во многих

случаях они бывают слышны и на расстоянии (звук "кипящего самовара").

Транссудация в альвеолы богатой белком жидкости вызывает появление бе-

лой, иногда с розовым оттенком из-за примеси крови пены, которая выделя-

ется изо рта и носа. В наиболее тяжелых случаях отек легких протекает с

артериальной гипотонией и другими признаками шока (см. Шок кардиоген-

ный). Важное диагностическое значение при отеке легких имеет рентгеноло-

гическое исследование.

Наиболее труден дифференциальный диагноз с приступом бронхиальной

астмы, для которой более характерны преимущественно экспираторная одышка

с затруднением выдоха и рассеянные сухие хрипы. Выделение большого коли-

чества пенистой мокроты нехарактерно для бронхиальной астмы. Для диффе-

ренциальной диагностики отека легких и приступа бронхиальной астмы важ-

ное значение имеют анамнестические данные о предшествующих приступах

удушья, а также наличие симптомов заболевания сердца.

Неотложная помощь. Необходимо положение ортпноэ, которое больной, как

правило, стремится занять при отеке легких, это способствует ограничению

притока крови к сердцу, разгрузке малого круга кровообращения и снижению

давления крови в капиллярах легких. Наложение турникетов (жгутов) на

нижние конечности обеспечивает депонирование в них до 1-1,5 л крови, что

уменьшает приток крови к сердцу. Важно помнить, что сила, с которой по-

вязка давит на конечность, должна быть достаточной для прекращения ве-

нозного оттока, но не мешать притоку крони по артериям! Турникеты не ре-

комендуется оставлять на срок более 1 ч. В некоторых случаях, особенно

при артериальной гипертонии, митральном стенозе, хороший эффект оказыва-

ет венозное кровопускание (300400 мл).

Наиболее эффективной разгрузки малого круга и облегчения состояния

больного можно добиться с помощью медикаментозных средств. Отек легких -

ургентная ситуация, поэтому целесообразно использовать внутривенный,

сублингвальный, ингаляционный способы введения лекарств для обеспечения

наиболее быстрого эффекта. Эффективно применение 1% раствора морфина

гидрохлорида, который вводят в дозе 1 мл медленно внутривенно, предвари-

тельно разведя его в 5-10 мл изотонического раствора натрия хлорида или

в дистиллированной воде. Морфин противопоказан при нарушениях дыхания

(например, при дыхании типа Чейна - Стокса). Его применение нецелесооо-

разно при подозрении на приступ бронхиальной астмы. В этих случаях, а

также если отек легких протекает с выраженным бронхоспастическим компо-

нентом, возможно применение эуфиллина - 10 мл 2,4% раствора, который

разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы и

вводят внутривенно в виде капельной инфузии в течение 20-30 мин. Возмож-

но и более быстрое внутривенное вливание того же количества препарата в

1020 мл растворителя в течение 3-5 мин. Могут быть использованы и другие

наркотические анальгетики (промедол - 1-2 мл 1-2% раствора, фентанил -

1-2 мл и др.).

Весьма эффективны и другие препараты, уменьшающие приток крови к

сердцу. К ним в первую очередь относятся сосудорасширяющие препараты пе-

риферического действия. Для купирования отека легких может быть ис-

пользован 1% раствор нитроглицерина, 10-12 мл которого предварительно

разводят в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят

внутривенно со скоростью, обеспечивающей снижение систолического АД на

15-25% (не рекомендуется, особенно у лиц с ИБС, снижать его до уровня

менее 95-105 мм рт. ст.). Скорость введения препарата в зависимости от

реакции больного колеблется обычно в пределах от 25 до 400 мгк/мин.

Простой, доступный на всех этапах помощи и вместе с тем эффективный

метод лечения отека легких - прием нитроглицерина в таблетках под язык с

интервалом 10-20 мин.

Другой вазодилататор периферического действия - нитропруссид натрия -

особенно целесообразно применять в тех случаях, когда желательно не

только уменьшить приток крови к сердцу за счет депонирования ее в венах,

но и уменьшить сопротивление выбросу за счет расширения артериол, напри-

мер, при отеке легких, развившемся на фоне артериальной гипертонии).

Нитропруссид натрия (30 мг) растворяют в 200 мл изотонического раствора

натрия хлорида и вводят внутривенно со скоростью, определяемой уровнем

АД (ориентировочная начальная скорость 10-20 мгк/мин). Не потеряло свое-

го значения и применение ганглиблокаторов, в первую очередь короткого

действия 5 мл 5% раствора арфонада разводят в 100-200 мл изотонического

раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно ка-

пельно под контролем уровня АД.

