- •5000-10000-20000 Ед; 3) бронхоскопический лаваж; 4) при быстром нараста-
- •10% Раствора с10мл5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлори-
- •6). На экг выявляются ритмичные пилообразные волны f, имеющие постоянную
- •400 В 1 мин. В зависимости от амплитуды этих волн различают крупно - и
- •0,1% Раствора внутривенно или подкожно. Применяют также изадрин (изуп-
- •125 Мг, дексазона - 8 мг, метилпреднизолона (урбюзова) - 40-80 мг. Инфу-
- •0,04 Г) и нейролептики (аминазин - 0,05-0,1 г, тизерцин - 0,025 г и
- •0,5 Г и транквилизаторы - седуксен по 5-15 мг, элениум по 515 мг, седа-
- •12000000-24000000 Бд пенициллина в сутки внутримышечно, внутривенно ге-
- •3,4, 6,7, 7A, 10,11. Серотипы 3,7a, II обычно выявляются при эпидемичес-
- •3% Раствором дикаина. Внутрь можно назначить 0,5 г анальгина.
- •20% Кислорода. По мере достижения эффекта снижают концентрацию закиси
- •2% Раствора пантопона. Хороший результат достигается при вдыхании смеси
- •90% Случаев встречается у мужчин молодого возраста. Характерно постепен-
- •0,01 Г, элениум по 0,01 г, седуксен по 0,005 г.
- •50% Раствора анальгина, 2 мл (10 мг) раствора метоклопрамида (церукала)
- •2% Раствора промедола подкожно. В ряде случаев дискинезии пищевода купи-
- •2) Ограниченным, или осумкованным (осумкование возникает вследствие пос-
- •3) Невправимостью грыжи. Нередко возникают тошнота и рвота. Клиника
- •50000 Ед/кг в сутки), анальгин - 0,1-0,2 г на 1 год жизни в сутки, аце-
- •0,2% Раствор платифиллина - 0,01-0,017 мг/кг 2-3 раза в день подкожно),
- •2% Раствора папаверина, 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно), антиоак-
- •250000 Фе (в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раст-
- •2% Раствора промедола или 0,5-1 г анальгина внутрь. В условиях стациона-
- •1) Подслизистый абсцесс прямой кишки; 2) подкожный (перианальный), 3)
- •60000-70000 Ед фибронолизина в 300-400 мл изотонического раствора хлори-
- •1 Мин) замедляется до 100 и менее в 1 мин, появляется глухость и аритмия
- •0,5% Раствора внутримышечно. Показаны реглан - 2 мл внутримышечно, се-
- •0,1% Раствора адреналина. При возможности проводят аппаратную ис-
- •1) Тяжелых заболеваниях головного мозга и его оболочек (нарушение цереб-
- •2% Раствор папаверина по 2 мл. Ретробульбарно инъекции 0,1% раствора ат-
- •2,5% Раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора
- •40 Дыханий в 1 мин, гипоксемия и гиперкапния, прогрессирующая гипокап-
- •3000000 Фе стрептодеказы внутривенно (при тромбозе и эмболии).
- •10% Раствора сульфапиридазин-натрия, 2% раствора борной кислоты. Затем
- •70% Спирта. Во время промывания уха голова должна быть хорошо фиксирова-
- •300000 Ед 4 раза в день внутрь).
- •40% Раствора глюкозы, метилэргометрин 1 мл внутримышечно), произвести
- •50% Анальгина внутримышечно или 1 мл 1% раствора промедола подкожно). На
- •5,0Х109/л), системным микротромбоваскулитом (болезнь Шенлейна - Геноха),
- •3. Смешанный синячково-гематомный тип кровоточивости наблюдается при
- •1. Артериальное кровотечение из сосудов верхних и нижних конечностей,
- •2 Мл кордиамина подкожно, дают обильное питье (вода, чай). При декомпен-
- •10000-25000 Ед/сут. В фазе гипокоагуляции и профузных кровотечений дозу
- •0/0075 Г. 1-2 года - 0,015 г, 3-4 лет - 0,02 г, 5-14 лет - 0,03 г в сут-
- •50 Мг/кг в сутки).
- •0,5 Г 6 раз в сутки внутрь), ампиоксом (по 0,5 г 4 раза в сутки внутри-
- •10% Раствора сульфаокамфокаина подкожно, внутримышечно или внутривенно).
- •1000000-1500000 Ед 6-8 раз в сутки) и препаратами тетрациклинового ряда
- •7,4) Или алкалозом (рН крови больше 7,4), гиперкалиемией (выше 7-8
- •50%, Содержание сахара и хлоридов нормальное.
