1) Подслизистый абсцесс прямой кишки; 2) подкожный (перианальный), 3)

ишиоректальный; 4) пельвиоректальный; 5) ретроректальный.

Симптомы. Клинические проявления острого парапроктита зависят от фор-

мы и стадии течения. Общие признаки: заболевание начинается обычно с

резкой боли в области заднего прохода или прямой кишки, высокой темпера-

туры, плохого общего состояния, задержки стула при отсутствии задержки

газов.

Подслизистый абсцесс прямой кишки локализуется в подслизистом слое

прямой кишки, чаще всего на задней стенки. Больные жалуются на тупую,

иногда пульсирующую боль в нижнем отделе прямой кишки, чувство тяжести в

промежности. Боль усиливается при дефекации. Повышение температуры нез-

начительное. При пальцевом исследовании определяются отечность и болез-

ненность в области заднепроходного отверстия, а на одной из стенок - ок-

руглый, резко болезненный инфильтрат (первоначально плотный, в последую-

щем - с размягчением).

Подкожный гшрапроктит встречается чаще, чем другие формы острого па-

рапроктита. Гнойник располагается в подкожной клетчатке с той или иной

стороны заднего прохода. Начинается заболевание остро. Появляются боль в

области заднего прохода, усиливающаяся при дефекации, гипертермия, оз-

ноб. Болезнь быстро прогрессирует - боль принимает пульсирующий харак-

тер, усиливается при малейшем движении. Местно на расстоянии 2-4 см от

заднего прохода определяются припухлость и гиперемия кожных покровов.

Зона поражения резко болезненна при пальпации, в центре ее нередко опре-

деляется участок флюктуации. Введение пальца в прямую кишку резко болез-

ненно (необходимо вводить палец медленно и осторожно). При подкожном па-

рапроктите в отличие от ишиоректального верхняя граница инфильтрата (оп-

ределяемая при пальцевом исследовании прямой кишки) располагается отно-

сительно близко, не выше 2 см от наружного сфинктера.

Парапроктит (седалищно-прямокишечный) начинается остро. Процесс, зах-

ватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных впадин, быстро

распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной

железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. С самого начала за-

болевание протекает с выраженной интоксикацией, высокой температурой,

нередко с ознобом, нарастающим ухудшением общего состояния. Появляются

общая слабость, нарушается сон. Отмечаются тяжесть и пульсирующая боль в

глубине тазовой области. При дефекации боль резко усиливается. Местно

обнаруживается легкая отечность соответствующей ягодицы, постепенно на-

растающая в последующие дни; появляется гиперемия кожных покровов, кожа

становится напряженной, определяется флюктуация. При пальцевом исследо-

вании прямой кишки на стороне поражения обнаруживают болезненное уплот-

нение стенки прямой кишки, а в более поздние сроки - выпячивание ин-

фильтрата в просвет кишки. Болезненность первоначально отмечается лишь

при глубокой пальпации.

Пельвиоректальный парапроктит (тазово-прямокишечный) - крайне редкая

форма заболевания. Процесс локализуется в тазово-прямокишечном фасци-

альном пространстве, расположенном между мышцей, поднимающей задний про-

ход, и брюшиной тазового дна. Эта форма является наиболее трудно распоз-

наваемой и в то же время наиболее тяжелой. Больные жалуются на боль или

чувство тяжести в тазу, постоянное давление "на низ" без каких-либо на-

ружных признаков заболевания в области заднего прохода и без поверхност-

ной боли. Появляются неопределенная лихорадка, дизурические

расстройства, иногда резь в конце акта мочеиспускания вследствие расп-

ространения воспалительного процесса на стенку мочевого пузыря. Боль при

дефекации непостоянна. Иногда при этой форме парапроктита появляются пе-

ритонеальные симптомы в нижнем отделе живота (вследствие воспалительных

изменений тазовой брюшины), которые могут симулировать клиническую кар-

тину острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний. Пальце-

вое ректальное исследование обнаруживает болезненное уплотнение одной из

стенок прямой кишки (чаще всего передней) на высоте от 5 до 10 см от

анального отверстия. Верхний край инфильтрата обследовать обычно не уда-

ется. Позднее, когда инфильтрат расширяется и опускается вниз по верхней

поверхности мышцы, поднимающей задний проход, клинические признаки забо-

левания становятся сходными с таковыми при седалищно-прямокишечном па-

рапроктите.

Ретроректальный парапроктит (позадипрямокишечный) также встречается

крайне редко. Гной скапливается в ретроректальном пространстве выше мыш-

цы, поднимающей задний проход. В начальный период заболевание характери-

зуется как бы бессимптомным течением. В дальнейшем появляется ощущение

тяжести в прямой кишке и ноющая боль в области крестца и копчика, значи-

тельно усиливающаяся при дефекации. В этот период отмечается резкая бо-

лезненность при давлении пальцем в области задней промежности. Пальцевое

ректальное исследование позволяет обнаружить выбухание задней стенки

прямой кишки. болезненное при давлении.