Следует помнить, что передозитровка периферических вазодилататоров,

так же как и бесконтрольное использование некоторых других средств (диу-

ретики, искусственная вентиляция легких с положительным давлением на вы-

дохе), может приводить к выраженному, нежелательному снижению давления

заполнения левого желудочка (даже на фоне сохраняющейся аускультативной

и рентгенологической картины отека легких!) с соответствующим снижением

сердечного выброса и АД с развитием в отдельных случаях картины гипово-

лемического шока. Поэтому в условиях стационара лечение отека легких же-

лательно проводить под контролем давления заполнения левого желудочка

и/или центрального венозного давления. Это особенно необходимо, когда в

лечении встречаются серьезные затруднения. Преимущество отдают фуросеми-

ду (лазикс), который вводят внутривенно в дозе 40-200 мг. Как правило,

больной быстро отмечает облегчение одышки (еще до наступления мочеотде-

ления). Это связано с первой - сосудорасшииряющей - фазой действия пре-

парата.

Важное значение при лечении отека легких сохраняют сердечные гликози-

ды, которые вводят внутривенно, причем именно в случаях острой сердечной

недостаточности оправдана методика быстрой дигитализации. Если до разви-

тия отека легких больной не получал сердечных гликозидов, можно сразу

начать с внутривенного введения 0,5-0,75 мл 0,025% раствора дигоксина

или 0,5-0,75 мл - 0,05% раствора строфантина в 10 мл изотонического

раствора натрия хлорида либо 5% или 40% раствора глюкозы. Последующие

дозы (0,125-0,25 мл дигоксина или 0,25 мл строфантина вводят с интерва-

лом 1 и до получения желаемого эффекта или признаков насыщения гликози-

дами (обычно суммарная доза раствора дикогсина 1-1,25 мл, раствора стро-

фантина - 1,25-1,5 мл). Следует иметь в виду, что сердечные гликозиды

при лечении отека легких - относительно менее эффективное средство, ока-

зывающее действие значительно медленнее, чем морфин, диуретики, вазоди-

лататоры. Их применение, как правило, нецелесообразно при остром инфарк-

те миокарда и митральном стенозе, если эти заболевания не осложняются

тахиаритмией (особенно мерцанием предсердий), в большинстве случаев уст-

раняемой введением гликозидов.

Следует иметь в виду, что присоединение нарушений ритма нередко усу-

губляет сердечную недостаточность и может способствовать развитию отека

легких. Быстрое и эффективное лечение аритмий (особенно мерцания и тре-

петания предсердий, пароксизмов наджелудочковой и желудочковой тахикар-

дии, предсердно-желудочковой блокады II-III степени) - залог успешного

купирования отека легких. Поэтому именно у этих больных особенно часто

прибегают к такому методу лечения аритмий, как электроимпульская тера-

пия.

В комплекс терапии отека легких входят ингаляция кислорода предпочти-

тельно через носовые катетеры. С целью разрушения белковой пены и улуч-

шения проходимости дыхательных путей целесообразна ингаляция паров спир-

та, для чего вдыхаемый кислород пропускают через спирт 40-96% концентра-

ции. При тяжелом, резистентном к медикаментозной терапии отеке легких

прибегают к искусственной вентиляции легких с положительным давлением на

выдохе, которая обеспечивает не только лучшую оксигенацию крови и выве-

дение углекислоты, но и снижает потребность организма в кислороде за

счет разгрузки дыхательной мускулатуры и уменьшает приток крови к серд-

цу.

Госпитализация срочная (бригадой скорой медицинской помощи) в специа-

лизированное кардиологическое, реанимационное или терапевтическое отде-

ление после купирования отека легких на носилках с приподнятым головным

концом. Перед транспортировкой целесообразно ввести наркотические

анальгетики (1 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 1 мл 1-2% раство-

ра промедола подкожно).

СИНДРОМ МЕНДЕЛЬСОНА. Возникает как гиперергическая реакция на аспира-

цию в дыхательные пути кислого желудочного содержимого и протекает в ви-

деаспирационного пневмонита.

Аспирация желудочного содержимого может возникнуть при рвоте или пас-

сивном вытеснении содержимого желудка в ротоглотку при коматозном состо-

янии больного, наркозе, при угнетении гортанно-глоточных рефлексов любой

этиологии.

Способствующими факторами являются алкогольное опьянение, кашель,

одышка, положение. Тренделенбурга, парез мышц глотки, гортани и желудоч-

но-кишечного тракта.