- •15000-17000, Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Если у больного после
- •2 Мл 10% раствора сульфокамфокаина, проводят оксигенотерапию и лечение
- •IV степень - выгорание кожи, подкожной клетчатки и глублежащих структур.
- •30% Или глубоких - более 10% госпитализируют в реанимационное отделение
- •0,5% Раствор хлорамина местно, для люизита - 3% унитиловая глазная мазь.
- •1. Клиническая диагностика основана на данных анамнеза, результатах
- •30% Раствор мочевины или 15% раствор манитола вводят внутривенно
- •0,3 Г, хлорид кальция - 0,3 г, гидрокарбонат натрия - 7,5 г, глюкоза - 6
- •10Кг внутривенно вводят 180-200 мл/кг, до 15 кг - 150-180 мл/кг, до 20
- •5000060000 Me сыворотки типов а, Ей 25000-30000 me типа в, иноща и
- •0,014 Мл, II-14 лет-0,012 мл, можно повторять 3-4 раза в сутки с интер-
- •0,1 Мл, до 1 года - 0,15 мл, 1-2 лет - 0,2 мл, 3-4 лет - 0,25 мл, 5-6
- •1 И до нескольких суток. Провоцирующими факторами могут служить употреб-
- •3) Гельминтозы (аскаридоз, энтеробиоз, трихинеллез, стронгилоидоз и
- •2) Болезнях поджелудочной железы, приводящих к снижению внешнесекретор-
- •0,3 Г карооната кальция 3 раза в день, реасек по 1 - 2 таблетки 3 раза в
- •1 Г 4 раза в сутки) в течение 5-7 дней. Хорошие результаты дают нитрофу-
- •10 Л и более.
- •2 Мл 0,005% раствора фентанила в сочетании с антигистаминными препарата-
- •10Мл 10% раствора глюконата кальция. Лучше использовать кровь, консерви-
- •IV желудочка, обусловленной опухолью или спаечными процессами. В момент
- •2,5% Раствора либо пропазин - 2 мл 2,5% раствора, седуксен - 2 мл 0,5%
- •0,04 Г 3 раза в день, пипольфен (детям до 6 лет - 0,008-0,01 г, старше 6
- •25% Раствора магния сульфата внутримышечно) и гипосенсибилизирующих пре-
- •2 Мл 2,5% раствора пипольфена или 2 мл 2% раствора супрастина внутримы-
- •0,5% Раствор новокаина - 200 мл, инсулин - 15 ед).
- •1Ёо раствора, норадренали - 1 мл 0,2% раствора.
- •38 С, ранее появление гиперкинезов, резкого психомоторного возбуждения,
- •20% Раствора, содержится 1 г пирацетама).
- •0,1 Мл неразведенной сыворотки вводят под кожу. Лечебную дозу противос-
- •2 Мл 1% раствора димедрола, 2 мл 2% раствора промедола. Смеси вводят
- •10% Раствора хлорида кальция. Обычно после введения 1020 мл этого раст-
- •2,4% Раствора эуфиллина вместе с 20 мл 40% раствора глюкозы, маннитола в
- •6) Судороги у новорожденных. Дифференциальный диагноз базируется на
- •2:1 (Противопоказано при глубокой коме, коллапсе), интубация, трахеосто-
- •10% Раствора кофеина или 0,5 мл 0,1% раствора адреналина.
- •06 Участии цнс свидетельствуют своеобразное изменение моторики и опреде-
- •15 Мин каждые 6 ч. При неэффективности лечения показана гемосорбция. Пи-
- •30% Перекисью водорода. А затем сухими шариками. После этого на рану
- •2 Мл подкожно). Пострадавшему придают возвышенное положение с поднятым
- •90% Вывихов наблюдается в акромиально-ключичном сочленении, реже в гру-
- •2% Раствор омнопона - 1 мл). При наличии шока - противошоковая трансфу
- •0,5 Г 3 раза в день, на ночь делают инъекцию 1 мл 2% раствора промедола
- •10% Раствора, сульфокамфокаина - 2 мл) внутримышечно. При наличии кост-
- •10% Раствор кальция хлорида - 10 мл, 5% раствор натрия аскорбината - 5
- •20% Раствор камфоры подкожно: детям до 1 года - 0,5-1 мл, до 2 лет - 1
- •30% Кислорода).
- •2,5 Мкг, в среднем 9,3 мгк/(кг. Мин) в течение 4-48 ч, 1% раствор меза-
- •5% Раствора эфедрина. При отсутствии эффекта произвести трахеотомию.
