Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Спарвочник по оказанию скорой и неотложной помощи.doc
Скачиваний:
1419
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
5.77 Mб
Скачать

06 Участии цнс свидетельствуют своеобразное изменение моторики и опреде-

ления позы ребенка - поза "фехтовальщика".

Вторая фаза токсикоза - сопорозно-адинамическая. Глаза и родничок за-

падают, заостряются черты лица, кожа бледная. легко собирается в складки

и медленно расправляется, конечности холодные, пульс частый. малого на-

полнения. дыхание частое. глубокое. температура тела высокая. развивает-

ся олигурия или анурия. Почти всегда развивается синдром гипокалиемии

(гипотония. сердечная недостаточность. парез кишечника и др.) Нарушается

сознание. наступают сопор. иногда кома. судороги. В зависимости от ха-

рактера водно-электролитных нарушений различают гипертоническую (вододе-

фицитную, внутриклеточную), гипотоническую (соледефицитную, внеклеточ-

ную) или изотоническую дегидратациюю

Неотложная помощь. Восстановление объема циркулирующей крони (влива-

ние кровезаменителей, солевых растворов и 5% глюкозы). Величина дефицита

жидкости определяется клиническими признаками: при наличии жажды дефицит

жидкости равен 1-1,5% массы тела, появление тахикардии и сухости слизис-

тых оболочек указывает на дефицит жидкости 5-8% массы тела, потеря более

10% жидкости проявляется сухой со сниженным тургором кожей, запавшими

глазами и родничком, резкой тахикардией, олигурией. лихорадкой, а также

признаками нарушения кровообращения (пятнистость и цианоз кожи. похоло-

дание конечностей, спутанность сознания, апатия) и лабораторными данны-

ми. Расчет вводимой жидкости можно производить по табл. 20.

Расчет жидкости можно проводить по методу, предложенному Ю. Е.

Вельтищевым (дефицит воды, составляющий 5-8-10-15% массы тела + продол-

жающиеся патологические потери + суточная потребность ребенка в жидкости

30 мл/кг). Для восполнения потерь с перспирацией вводят еще 30 мл/кг.

При гипертермии назначают еще 10 мл/кг (новорожденным 12,5 мл/кг) на

каждый градус температуры тела выше 37С. При наличии рвоты и поноса до-

бавляют еще 20 мл/кг. Для сохранения диуреза при олигурии вводят еще 30

мл/кг. При изотонической и соледефицитной дегидратации расчет потребнос-

ти в воде (в мл) основывается на величине гематокритного показателя

(Ht).

Все количество жидкости вливают в течение 24 ч. При этом в первые 8 и

ликвидируется дефицит жидкости и электролитов и дополнительно вводится

1/3 суточной потребности воды. Затем в течение 16 и вводят остальное ко-

личество (если в этом есть необходимость) или переходят на прием жидкос-

ти внутрь. Повышение температуры и токсикоз не являются противопоказани-

ем к вливанию крови, плазмыб альбумина (15-20 мл/кг) 11 /3 общего коли-

чества жидкости должна быть в виде коллоидных растворов, остальная часть

- в виде глюкозо-солевых растворов. С целью предупреждения побочных ре-

акций назначают антигистаминные препараты (димедрол - 0,2-1,5 мл 1%

раствора, пипольфен -), 2-1 мл 2,5% раствора), препараты кальция. Соот-

ношение глюкозы и солей определяется видом обезвоживания: 4:1 - при во-

додефицитной, 2:1 - при солецифитной, 1:1 - при изотонической дегидрата-

ции. Для коррекции ацидоза используют 4% раствор гидрокарбоната натрия,

при отсутствии лабораторных данных гидрокарбонат натрия назначают в дозе

5-7 мл 5% раствора на 1 кг массы тела; при определении BE: 4-5% раствор

(в мл) - BE Х масса (в кг): 5. Во все растворы добавляют калий (исключе-

ние - наличие олигурии); общая суточная доза калиядолжна быть не более

120 мг (кг х сут), скорость введения не превышает 30 капель в 1 мин при

концентрации не больше 1,1%.

При кишечном токсикозе назначают также гидрокортизон (510 мг/кг),

преднизолон (1-2 мг/кг), ДОКСА (0,1 мг/кг); в первые часы примерно по-

ловну суточной дозы гормонов вводят внутривенно. По показаниям применяют

сердечные средства: строфантин в разовых дозах 0,05% раствора внутривен-

но детям до 6 мес - 0,05-0,1 мл, 1-3 лет - 0,1-0,2 мл, 4-7 лет - 0,2-0,3

мл, старше 7 лет - 0,3-0,4 мл, можно повторять 3-4 раза в сутки; коргли-

кон в разовых дозах 0,06% раствора детям 1-6 мес - 0,1 мл, 1-3 года -

0,2-0,3 мл, 4-7 лет - 0,3-0,4 мл, старше 7 лет - 0,5-0,8 мл, вводить не

более 2 раз в сутки на 10-20% растворе глюкозы.