В результате аспирации развивается обтурация пищевыми массами и

собственно синдрома Мендельсона, проявляющийся ларинго - и бронхио -

лоспазмом с последующим развитием пневмонита и пневмонии. Ларинго - и

бронхиолоспазм M0iyr развиться рефлекторно даже при аспирации очень нез-

начительного количества кислого содержимого и сопровождаться тяжелыми

нарушениями сердечной деятельности.

Проникновение желудочного содержимого в мелкие бронхи и альвеолы соп-

ровождаются ожогом слизистой оболочки, повышением проницаемости альвео-

локапиллярных мембран, развитием отека легких, поражением периальвеоляр-

ной и перибронхиальной интерстициальной ткани. Растяжимость легких резко

снижается, возникает гипоксемия, не поддающаяся коррекции оксигенотера-

пией. В последующем присоединяется аспирационная пневмония.

Симптомы. Синдром Мендельсона, как правило, развивается быстро. Ла-

ринго - и бронхиолоспазм могут наступить остро в момент аспирации, реже

имеется латентный период от нескольких минут до нескольких часов. Появ-

ляются выраженный цианоз кожных покровов, мучительный кашель, тахипноэ к

экспираторной одышкой и участием в акте дыхания вспомогательных мышц. В

легких выслушиваются сухие и влажные разнокалиберные хрипы. Отмечаются

тахикардия, экстрасистолия, повышение с последующим снижением АД, выра-

женное повышение центрального венозного давления. При проведении ис-

кусственной вентиляции легких вдох встречает резкое сопротивление. Может

возникнуть пневмоторакс. В некоторых случаях, даже если бронхо - и ла-

рингоспазм удается купировать, после светлого промежутка (1-3 ч) состоя-

ние больного может резко ухудшиться, нарастает отек легких, снижается

АД. быстро увеличивается гипоксемия, развивается гипоксическая энфефало-

патия. Больные становятся беспокойными, нарушается сознание. Смерть нас-

тупает от некупирующего отека легких.

Клиническую картину первой фазы синдрома Мендельсона следует диффе-

ренцировать от приступа бронхиальной астмы.

Неотложная помощь. В первую очередь необходимо удалить аспирированное

желудочное содержимое из дыхательных путей. Очистить полость рта марле-

вым тампоном или отсосом. На догоспитальном этапе следует произвести ин-

тубацию трахеи (во время интубации во избежании повторной аспирации обя-

зательно применение приема Селлика, заключающегося в надавливании на

перстневидный хрящ, при этом пищевод сдавливается между хрящами гортани

и позвоночником, что препятствует регуртитации). В стационаре показана

срочная поднаркозная бронхоскопия в условиях инжекционной искусственной

вентиляции легких. Бронхи необходимо тщательно промыть теплым изотони-

ческим раствором натрия хлорида или 2% раствором гидрокарбоната натрия с

джобавлением в него гидрокортизона (250 мг на 200 мл раствора), а затем

раствором фурацилина. Во время туалета трахеобронхиального дерева необ-

ходимо продолжать инжекционную вентиляцию легких, а затем перейти на

обычную ИВЛ обязательно с положительным давлением в конце выдоха +8; +10

см вод. ст.

После интубации трахеи рекомендуется тщательное промывание желудка

через зонд щелочным раствором (20 гидрокарбонатом натрия).

Показано внутривенное введение эуфиллина - 10 мл 2,4% раствора и ат-

ропина - 0,8 мл 0,1% раствора, капельное переливание 5% раствора глюкозы

- 250 мл с 500 мг гидрокортизона или 90 мг преднизолона. При выраженном

бронхоспазме целесообразно внутривенное введение 1 мл алупента на 10 мл

изотонического раствора натрия хлорида медленно.

Если состояние больного средней тяжести и нет показаний к искусствен-

ной вентиляции легких, рекомендуется спонтанное дыхание с сопротивлением

выдоху через специальную маску. При отсутствии маски больного следует

научить делать выдох через резиновую трубку, конец которой на 10-12 см

опущен в воду.

Госпитализация. Даже если ларинго - и бронхиолоспазм удается быстро

купировать, больного следует госпитализировать в отделение реанимации,

так как в последующем могут развиться тяжелые осложнения. После купиро-

вания острого периода синдрома Мендельсона показано продолжение введения

кортикостероидов (гидрокортизон по 50 мг 3 раза в сутки или преднизолон

по 30 мг 2 раза в сутки). Обязательно применение антибиотиков для профи-

лактики и лечения аспирационной пневмонии. Целесообразно переливание ре-

ополиглюкина, введение гепарина - 20000 ЕД/сут. Аэрозоль с гидрокортизо-

ном.