- •II пальцами руки, положенной на лоб, сжимать крылья носа для предотвра-
- •1600 Мл. С этой целью необходимо иметь набор стерильных инструментов,
- •100 Мм рт. Ст. Показано внутривенное введение смести полиглюкина или 5%
- •2 Гр. Иногда пострадавшие отмечают металлический вкус во рту. При дозах
- •5% Раствор глюкозы с хлоридом калия и гидрокарбонатом натрия (1,5и4г со-
- •3,1011 Клеток 2 раза в неделю, а при необходимости чаще. В случае крово-
- •0,25% Раствора новокаина.
- •V пальцами правой руки, а проксимальный конец медленно, без насилия вво-
- •59). На каждые 5 циклов (надавливаний) делают один вдох мешком дыха-
- •1% Раствор морфина или 0,005% раствор фентанила) и 10-15 мл изотоничес-
- •0,2% Раствора платифиллина.
- •0,05 Г, ампулах по 2 мл 2,5% раствора. Внутрь принимают по 1-2 таблетки.
- •50 Мл при отравлениях).
- •0,025 Г (25 мг) и в ампулах по 2 мл 1% раствора (20 мг). Принимают
- •25% И 50% раствора. Принимают внутрь (по 0,5 г взрослые, по 0,05-0,25 г
- •0,5 Мл для профилактики столбняка лицам, иммунизированным против столб-
- •20% Раствора для ингаляций. Вводят внутримышечно по 1-2 мл 10% раствора,
- •0,005 И 0,01 г, в драже по 0,002 г для приема внутрь и в глазных каплях
- •4 Мл, суточная 12 мл.
- •1000-15000 Мл) взрослым однократно, детям по 5-10 мл на 1 кг массы тела.
- •1 И2 мл 4% раствора и в виде глазной лекарственной пленки. Вводят внут-
- •0,025% Раствора. Внутрь принимают по 0,25 мг повторно (детям дозу подби-
- •1 Мл 15% раствора. Вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно по 1 мл,
- •0,05 Г (50 мг), Применяют внутрь и ректально по 50-150 мг/сут.
- •10% Раствора. Принимают внутрь и вводят внутривенно по 10 мл (детям от 2
- •0,1 Г ив ампулах по 1 мл10% раствора. При оказании неотложной помощи
- •0,075 Г (для детей), 0,1 и 0,2 г, в ампулах по 1 и 2 мл 10% или 20%
- •0,02, Г (25 мг) и в ампулах по 2 мл 1,25% раствора (25 мг). Принимают
- •2 Лет вводят подкожно 0,1-0,5 мл. Высшие дозы для взрослых разовая 0,02
- •30,45,60 Или 90 г сухого вещества. К каждому флакону мочевины прилагает-
- •2,5% Раствора. Дозы см. Никотиновая кислота.
- •0,25 И 0,5 г, во флаконах по 10 мл 10% раствора и в ампулах по 5 мл 10%
- •0,2% Раствора. Вводят внутривенно капельно взрослым по 2 мл в 500 мл
- •1000000 Ед (разводят 2-3 мл 0,25-1% раствора новокаина). Вводят внутри-
- •500000 И 1000000 ед. Вводят внутримышечно по 1000000 ед, при необходи-
- •0,001 И 0,005 г (1и 5 мг), в ампулах по 5 мл, содержащих 25 мг преднизо-
- •0,15 Г, суточная 1,2 г.
- •0,01 И 0,025 г (5,10и 25 мг). Принимают внутрь по 0,0050,025 г повторно.
- •1 Г, суточная2 г (при остром септическом эндокардите вводят до 10
- •1 Мл, суточная 2 мл.
- •2,5 Мг дроперцдола. Вводят по 1-3 мл внутривенно медленно в 20 мл 40%
- •0,1 Г трехвалентного железа в виде комплекса с мальтозой. В ампуле (5
- •40000 Ед препарата с приложением флаконов, содержащих 100,200,300, и 400
- •4030%) И фибриногена (должно уменьшиться, но не ниже 2,941 мкмоль/л), а
- •0,25 Г соответственно в 1-й и 2-й-3-й дни. Внутримышечно вводят взрослым
2 Мл кордиамина подкожно, дают обильное питье (вода, чай). При декомпен-
сированной кровопотере (снижение систолического АД в пределах 100-80 мм
рт. ст., учащение пульса не более чем до 120130 в 1 мин, частота дыханий
не более 2, - 28 в 1 мин), уложив больного на спину, поднимают ножно ко-
нец носилок, производят венепункцию (см.) и начинают струйное вливание
полиглюкина или полифера, которое продолжают на всем пути следования в
больницу. Через маску дают кислород. Внутримышечно вводят кордиамин - 2
мл, промедол - 2 мл. В терминальных состояниях, когда пострадавшего об-
наруживают в луже крови без сознания с неопределяемым пульсом на перифе-
рических артериях и редким агональным дыханием, не тратя время на нало-
жение жгута, немедленно производят пункцию центральной вены (подключич-
ной, яремной) и начинают струйное введение полиглюкина. Помощник подни-
мает нижний конец носилок и ноги пострадавшего кверху. Начинают ис-
кусственное дыхание чистым кислородом через маску. При остановке сердца
- непрямой массаж сердца (см.), внутрисердечно вводят 10 мл 10% раствора
кальция хлорида и 1 мл 0,1% раствора адреналина. По восстановлении мини-
мальной жизнедеятельности появляется кровотечение из артерии (из культи
конечности). Продолжая внутривенную инфузию, производят временную оста-
новку кровотечения. Дополнительно пунктируют вену конечности и начинают
вводить феррофузин, желатиноль или другой кровезаменитель во вторую ве-
ну.