Большое место при лечении кишечных токсикозов отводится антибиотико-

терапии "гентамицин - 1-3 мг/кг. канамицин - 15-20 мг/кг, мономицин

10-25 мг/кг), витаминам. Симптоматическая терапия (по показаниям): про-

мывание кишечника 1% раствором хлорида натрия (динамическая непроходи-

мость), тепло на живот, массаж, масляные клизмы. клизмы из настоя ромаш-

ки с добавлением 2-3 капель настоя валерианы и 1 капли 0,1% раствора ат-

ропина и др.

В первые сутки калорийность питания покрывается за счет внутривенных

введений; на вторые - сцеженное грудное молоко по 30-40 мл 5 раз; если

рвоты нет и ребенок удерживает пищу, объем ее постепенно увеличивают

так, что к 6-7-му дню он соответствовал возрастной норме. Если ребенок

на искусственном вскармливании, то исползуют кефир или кфир с рисовым

отваром.

Гипермотильный токсикоз Кишша. После 2-3-дневного продромального пе-

риода, протекающего как острое респираторное беспокойство, бессонница,

нарушается сознание, дыхание становится поверхностным, частым, кожа рез-

ко бледнеет, затем возникает цианоз, акроцианоз, родничок выбухает, ста-

новится напряженным, пульсирующим, живот вздут, пульс слабого наполне-

ния, олигурия (анурия), присоединяются рвота, жидкий стул. сменяющийся

запором. Если ребенка не удается вывести из этой стадии токсикоза, в

дальнейшем развивается сопорозное состояние. кожа отечная. тонус мышц

резко понижен. появляются вначале гиперкинезы. затем судороги. Нарастает

тахикардия, тоны сердца становятся глуше, на ЭКГ ишемические изменения

(смещение ниже изолинии сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведени-

ях V5,6 и вверх в отведениях VI, 2), тахикардия сменяется резчайшей бра-

дикардиейб АД резко снижается; при нарастающем отеке легких, увеличении

печени, ишемии миокарда возможен летальный исход.

Неотложная помощь. Немедленное введение сердечных гликозидов быстрого

действия с наименьшей кумуляцией: строфантин (дозы см. выше) в течение 1

- 2 сут, дозу насыщения делят на 3-6 равных частей и назначают с интер-

валом 8 ч. Можно вводить дигоксин в дозе насыщения 0,05 мг/кг (наполови-

ну дозы мжно ввести сразу, а оставшуюся дозу делят пополам и вводят с

интервалом 8-12 ч). Одновременно вводят лазикс - 1 мг/кг 1-3 раза в сут-

ки, эуфиллин (2,4% раствор внутривенно новорожденным 0,3 мл, детям 7-12

мес - 0,4 мл, 1-2 лет - 0,5 мл, 3-4 лет - I мл, 5-6 лет - 2 мл, 7-9 лет

- 3 мл, 10-14 лет - 5 мл). При падении АД вводят преднизолон - 1-2

мг/кг, показано введение гепарина - 100 ЕД/кг каждые 6 ч. Хороший эффект

оказывает поляризующая смесь: 10% раствор глюкозы - 10 мл/кг с добавле-

нием на каждые 100 мл 2 ЕД инсулина и4мл7,5% раствора хлорида калия. При

развивающемся отеке легких - ингаляция газовой смеси (пары 30-40% спир-

та, налитого в количестве 100 мл в увлажнитель или банку Боброва), вды-

хание антиформсилана в виде 10% раствора в течение 10-15 мин (эффект

наступает очень быстро). Оксигенотерапия. Необходимо отсасывать слизь и

пену из дыхательных путей. Для улучшения коронарного кровотока и реоло-

гических свойств крови назначают курантил - 0,1-1 мл 0,5% раствора внут-

ривенно. Остальные мероприятия аналогичны описанным в разделе "Нейроток-

сикоз". В тяжелых случаях переводят на искусственную вентиляцию легких.

ТОКСИКОЗ С ОСТРОЙ НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Уотерхау-

са - Фридериксена) развивается чаше при менингококковом сепсисе (менин-

гококкемия).

Симптомы. Начинается токсикоз остро с подъема температуры до 39-40С,

общего беспокойства, резко выраженной бледности кожи. Вскоре на коже

нижней трети живота и нижних конечностей появляется полиморфная сыпь ти-

па экхимозов. в отдельных случаях сыпь сливается. Цвет пятен от розо-

во-красного до темно-вишнево-красного. На фоне синюшно-бледного цвета

кожи - множественные звездчатые элементы сыпи ("звездное небо"). Вскоре

беспокойство сменятся вялостью, адинамией, заторможенностью, развивается

сопор, переходящий в кому, при которой нередки тонические судороги. Осо-

бенностью данного вида токсикоза является ранняя декомпенсация кровооб-

ращения. Преобладает картина тяжелейшего коллапса: низкое и катастрофи-

чески падающее АД, тахикардия, нитевидный пульс. тоны сердца резко приг-

лушены, аритмия. Могут присоединиться кровавая рвота и кровоизлияния в

местах инъекций (тромбогеморрагический синдром). В течение короткого

времени расстраивается дыхание (аритмичное, поверхностное, учащенное, а

затем токсическое по типу Чейна - Стокса), нарушается диурез (олигурия.