При тяжелом течении синдрома показана длительная искусственная венти-

ляция легких с положительным давлением в конце выдоха, коррекция метабо-

лических расстройств.

ОСТРЫЙ СТЕНОЗ ГОРТАНИ. Острым стенозом считают быстро возникшее (в

течение нескольких секунд, минут, часов или дней) затруднение дыхания

через гортань в результате сужения ее просвета.

Хронический стеноз развивается в течение недель, месяцев или лет.

Причины острого стеноза гортани весьма разнообразны: 1) отеки - невоспа-

лительный (аллергический) и воспалительный, сопровождающий гортайную ан-

гину, флепнонозный ларингит, абсцесс надгортанника, нагноительные про-

цессы в глотке, окологлоточном пространстве, корне языка, мягких тканях

дна полости рта. Отек гортани может возникунть при заболеваниях сердеч-

но-сосудистой системы, сопровождающихся недостаточностью кровообращения

II-III стадии, заболеваниях почек, циррозе печени, кахексии, а также при

некоторых инфекционных заболеваниях: гриппе, кори, скарлатине, тифах, 2)

травмы, огнестрельные ранения, термический) вдыхание горячего пара и

воздуха) и химический ожоги (у лиц, принявших ошибочно или с суици-

дальными намерениями растворы крепких кислот или щелочей), хирургические

вмешательства (паралич нижних гортанных нервов при струмэктомии), дли-

тельная верхняя трахеобронхоскопия, травматическая интубация при эндот-

рахеальном наркозе, рефлекторный спазм голосовой щели при воздействии

боевых отравляющих веществ; 3) инородные тела, 4) ларинготрахеи1 при

острых респираторных вирусных инфекциях (самая частая причина в раннем

детском возрасте; 5) дифтерия гортани; 6) удушье может наступить остро и

при хроническом стенозе, сопровождающем злокачественные новообразования

гортани у взрослых или папилломатоз гортани у детей.

Симптомы. Независимо от причины, вызвавшей стеноз гортани, клиничес-

кая картина его однотипна, в ней на первое место выступает инспираторная

одышка. Различают 4 стадии клинического течения стеноза гортани. 1 ста-

дия компенсированного дыхания: углубление и урежение дыхания, уменьшение

пауз между вдохом и выдохом, урежение пульса; инспираторная одышка появ-

ляется только при физической нагрузке. II стадия неполной компенсации

дыхания: для вдоха уже требуется выраженное усилие, дыхание становится

шумным, слышным на расстоянии, кожа бледная, больной ведет себя беспо-

койно, мечется, в акте дыхания принимает участие вспомогательная муску-

латура грудной клетки, отмечается втяжение надключичных, подключичных,

яремной ямок, межреберных промежутков, эпигастрия во время вдоха, III

стадия декомпенсации дыхания: состояние больного чрезвычайно тяжелое,

дыхание частое, поверхностное, кожные покровы бледно-синюшного цвета,

вначале - акроцианоз, затем распространенный цианоз, больной занимает

вынужденное полусидячее положение с запрокинутой головой, гортань совер-

шает максимальные экскурсии вниз при вдохе и вверх при выдохе, появляет-

ся потливость, пульс становится частым, наполнение его слабым. IV терми-

нальная стадия: у больных наступает резкая усталость, безразличие, дыха-

ние поверхностное, прерывистое (типа Чейна - Стокса), кожа бледносерого

цвета, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены, затем наступает поте-

ря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и смерть. В зави-

симости от течения стеноза продолжительность стадий варьирует. Так, при

аспирации большого инородного тела отмечаются только III и IV стадии.

Причину стеноза гортани обычно удается установить из анамнеза и на осно-

вании данных осмотра гортани.

Диагноз. Стеноз гортани приходится иногда дифференцировать от бронхи-

альной астмы (для нее характерна экспираторная одышка), сердечной недос-

таточности, истерии. При стенозах трахеи голос не нарушается, голову

больной наклоняет вперед.

Неотложная помощь. Выбор метода лечения в первую очередь определяется

стадией стеноза, а во вторую - причиной, вызвавшей стеноз. Лечение может

быть консервативным и хирургическим. При первых двух стадиях стеноза

гортани лечение направлено на ликвидацию патологического процесса, выз-

вавшего удушье. Лечение отека гортани включает дегидратацию, гипосенси-

билизирующие, седативные препараты, отвлекающие процедуры и обычно сос-

тоит из следующих назначений. Внутривенно: 40% раствор глюкозы - 20 мл,