Госпитализация в травматологическое отделение, а при острой кровопо-
тере - в реанимационное отделение. Транспортировка - на носилках в поло-
жении лежа на спине, при ранениях артерии головы и шеи - с приподнятым
головным концом.
Помощь при задержке госпитализации. Особого внимания требуют постра-
давшие с наложенными жгутами. Каждые 2 и в теплое время года и каждые
полчаса зимой необходимо производить пальцевое прижатие артерии выше
жгута и ослаблять жгут на несколько минут, после чего наложить его снова
выше (проксимальнее) прежнего места. Если этого не сделать, наступают
необратимые изменения и омертвение конечности. Если есть условия и дос-
таточно высокая квалификация медицинского персонала, производят про-
дольное рассечение раны, обнажают кровоточащие сосуды и накладывают на
них зажимы или перевязывают их шелком. Если рана тампонирована, тампоны
менять нельзя. По мере их промокания сверху укладывают стерильную вату,
которую прибинтовывают к конечности. Для борьбы с болью в области жгута
вводят внутримышечно наркотические анальгетики (промедол, пантопон). Вы-
ше жгута делают футлярную новокаиновую блокаду (см.).
При синдроме острой декомпенсированной кровопотери продолжают ка-
пельное внутривенное введение кровезаменителей и солевых растворов (5%
раствор глюкозы, раствор Дерроу и т.п.) до стойкой стабилизации АД, уре-
жения пульса, восстановления спонтанного дыхания. Организовывают перели-
вание крови (см.). Необходимо измерять диурез, поскольку в ответ на кро-
вопотерю выделение мочи снижается вплоть до полной анурии. В этих случа-
ях вводят 40-80 мл лазикса при услови переливания достаточного количест-
ва жидкости (не менее 1000 мл) и восполнения дефицита объема циркулирую-
щей крови.
ВНУТРЕННЕЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЕ. Наблюдается при закрытых
травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные ор-
ганы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную или брюш-
ную полость, а также при закрытых травмах черепа. Внутренее кровотечение
может возникнуть при колотых и резаных ранах, когда имеется длинный ра-
невой канал и рана проникает в грудную или брюшную полость, а внутриче-
репное кровотечение - при черепномозговой травме.
Симптомы. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы, конъюнк-
тивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение,
шум в голове, мелькание "мушек перед глазами", просит пить. Головокруже-
ние усиливается в вертикальном положении, при физическом напряжении.
Пульс частый, мягкий, систолическое АД снижено до 90-100 мм рт. ст., ды-
хание учащено.
Диагноз. Необходимо выяснить обстоятельства травмы и определить место
приложения травмирующей силы, на что могут указывать разорванная одежда,
ссадины и гематомы кожных покровов грудной клетки и живота. См. также
травмы грудной клетки - гемоторакс, травмы брюшной полости.
Неотложная помощь. При внутригрудном кровотечении больному необходимо
придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание.
Пострадавшему дают кислород через маску, вводят 2 мл кордиамина, 2 мл
сульфокамфокаина подкожно. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего
укладывают на носилки на спину, дают холод на живот, вводят подкожно 2
мл кордиамина. Наркотические анальгетики вводить нельзя. При тяжелой де-
компенсированной кровопотере проводят интенсивную внутривенную инфузион-
ную терапию (см. выше).
Госпитализация в хирургическое отделение. Если больной находится в
тяжелом состоянии и диагноз внутреннего кровотечения не вызывает сомне-
ния, необходимо оповестить через диспетчера станции СМП дежурную бригаду
стационара и доставить больного, минуя приемное отделение, прямо в опе-
рационную для проведения немедленной лапаротомии ли торакотомин.