Неотложная помощь и госпитализация. Необходима экстренная госпитали-

зация в хирургическое отделение. Консервативное лечение таких больных в

домашних условиях недопустимо.

Лечение только оперативное, сразу же после установления диагноза. Ос-

новные моменты операции при остром парапроктите: 1) вскрытие и дрениро-

вание гнойника, 2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего

полость гнойника с прямой кишкой. При глуооких гнойни ках быструю ликви-

дацию воспалительных явлений и закрытие полости удается получить при

применении аспирационно-промывного метода лечения гнойных процессов.

БОЛЬ В НОГАХ

ЭМБОЛИЯ БИФУРКАЦИИ АОРТЫ. Эта локализация эмболия наблюдается относи-

тельно редко. Причина этой эмболии - внутрисердечное образование крупно-

го тромба при митральном пороке сердца (особенно при наличии мерца-

тельной аритмии). Реже причиной эмболии оказываются инфаркт миокарда и

изъязвленный атероматоз или аневризма аорты.

В клиническом течении эмболий бифуркации аорты и магистральных арте-

рий выделяют три периода. В первый период, соответствующий первым часам

(6-8 ч) заболевания, расстройства кровообращения носят функциональный

характер. Срочная операция в это время приводит к восстановлению всех

функций конечности. Во втором периоде (12-24 ч после эмболии) развивают-

ся функционально-органические изменения, сопровождающиеся отеком и конт-

рактурой мышц. После операции, произведенной в этот период, могут наблю-

даться ограниченные участки некроза. Третий период некробиотических и

некротических изменений наступает через 24-48 и после эмболии. Он харак-

теризуется тотальным некрозом тканей конечности (гангрена). Восстановле-

ние проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от гангре-

ны, хотя нередко может снизить уровень демаркации. Позже при эмоолии би-

фуркации аорты из-за восходящего тромбоза аорты оказываются блокирован-

ными также почечные и брыжеечные артерии, что приводит к гибели больно-

го.

Симптомы. Общее состояние больных обычно крайне тяжелое. Внезапно

возникшая и крайне интенсивная боль, помимо конечностей, захватывает

нижние отделы живота, иррадиируя в поясничную область и промежность. Из-

менение кожной окраски и нарушение чувствительности распространяются до-

вольно высоко, достигая нижних отделов живота. При частично сохранившей-

ся проходимости одной из общих подвздошных артерий боль вначале возника-

ет в одной ноге, а затем, вследствие восходящего тромбоза или некоторого

смещения седловидного бифуркационного эмсюла, присоединяется боль и во

второй ноге. Возникают парестезии и гиперестезии. Активные движения в

конечностях исчезают уже в первые часы заболевания. При осмотре в первый

период заболевания отмечается бледность обеих ног, запустение подкожных

вен, похолодание конечностей на ощупь, появляющиеся через 2-3 и после

возникновения эмболии. Пульсация бедренных и периферических артерий обе-

их ног не определяется, часто выявляется усиленная пульсация брюшной

аорты. АД у большинства больных повышенное. По мере развития заболевания

общее состояние больного начинает прогрессивно ухудшаться вследствие ин-

токсикации и развития сердечно-сосудистой недостаточности. Прогностичес-

ки течение болезни крайне неблагоприятное. Без своевременного лечения

наступает смерть или тяжелая инвалидность.

Неотложная помощь и госпитализация. Все больные с эмболией бифуркации

аорты и лица, у которых подозревается это заболевание (за исключением

абсолютно нетранспортабельных, погибающих от болезни, на фоне которой

развилась эмболия), подлежат экстренной госпитализации в специализиро-

ванное сосудистое хирургическое отделение, где производят эмболэктомию.

Перед транспортировкой показано введение спазмолитических и обезболиваю-

щих препаратов (10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 20 мл 40% раствора глю-

козы внутривенно, 2-4 мл 2% раствора папаверина внутривенно или внутри-

мышечно; 2 мл 4 раствора промедола или 1 - 2 мл 1% раствора морфина под-

кожно). Если возможно, следует начать до транспортировки и продолжать во

время нее введение - 6000070000 ЕД фибринолизина в 300-400 мл изотони-

ческого раствора натрия хлорида с 20000 ЕД гепарина внутривенно ка-

пельно. Вводят также 1-2 мл кордиамина и 1 мл 10% раствора кофеина под-

кожно.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Бывает чаще всего осложне-

нием при заболеваниях сердца и аорты, при выраженном атеросклерозе.

Симптомы. Начало заболевания острое. Внезапно появляются боль в ноге,

бледность кожных покровов, исчезает пульс на пораженных артериях. В ред-

ких случаях такое бурное начало заболевания сопровождается болью. Кожные

покровы приобретают мраморную окраску, которая затем сменяется цианозом,

а при развитии гангрены ткани чернеют. Появляются парастезии, сменяющие-

ся полным исчезновением чувствительности. По мере присоединения трофи-

ческих нарушений нарастает интоксикация.

Неотложная помощь и госпитализация. Показана экстренная госпитализа-

ция в хирургический стационар, имеющий специализированное сосудистое от-

деление. При возможности перед транспортировкой и во время нее вводят