I 120 стенокардия

/МКБ- 10 пересмотра/

I120. Нестабильная стенокардия

Стенокардия

*Прогрессирующая стенокардия

*Впервые возникшая стенокардия напряжения

*Стенокардия покоя

Промежуточнй коронарный синдром

Прединфарктный синдром

I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/

I120.8 Другие формы стенокардии

КЛИНИКА СТЕНОКАРДИИ

Стенокардия имеет характерные признаки, которые обязательно следует активно выявлять или уточнять при расспросе больных /таблица 8/.

Локализация и иррадиация боли. Наиболее типична загрудинная локализация. Боль начинается внутри грудной клетки, чаще за верхней частью грудины и распространяется во все стороны. Реже боль локализуется слева от грудины, в эпигастрии, под левой лопаткой и левом плече. Характерна левосторонняя иррадиация боли - в левое плечо и руку, лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы. Чем тяжелее приступ, тем обширнее зона иррадиации.

Интенсивность боли. В типичных случаях боль интенсивна, иногда нестерпимая, сопровождающаяся страхом смерти, однако может заметно варьировать.

Таблица 8

ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ

УТОЧНЕНИЮ ПРИ БОЛЯХ В

ОБЛАСТИ СЕРДЦА:

* Локализация и иррадиация боли

* Интенсивность боли

* Характер боли

* Продолжительность боли

* Провоцирующие и облегчающие

факторы

Характер боли. Как правило, боль сжимающая, давящая, жгучая или режущая. Нередко ангинозный приступ воспринмается больным как трудно определяемый дискомфорт в груди: тяжесть, сжатие, стеснение или сдавление. Надежным признаком является симптом “сжатого кулака”, когда больной для описания своих ощущений кладет свой кулак или ладонь на грудину. Если больной указывает локализацию и распространение боли одним пальцем, то эта боль вряд ли ангинозная.

Продолжительность боли. Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 минут. Приступ протекает короче и легче, если больной прекращает нагрузку или принимает нитроглицерин. Следует помнить, что болевой приступ, продолжающийся более 15 минут, требует вмешательства врача, так как может закончиться развитием инфаркта.

Таблица 9

ФАКТОРЫ,ПРОВОЦИРУЮЩИЕ

ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ

*Физические нагрузки /ходьба, бег,

подъем по лестнице, производственное

напряжение/

*Психоэмоциональные нагрузки /стресс/

*Погодные воздействия /холод, ветер/

*Обильный прием пищи

*Курение

Провоцирующие факторы /таблица 9/. Классический провоцирующий фактор - физическая нагрузка /производственная работа, бытовые нагрузки - ходьба по улице, подьем по лестнице, поднятие тяжестей/. Важен не вид, а продолжительность и интенсивность физической нагрузки, ее переносимость больными, степень их тренированности.

Часто приступы стенокардии провоцируются также психоэмоциональным напряжением - как отрицательными, так и положительными эмоциями. Любая психоэмоциональная нагрузка ведет к активизации симпатико-адреналовой системы, повышает частоту сердечных сокращений, АД и тем самым - потребность миокарда в кислороде. При ИБС как ни при какой другой болезни реакция больного на внешние воздействия имеет важнейшее значение для диагностики, определения тяжести, прогноза и выбора лечения. Нередко приступ стенокардии возникает при половом акте, провоцируется обильным приемом пищи или дефекацией, особенно, если у больного запор! Важным провоцирующим фактором является также общее или локальное воздействие холода, способствующее системной вазоконстрикции. Часто приступы стенокардии возникают или учащаются при обострении сопутствующих заболеваний, чаще всего - некоторых заболеваний брюшной полости /диафрагмальные грыжи, болезни пищевода, желудка, желчевыводящей системы, поджелудочной железы/.

Облегчающие факторы. Ангинозный приступ часто прекращается при простом прекращении нагрузки. Классическим средством, купирующим приступ стенокардии, является нитроглицерин. Следует помнить, что принятый под язык препарат начинает действовать через 1-2 минуты. Еще один важный признак - приступ быстрее купируется в вертикальном положении тела, если больной стоит или сидит.

Заканчивая этот важный раздел клинического разбора стенокардии и имея определенный опыт лечения таких больных, хотели бы обратить внимание на следующее. Выслушав жалобы больного, каждый врач должен быть немного психологом, ибо у нас нет меры, которая помогла бы нам достоверно оценить указания больного на силу, остроту, продолжительность боли. Здесь очень много субъективного. В такой ситуации, по-видимому, лучше передовериться больному, его ощущениям, чем отнести все на “эмоции” или другой фон, которым окрашен, как Вам кажется, рассказ больного.

Как и положено многим болезням, стенокардия начинается с первого приступа, что и является одной из клинических разновидностей стенокардии напряжения:

Впервые возникшая стенокардия. Диагностируется при появлении первых симптомов стенокардии в течение последних 2-х месяцев. Больной подлежит дальнейшему наблюдению, так как течение может быть различным: перейти в стабильную стенокардию, регрессировать или принять прогрессирующее течение. Возможные исходы впервые возникшей стенокардии представлены в таблице 10.