Транспортировка - на носилках в положении лежа со струйным внутривен-
ным вливанием кровезаменителей (в тяжелых случаях - в 2 вены) и постоян-
ной ингаляцией кислорода через маску.
ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ
СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ)
ДВС-синдром (син.: тромбогеморрагический синдром) - универсальное
неспецифическое нарушение системы гемостаза, характеризующееся рассеян-
ным внутрисосудистым свертыванием крови и образованием в ней множества
микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови (тромбоцитов, эритроци-
тов), оседающих в капиллярах органов и вызывающих в них глубокие микро-
циркуляторные и функционально-дистрофические изменения. Процесс характе-
ризуется активацией нлазменых ферментных систем (свертывающей, фиорино-
литической и каликреин-кининовой), после чего наступает их истощение,
приводящее в тяжелых случаях к полной несвертываемости крови. Различают
четыре основные фазы процесса: 1) повышенной свертываемости крови, бло-
кады ммикроциркуляции и множественного микротромбообразования; 2) пере-
хода из гипер - в гипокоагуляцию, когда одни анализы выявляют повышенную
еще свертываемость крови, а другие - пониженную (например, повышение
протромбинового индекса при замедленном времени свертывания цельной кро-
ви); 3) гипокоагуляции и интенсивной кровоточивости; 4) восстанови-
тельный период, характеризующийся нормализацией свертываемости крови и
улучшением функции пораженных органов.
Нарушения свертываемости крови носят фазовый характер. В первой фазе
обнаруживается выраженная гиперкоагуляция - значительно укорачивается
время свертывания крови и параметр r тромбоэластограммы. Гиперкоагуляция
нередко бывает настолько выраженной, что не удается набрать кровь для
исследования: она немедленно свертывается в игле или пробирке. Затем по-
вышенная свертываемость сменяется фазой прогрессирующей гипокоагуляции,
характеризующейся удлинением времени свертывания цельной крови, удлине-
нием временным параметров тромбоэластограммы и уменьшением ее амплитуды,
снижением тромбинового индекса и удлинением тромбинового времени. Прог-
рессирует тромбоцитопения и при острых формах ДВС-синдрома - гипофибри-
ногенемия Наряду с этими нарушениями свертываемости и тромбоцитарного
гемостаза прогрессивно, начиная с первой фаы процесса, истощаются резерв
антитромбина III - важнейшего физиологического антикоагулянта и плазмен-
ного кофактора гемарина, белка С, компонентов фибринолитической системы
- плазминогена и его активаторов. Эти сдвиги закономерны и их важно учи-
тывать при проведении патогенетической терапии больных.
Возможно как острое катастрофическое течение процесса (при всех видах
шока и терминальных состояниях), так и затяжное волнообразное течение с
повторной сменой фаз гипер - и гипокоагуляции (3ai яжные токсикосепти-
ческие процессы, злокачественные новообразования, деструктивно-некроти-
ческие поражения органов, синдром раздавливания и др.).
Симптомы. ДВС-синдром складывается из признаков основной формы пато-
логии, вызвавшей его развитие, а также из клинических и лабораторных
проявлений самого синдрома. Первичная ранняя диагностика всегда "ситуа-
ционна", т.е. основана на выявлении тех воздействий и видов патологии,
при которых развитие ДВС-синдрома неизбежно либо высоковероятно. К ним в
первую очередь относятся все виды шока (см.). Выраженность ДВС-синдрома
обычно соответствует тяжести и длительности шокового состояния, глубине
характерных для него циркуляторных расстройств. Нет шока без ДВС-синдро-
ма, в связи с чем в терапию шоковых состояний должны включаться меры по
предупреждению и устарнению внутрисосудистого свертывания крови.
Вторая частая причина возникновения ДВС-синдрома (около 50% всех слу-
чаев) - гнойно-септические процессы, бактериемии, септице - мии. Среди
них наиболее распространены формы, связанные с абортами (особенно крими-
нальными), инфицированном ожоговых поверхностей и ран, послеоперационны-
ми нагноениями, стафилококковыми деструкциями органов, септицемией,
обусловленной длительным пребыванием катетера в вене, с менингококкеми-
ей, бактериальными эндокардитами. ДВС вызывается как грамположительными
возбудителями, так и грамотрицательными, а также некоторыми вирусами и
риккетсиями. 06 этих разновидностях ДВС-синдрома следует думать при раз-
витии у больных тромбогеморрагий на фоне повышенной температуры тела,
ознобов, потливости, признаков поражений органов инфекционного генеза
(особенно с абсцедированием), в том числе и тяжелых форм кишечной токси-
коинфекции (понос, рвота, дегидратация и др.) в сочетании с лейкоцитозом
или лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсигенной зер-
нистостью лейкоцитов и нарушениями свертываемости крови.