анурия).

Неотложная помощь. Пенициллин (наиболее эффективна калиевая соль бен-

зилпенициллина) - 200000-500000 ЕД/(кг х сут) в 8-12 инъекциях (же-

латльно внутривенно) или другие антибиотики широкого спектра действия;

внутривенно струйно вводят гидрокортизон (10-25 мг/кг) и параллельно -

преднизолон (3-5 мг/кг) до подъема АД, а затем перехоодят на капельное

введение в половинной дозе. Одновременно внутримышечно вводят ДОКСА -

5-8 мг. Если лечение начато в период до 12ч с момента заболевания, внут-

ривенно вводят 3000-5000 ЕД гепарина и 5000-10000 ЕД фибринолизина на

одно введение 1 раз в сутки в течение 2-4 дней по контролем состояния

свертывающей системы крови.

Проводят дезинтоксикационную терапию: раствор Рингера или изотоничес-

кий раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы по 500-600 мл каждого,

гемодез - 100-300 мл, альбумин - 60-100 мл. Для предупреждения некроза

тканей показано введение трасилола (контрикала) от 1500 до 5000 ЕД; вво-

дят противосудорожные препараты (оксибутират натрия - 50-150 мг/кг с ин-

тералом 5 ч, препараты калия (4% раствор калия хлорида - 30-100 мл); для

понижения температуры тела применяют анальгин 50% раствор по 0,1 мл на 1

год жизни. не более 1 мл. Холод на крупные сосуды, печень и др. Позднее

показано введение плазмы, крови, гамма-глобулина, витаминов.

ТОКСИКОЗ С ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ (синдром Рея). Возникает преи-

мущественно у детей в возрасте до 3 лет. Этиологическим фактором являют-

ся вирусы (энтеровирусы, респираторные, ветряночный и др.).

Симптомы. Продромальный период (3-5 дней) протекает по типу ОРВИ, же-

лудочно-кишечной дисфункции или изолированной лихорадки. В начальной фа-

зе токсикоза наряду с возбудимостью или сонливостью отмечается неукроти-

мая обильная рвота фонтаном. Повышается тонус мышц вплоть до церебраци-

онной ригидности, появляются судороги, нарастает неврологическая симпто-

матика: спутанность сознания, атаксия, вялая реакция на свет, глубокое

частое дыхание. тонические судороги. Через несколько часов развивается

кома. Менингеальные симптомы отсутствуют даже вразгар заболевания. АД

нормальное или незначительно снижено. Постепенно нарастает тахикардия,

отмечается глухость тонов сердца. расширение границ сердца. Печень плот-

ная. болезненная. увеличенная, желтухи не бывает. Патогномоничен гемор-

рагический синдром (рвота кофейной гущей, гематурия, кровоточивость из

мест инъекций и др.), связанный с уменьшением протромбинового индекса

ниже 35% и гипофибриногенемией. Признаки почечной недостаточности (оли-

гурия, азотемия) наблюдается только в первые сутки заболевания. Темпера-

тура обычно повышается до 39-40С, но может быть и нормальной. В крови

отмечаются гипераммониемия от 100 до 1000 мг/100 мл. увеличенная актив-

ность аминотрансфераз до 250-500 ед., гипокалиемия, метаболический аци-

доз, нормальное содержание бибирубина, цепочной фосфатазы. При люм-

бальной пункции определяется повышение ликворного давления при неизме-

ненном составе цереброспинальной жидкости.

Неотложная помощь. Используется подход, изложенный в разделе "Токси-

коз с интестинальным синдромом" (см. выше). В состав переливаемой смеси

включает гемодез - 10 мл/кг, альбумин - 0,5 мл/кг, 10-20% раствор глюко-

зы. Ежедневно вводят кальциевую или магниевую соль глутаминовой кислоты

(1% раствор - 100-300 мл), хлорид кальция, витамины В1, В12, В15, кокар-

боксилазу (50-200 мг), аскорбиновую кислоту (150-500 мг), антибиотики

аминогликозидного ряда (гентамицин - 1-3 мг/кг, канамицин - 15-20 мг/кг.

мономицин - 10-25 мг/кг). Дозу преднизолона увеличивают до 5-10 мг/ (кг

х сут). Контрикал (трасилол) вводят до 10000 ЕД/сут. При токсической эн-

цефалопатии показаны обменные трансфузии крови 1,5 на 2 массы крови,

повторяют каждые 812чв зависимости от неврологических проявлений.

Маннйтол - 1-2 г/кр в течение 1 и каждые 4-6 и или 1,5-2 г/кг в течение