2% Раствор папаверина по 2 мл. Ретробульбарно инъекции 0,1% раствора ат-

ропина по 0,2 мл. Назначают также седативные и дегидратирующие средства.

Лечение у окулиста с консультацией терапевта и невропатолога.

Госпитализация обязательна при эклампсии, отравлениях, а также при

отсутствии купирования спазма, несмотря на проводимое лечение.

Глаукома. Повышение внутриглазного давления при первичной, вторичной

и посттравматической глаукоме может вызвать затуманивание зрения со сни-

жением его.

Симптомы. Сильная боль в области глаза, виска, иногда головная боль,

туман перед глазами, радужные круги при взгляде на горящий источник све-

та. При осмотре отмечается отек роговицы, передняя камера мелкая. В ряде

случаев при далеко зашедшем процессе выявляется побледнение диска зри-

тельного нерва с его экскавацией.

Неотложная помощь. Срочное применение миотиков: 2% раствора пилокар-

пина каждые 15 мин по 2 капли, 0,013% раствора фосфакола по 2 капли 2-3

раза, 0,05% раствора армина 3-4 раза в день; за веко закладывают глазную

лекарственную пленку с пилокарпином. Внутрь назначают диакарб (фону рит)

по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день, 30% раствор глицерина в изотоническом

растворе хлорида натрия по 100-200 г внутрь. Отвлекающая терапия: пиявки

на висок, горчичники на затылок и икры, горячие ножные ванны. Внуьрь для

дегидратации назначают слабительное. Целесообразно применение седативных

средств, снотворных. В тяжелых случаях вводят литическую смесь (1 мл

2,5% Раствора аминазина, 1 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора

пипольфена и 1 мл 2% раствора промедола).

Госпитализация. При купировании процесса госпитализации не требуется.

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии больной с острым прис-

тупом глаукомы подлежит госпитализации в офтальмологический стационар.

Некупирующийся острый приступ глаукомы является показанием к экстренному

хирургическому вмешательству.

ДВОЕНИЕ В ГЛАЗАХ. Диплопия может быть вызвана нарушениями в цент-

ральных отделах зрительного тракта и нарушением мышечного равновесия в

результате ослабления функции пораженных мышц глаза, что приводит к отк-

лонению или отсутствию подвижности глаза в ту или иную сторону. Отклоне-

ние глаза вызывает проецирование изображения предмета, рассматриваемого

обоими глазами, на неидентичные (диспаратные) участки сетчатки. Причиной

двоения являются параличи и парезы глазодвигательных нервов (часто n.

oculomotorius и мышц в результате травмы орбиты и черепа, чаще его осно-

вания, при воспалительных инфекционных заболеваниях, а также ботулизме

(см.).

Симптомы. Больной жалуется на двоение предметов. Характер двоения за-

висит от локализации процесса: при поражении прямых мышц отмечается па-

раллельное двоение, при поражении косых мышц предметы при двоении могут

"располагаться" один над другим, при паралитическом косоглазии двоение

появляется при направлении взора в сторону пораженной мышцы. Объективно

выявляется отклонение глазного яблока в ту или иную сторону, при парали-

тическом косоглазии движение глазного яблока в сторону пораженной мышцы

отсутствует или ограничено. При инфекционных заболеваниях, менингите,

сосудистых заболеваниях мозга, ботулизме наблюдается симптоматика, ха-

рактерная для соответствующего заболевания.

Неотложная помощь определяется характером основного заболевания.

Госпитализация. При травме черепа - срочная госпитализация в нейрохи-

рургическое или травматологическое отделение, при воспалительных инфек-

ционных заболеваниях и ботулизме - в инфекционное отделение. В остальных

случаях показания к госпитализации определяются течением основного забо-

левания и общим состоянием больного.

Ботулизм - заболевание, обусловленное действием нейротоксина, выраба-

тываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulmum. Забо-

левание вызывается токсином, содержащимся в пищевых продуктах. Заболева-

ние обычно начинается остро после употребления зараженных продуктов пи-

тания (консервированные неправильным способом грибы, фрукты, овощи; со-

леная и вяленая рыба, копчености). Инкубационный период ботулизма разли-

чен и может колебаться от 2-4 часов до 2-3 суток и более.

Симптомы. Как правило, первая жалоба больных ботулизмом - нарушение

зрения, диплопия, появление тумана и (или) пелены перед глазами, расп-

лывчатость контуров предметов. Первыми клиническими проявлениями боту-

лизма являются также признаки поражения желудочнокишечного тракта, тош-

нота, рвота, понос. Понос и рвота при ботулизме не бывают профузными и

длительными (в пределах 6-24 ч), и к моменту появления неврологической

симптоматики наблюдается другая крайность - понос сменяется стойким за-

пором и угнетением перистальтики кишечника, а рвота - замедлением эваку-

ации пищевых масс из желудка вплоть до застоя.

Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме является

симметричность и двусторонность. Порядок появления неврологической симп-

томатики индивидуален и не определяет в последующем прогноз заболевания,

если не считать крайне тяжелых форм ботулизма, когда сразу выступают яв-

ления острой дыхательной недостаточности. При обследовании определяется

ограничение движения глазных яблок во все стороны, расширение зрачков

(мидриаз) и вялость или отсутствие всех зрачковых реакций (на свет, на

конвергенцию с аккомодацией). В тяжелых случаях болезни возможна полная

наружная и внутренняя офтальмоплегия - неподвижность глазных яблок с от-

сутствием зрачковых реакций из-за паралича всех мышц глаза - наружных и

внутренних. Нарушение зрения усугубляется сужением глазных щелей в ре-

зультате птоза век.

Нарушение глотания - столь же ранний симптом, как и расстройства зре-

ния. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи мягкой и

жидкой консистенции. Возможность питья ограничивается в последнюю оче-

редь. Расстройства глотания, обусловленные парезом мышц, глотки, сочета-

ются с нарушением саливации, парезами мышц языка, надгортанника, мягкого

неоа. Парез надгортанника и мягкого неба приводит к попаданию при глота-

нии жидкости в трахею, вызывая поперхивание и выливание жидкости через

нос. Голос у больных охриплый, с носовым оттенком - гнусавый, речь сма-

занная и невнятная.

Особую опасность представляет поражение межреберных мышц, мышц брюш-

ного пресса и диафрагмы, которое приводит к нарушению внешнего дыхания и

как следствие к острой дыхательной недостаточности. Больной с острой ды-

хательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет наиболее удобную позу

для включения в работу вспомогательной дыхательной мускулатуры, лицо ги-

перемировано, кожа влажная. Тахипноэ и тахикардия - обязательные компо-

ненты острой дыхательной недостаточности. Частота дыхания может дости-

гать 30-35 в 1 мин и выше, дыхание становится поверхностным.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика ботулизма основывает-

ся на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное подтвержде-

ние - процесс длительный и трудоемкий (для обнаружения и идентификации

токсина в крови больных и продуктах питания используют биологическую

пробу и реакцию нейтрализации на мышцах). Для исследования берут кровь,

остатки продуктов, рвотные массы, промывные воды, испражнения, мочу. В

ранние сроки болезни ботулизм необходимо дифференцировать от сальмонел-

леза, пищевых токсикокнфекций (см.), энцефалита (см.), отравления или

передозировки атропина и родственных ему препаратов (см.).

Неотложная помощь. На догоспитальном этапе при отсутствии нарушения

глотания больному промывают желудок 2-5ёо раствором гидрокарбоната нат-

рия (лучше через зонд), делают очистительную клизму. При поступлении в

больницу промывают желудок с помощью зонда до чистой воды, делают очис-

тительную клизму, а при парезе кишечника - сифонную. Вводят внутримышеч-

но противоботулиническую сыворотку. Если тип возбудителя неизвестен,

применяют поливалентную сыворотку, содержащую антитоксины А, В и Е или

смесь моновалентных сывороток этих же типов. Одна лечебная доза полива-

лентных противоботулинических сывороток содержит 10000 ME сывороток А и

Е и 5000 ME типа В. В легких случаях ботулизма достаточно однократного

введения одной лечебной дозы поливалентной сыворотки. В тяжелых случаях

лечебную дозу сыворотки вводят 2-3 раза в сутки в течение 2-3 дней, но

не свыше 4 дней. После установления типа возбудителя вводят сыворотку

только соответствующего типа.

Перед введением сыворотки проводят внутрикожную пробу со специально

изготовляемой разведенной сывороткой 1:100 ("Разведенная сыворотка для

внутрикожной пробы"). При постановке пробы пользуются шприцем с деления-

ми 0,1 мл и тонкой иглой. Разведенную сыворотку в количестве 0,1 мл вво-

дят строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Проба счи-

тается положительной, если через 20 мин наблюдения папула достигает раз-

мера 10 мм и более, окружена широкой зоной покраснения. Для контроля

вводят внутрикожно в другое предплечье 0,1 мл 0,9% раствора хлорида нат-

рия.

При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противоботулини-

ческую сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл и при отсутствии

реакции через 30 мин внутримышечно вводят всю назначенную дозу сыворот-

ки. При положительной внутрикожной пробе сыворотку применяют только по

безусловным показаниям с особыми предосторожностями: предварительно

внутривенно или внутримышечно вводят 90120 мг преднизолона, после чего

подкожно вводят разведенную сыворотку, применяемую для внутрикожной про-

бы, с интервалами 20 мин в дозах 0,5; 2; 5 мл. При отсутствии реакции на

эти введения вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки

внутримышечно, после чего, если нет реакции, вводят через 30 мин внутри-

мышечно всю дозу сыворотки.

Одновременно с введением сыворотки назначают массивную внутривенную

дезинтоксикационную терапию. При тяжелой форме ботулизма за сутки внут-

ривенно вводят 2-3 л растворов кристаллоидов (трисоль, дисоль, 0,85%

раствор хлорида натрия, 5% раствора глюкозы), до 800 мл растворов колло-

идов (гемодез, реополиглюкин и пр.). Жидкость вводят при создании форси-

рованного диуреза с использованием лазикса (40-80 мг внутривенно).

У больных с острой дыхательной недостаточностью при отсутствии аппа-

ратуры для проведения сеансов гипербарической оксигенации единственным

мероприятием, спасающим их жизнь, является искусственная вентиляция лег-

ких. Показания к искусственной вентиляции легких: апноэ, тахипноэ свыше