К ДВС ведут все острые гемолитические анемии, в том числе обусловлен-
ные трансфузиями несовместимой по группам АВО или резусфактору крови,
инфицированной крови и гемопрепаратов с истекшим сроком хранения. К раз-
витию ДВС-синдрома ведут и анафилактические реакции на гемопрепараты,
кровезаменители и лекарственные средства. Этот синдром развивается и при
всех других острых гемолитических анемиях - иммунных, связанных с нас-
ледственной неполноценностью эритроцитов и др. Острый гемолиз при ряде
гемолитических анемий провоцируется физическими нагрузками, охлаждением
организма, перепадами атмосферного давления (полетами на самолетах, вос-
хождениями в горы), приемом лекарств (хинидина, сульфаниламидов, произ-
водных нитрофурана и др.), некоторыми видами пищи (конскими бобами и
др.).
К развитию ДВС-синдрома ведут и чрезмерно массивные (по 5 ли более)
трансфузии совместимой консервированной крови (так называемый синдром
массивных трансфузий).
ДВС-синдром развивается также при всех острых отравлениях, вызывающих
шок, гемолиз и внутрисосудистое свертывание крови, в том числе при от-
равлениях ядами змей, содержащими коагулирующие кровь ферменты - токсины
гадюковых и щитомордников (см. Укусы змей).
В акушерской практике острый ДВС-синдром может возникнуть при предле-
жании и ранней отслойки плаценты, при раннем отхождении околоплодных
вод, амниотической эмболии, внутриутробной гибели плода. Частота и тя-
жесть ДВС нарастают у женщин с поздним токсикозом беременности, а также
при вторичном инфицировании околоплодных вод.
ДВС-синдромом нередко осложняются деструктивные процессы в органах
(инфаркт миокарда, мозговой инсульт, острая дистрофия печени, геморраги-
ческий и деструктивный панкреатит), ожоги кожи и химические ожоги пище-
вода и желудка.
Затяжной ДВС-синдром может возникать при иммунных и иммунокомплексных
заболеваниях - системной красной волчанке, активном гепатите и циррозах
печени, геморрагическом микротромбоваскулите Шенлейна - Геноха, гломеру-
лонефрите, особенно при нефротическом синдроме; при злокачественных но-
вообразованиях, особенно с обширным метастазированием; лейкозах; при
проведении экстракорпорального кровообращения, гемодиализа, гемосорбции,
а также при имплантации искусственных клапанов сердца.
Симптомы собственно ДВС-синдрома: 1) признаки нарушения микроциркуля-
ции в органах с более или менее глубокой их дисфункцией; 2) геморраги-
ческие и (или) тромботические явления, чаще всего множественной локали-
зации; 3) нарушения свертываемости крови и другие нарушения в системе
гемостаза. К первой группе проявлений относятся шоковое легкое (одышка,
цианоз, ателектазы, крепитация и застойные мелкопузырчатые хрипы, склон-
ность к развитию отека легких), острая или подострая почечная недоста-
точность (олигурия или анурия, азотемия) либо гепаторенальный синдром,
характеризующийся сочетанием почечной и печеночной недостаточности (боль
в области печени, нарастающая иктеричность склер, гипербилирубинемия,
желчные пигменты в моче), острая недостаточность надпочечников с повто-
ряющимися коллаптоидными состояниями, реже - ишемия миокарда и нарушения
мозгового кровообращения. У разных больных в клинической картине может
доминировать то один, то другой из тих синдромов. В более поздней стадии
могут возникать острые язвы желудка и кишечника с профузными кровотече-
ниями из них; возможно также геморрагическое пропитывание слизистой обо-
лочки желудка и тонкой кишки с обильным диапедезным кровотечением. В
связи с этим слизистая оболочка желудка и кишечника, подобно легким,
почкам, печени и надпочечникам, относится к так называемым органам-мише-
ням, особо подражаемым при ДВС-синдроме. Тромбозы сосудов органов могут
приводить к развитию в них инфарктов (чаще всего мелкоочаговых), а пери-
ферических сосудов конечностей - к тромбогеморрагиям под ногтями, появ-
лению некрозов в области ногтевых фаланг. Наиболее тяжелое проявление
блокады микроциркуляции, дающее почти 100% летальность - двусторонний
кортикальный некроз почек.
Фаза гиперкоагуляции и микротромбозов при остром ДВС-синдроме бывает
кратковременной и может протекать скрытно, в связи с чем первыми явными
клиническими проявлениями могут быть геморрагии, в большинстве случаев
множественные, хотя доминировать могут кровотечения какой-либо одной ло-
кализации. Нередко наблюдается чередование кровотечений разной локализа-
ции либо их одновременное появление. Различают ранние и поздние геморра-
гии. Первые наиболее обильны в местах повреждения и деструкции тканей:
при абортах и родах преобладают маточные кровотечения, при хирургических
вмешательствах - геморрагии в зоне операционного поля, при деструктивных
процессах в легких - легочное кровотечение и т.д. Для ДВС-синдрома ха-
рактерно то, что изливающаяся кровь становится все менее и менее сверты-
ываемой - размеры и плотность сгустков в ней быстро уменьшаются; в позд-
них периодах в выделяемой крови образуются лишь очень мелкие сгустки ли-
бо она вообще утрачивает способность свертываться. Наряду с этим рано
выявляются и другие геморрагии - в кожу в местах инъекций, пальпации,
наложения манжеты для измерения АД и жгута, в местах трения одежды, а
также на слизистой оболочке ротовой полости и языка. Позднее могут при-
соединяться носовые и желудочно-кишечные кровотечения, глубокие кровоиз-
лияния гематомного типа в подкожную клетчатку, в области поясницы и яго-
диц, в околопочечную клетчатку и клетчатку малого таза, в брюшину и в
стенку кишечника. Эти геморрагии могут сопровождаться явлениями пареза
кишечника, непроходимости его, картиной острого живота. В некоторых слу-
чаях в местах кровоизлияний образуются некрозы стенки кишки, приводящие
к развитию перитонита. В позднем периоде преобладают кровотечения из
острых шоковых язв желудка и кишечника.
Диагноз ДВС-синдрома базируется на выявлении воздействий и патологи-
ческих процессов, вызывающих его развитие, обнаружении симптомов пораже-
ния и дисфункции органов, в наибольшей степени страдающих при этом синд-
роме (почек, легких, печени, надпочечников, желудка и кишечника и др.),
а также характерных для данного синдрома признаков множественного мик-
ротромбирования сосудов в сочетании с системной кровоточивостью и фазо-
выми изменениями свертываемости крови с тромооцитопенией. Дополнительное
значение имеет выявление положительных паракоагуляционных тестов - обра-
зования сгустков при добавлении в плазму больных 50% спирта (этаноловый
тест), протаминсульфата (ПСТ-тест), смеси бета-нафтола с 50% спиртом
(бета-нафтоловый тест или проба на фибриноген В). Большое диагностичес-
кое значение имеет также тест склеивания стафилококков плазмой крови или
сывороткой больных, который, как и перечисленные выше пробы, выявляет
фибрин-мономерные комплексы и ранние продукты ферментного расщепления
фибрина. Все эти пробы оперативны, легко выполнимы не только в лечеоных
учреждениях, но и в условиях оказания специализированной помощи больным
на дому (например, тромбоэмболическими и кардиологическими бригадами
скорой медицинской помощи), Положительный результат паракоагуляционных
проб говорит о наличии у больных внутрисосудистого свертывания крови
(ДВС - синдрома или массивных тромбозов) и служит лабораторным подтверж-
дением поставленного диагноза. Пробы могут становиться отрицательными в
поздних стадиях ДВС-синдрома, когда уровень фибриногена в плазме снижа-
ется ниже. 0-100 мг%, что наблюдается в терминальной фазе ДВС-синдрома.
Переход же положительных проб в отрицательные в процессе лечения свиде-
тельствует о достаточной эффективности антитромоотической терапии.
Неотложная помощь в первую очередь должна быть направлена на устране-
ние действия фактора, вызвавшего развитие ДВС-синдрома, и возможно более
быструю ликвидацию шока при его развитии. На догоспитальном этапе в пер-
вую очередь должны быть приняты меры, направленные на купирование мик-
ротромбообразования, кровотечения, гиповолеми и артериальной гипотонии.
Инфузионную терапию лучше всего начать с внутривенного введения реопо-
лиглюкина (300-500 мл) и (или) 5-10% раствора альбумина (200-400 мл)
вначале внутривенно стройно, а затем после нормализации АД капельно. Ре-
ополиглюкин спосооствует восстановлению объема циркулирующей крови,
улучшает микроциркуляцию в органах, препятствует агрегации клеток крови.
При раннем введении (в фазе гиперкоагуляции) он существенно ослабляет
уоыль тромбоцитов в тромбы и агрегаты и тем самым смягчает последующую
тромбоцитопению, что имеет значение для ослабления кровоточивости в
поздних стадиях ДВС-синдрома. Доза реополиглюкина должна быть уменьшена
до 100-200 мл при начале лечения в поздней стадии процесса и при наличии
профузных кровотечений (маточных, желудочно-кишечных и др.), так как из-
быточное его введение в этом периоде может усиливать кровоточивость. В
периоде профузных кровотечений предпочтительнее производить трансфузии
альоумина и плазмы (лучше свежезамороженной). При отсутствии реополиглю-
кина и 5-10% альбумина инфузионную терапию можно начать с внутривенного
струйного введения кристаллоидных растворов (0,9% раствора хлорида нат-
рия, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера-Локка и др.) в количестве
1-1,5 ли нативной или свежезамороженной донорской плазмы (одногруппной
или IV группы крови). Перед введением плазмы или вместе с нею внутривен-
но следует вводить по 5000 - 500 БД гепарина на каждые 300-400 мл плазмы
больным без профузных кровотечений и по 2500-5000 ЕД больным с профузны-
ми-кровотечениями. В фазе полной или почти полной несвертываемости кро-
ви, т.е. в третьей фазе ДВС-синдрома, вместо гепарина можно внутривенно
вводить большие дозы контрикала (по 30000-50000 ЕД на введение, повтор-
но).
При очень большой кровопотере (снижение гематокрита - ниже 20%, ге-
моглобина - ниже 80 г/л, объем потерянной крови у взрослых - более 1 л)
наряду с альбумином, плазмой внутривенно вводят по 300400 мл эритровзве-
си или эритромассы. Допустимы прямые трансфузии от доноров одногрупповой
крови (обязательно с добавлением указанных выше доз гепарина для предуп-
реждения ее свертывания). Консервированная кровь должна применяться лишь
при больших кровопотерях и отсутствии эритровзвеси или эритромассы; сле-
дует пользоваться только свежей кровью (до 3 сут хранения), так как для
долго хранящейся крови характерно резкое снижение кислородно-транспорт-
ной функции и содержание очень большого количества микросгустков, углуб-
ляющих ДВСсиндром и нарушающих микроциркуляцию в органах. Массивные ге-
мотрансфузии (по 5 л и более) сами по себе вызывают тяжелый ДВС-синдром
и резко отягчают уже имеющийся, поэтому важна максимальная сдержанность
в использовании консервированной крови, но в то же время быстрое восста-
новление объема циркулирующей крови и уровня АД путем введения коллоид-
ных кровезаменителей, кристаллоидных растворов, плазмы.
Назначение глюкокортикоидов (преднизолона гемисукцинат - 60-80 мг или
гидрокортизон - 100-120 мг) облегчает выведение больного из шока и купи-
рование кровотечений, но применять глюкокортикоиды без гепарина не сле-
дует, поскольку они повышают свертываемость крови.
Для улучшения микроциркуляции и ослабления агрегации тромбоцитов це-
лесообразно раннее введение курантила (по 250-500 мг 3 раза в день) и
особенно трентала (пентоксифиллина) по 100 мг, причем этот препарат
дoбaвLЛяeтcяв любой инфузируемый раствор (указанную дозу можно вводить
2-4 раза в день) Назначать в качестве дезагрегаита ацетилсалициловую
кислоту не следует, так как она может резко усилить кровоточивость во
второй - третьей фазе ДВС-синдрома и вызвать опасные для жизни кровоте-
чения из острых эрозий желудка.
На ранних этапах ДВС-синдрома высокоэффективен альфа-1 - адреноблока-
тор фентоламин, который назначают по 5 мг внутривенно после выведения
больного из состояния гипотонии.
Указанные методы терапии могут быть начаты на догоспитальном этапе, в
том числе и при окончательно еще не установленном диагнозе ДВС-синдрома.
При подозрении на бактериально-септический или токсико-инфекционный ге-
нез этого синдрома (озноб, повышение температуры, лейкоцитоз или лейко-
пения, наличие входных ворот для инфекции, рвота, понос и др.) показано
раннее назначение антибиотиков. С этой целью может быть начато введение
оксациллина внутримышечно по 0,5 г (суточная доза для взрослых 4-6 г,
для детей младше 6 лет - до 2 г). В дальнейшем по мере необходимости мо-
гут добавляться другие антибиотики широкого спектра действия.
На ранних этапах лечения в стационаре оптимальной базисной терапией
являете комплексное применение повторных трансфузий свежезамороженной
плазмы (по 300-1000 мл/сут) в сочетании с гепаринотерапией (внутривенная
капельная инфузия по 15000-20000 БД/сут и введение под кожу живота по