Следует помнить о том, что впервые возникшая стенокардия у любого больного - явление чрезвычайное. Поэтому наша санитарная пропаганда должна быть построена таким образом, чтобы больной в случае возникновения у него первого приступа стенокардии понимал, чем это чревато и во-время обратился к врачу. А врач, в свою очердеь, должен объяснить ему все, что необходимо, провести все необходимые исследования и не допустить тех грозных исходов, которые представлены в таблице 10. Это представляется чрезвычайно важным, особенно в отсутствие семейного врача.

Таблица 10

ВОЗМОЖНЫЕ ИСХОДЫ

ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕЙ СТЕНОКАРДИИ

Внезапная коронарная смерть

Впервые возникшая Инфаркт Фатальный исход

стенокардия миокарда

Нефатальный исход

Прогрессирующая стенокардия

Спонтанная стенокардия

Стабильная стенокардия напряжения

Регрессия симптомов

Стабильная стенокардия напряжения. Характеризуется стереотипными ангинозными приступами в ответ на одну и ту же физическую нагрузку и оканчивающимися при ее прекращении. Для характеристики тяжести состояния больных стенокардией напряжения во всем мире традиционно используется функциональная классификация Канадской ассоциации кардиологов. В ее основе лежит толерантность /переносимость/ больного к физическим и прочим нагрузкам. В зависимости от нагрузки, вызывающей болевой приступ, выделяют 4 функциональных класса /таблица 11/.

Таблица 11

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ СТЕНОКАРДИИ

1 класс /латентная стенокардия/. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, без затруднений ходит на любые расстояния и поднимается по лестнице. Ангинозные приступы возникают только при непривычной чрезмерной нагрузке. Вне экстремальных нагрузок человек чувствует себя практически здоровым.

П класс /легкая степень/. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной метсности и в нормальном темпе на расстояние более 500 м или при подьеме по лестнице более чем на 1 этаж. Вероятность возникновения приступов увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении, в утренние часы.

Ш класс /средняя степень тяжести/. Вынужденное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе на расстояние 100-500 м, при подьеме на 1 этаж. Нередко приступы возникают под влиянием одного психоэмоционального возбуждения, от холодного ветра, мороза.

IY класс /тяжелая стенокардия/. Возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту до 100 м, при умывании, бритье, переноски 2-3 кг груза. Больные не могут ходить по лестнице. Часто ангинозные боли возникают и при физическом покое при повышении метаболических потребностей миокарда /тахикардия, повышение АД, увеличение венозного притока крови к сердцу в горизонтальном положении - так называемая stenocardia decubitus/.

Прогрессирующая стенокардия. Внезапное изменение характера клинических проявлений стенокардии, привычного стереотипа боли под влиянием физических или эмоциональных нагрузок, учащение и утяжеление приступов, их возникновение в ответ на привычную хорошо переносимую нагрузку или в покое, уменьшение эффекта от приема нитроглицерина - все это указывает на прогрессирование ИБС.

Если вернемся к нашему пациенту, то, поскольку первые приступы загрудинной боли появились еще 5 лет назад, а в течение последнего месяца участились, стали возникать при ранее хорошо переносимых физических нагрузках и стали более продолжительными, то предварительно можно еще более уточнить диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения. Это очень серьезный диагноз, поскольку при определении такого состояния раньше использовался термин “предынфарктное состояние”. Однако, этот диагноз должен быть не только обязательно подтвержден с помощью различных инструментальных методов. В любом случае, после постановки такого диагноза, больной должен быть госпитализирован для наблюдения, исследования ЭКГ в динамике и определения дальнейшей тактики лечения, вплоть до хирургического.

Спонтанная стенокардия. Характерным признаком спонтанной стенокардии является возникновение ангинозных приступов в покое без очевидной провокации или при выполнении физической нагрузки, обычно хорошо переносимой. Разновидностью данной формы является так назыавемая вариантная стенокардия /вазоспастическая стенокардия, особая форма стенокардии или стенокардия Принцметалла - по имени автора, впервые ее описавшего в 1959 г./. В новой МКБ 10-пересмотра эта форма трактуется как стенокардия с документированным спазмом. При этой форме стенокардии приступы возникают обычно в одно и то же время, чаще ночью или ранним утром, хорошо поддаются действию нитроглицерина и нифедипина. ЭКГ-подтверждением вариантной стенокардии является быстропреходящий инфарктоподобный подьем сегмента ST над изолинией, нормализующийся после прекращения приступа. Коронарографическими исследованиями доказано, что в основе спонтанной стенокардии лежит преходящий спазм артерии и образование динамического коронарного стеноза.

Безболевая форма /ишемия миокарда/. Стенокардия как клиническая форма ИБС может проявляться не только болевым синдромом, а проявляться атипично. Нередко в моменты ишемии удается зарегистрировать изменения ЭКГ и нарушения сократительной способности миокарда, которые не сопровождаются болевым синдромом. У некоторых больных единственным проявлением стенокардии бывает только боль в местах иррадиации /например, только в эпигастрии, руке или зубах/ и они считают такую боль самостоятельным страданием, не связанным с сердцем. Эквивалентом стенокардии может также быть изжога при быстрой ходьбе, приступы мышечной слабости левой руки и онемения 4-5-го пальцев левой кисти, приступы одышки без других проявлений сердечной недостаточности.

Нестабильная стенокардия. В МКБ 10-пересмотра выделена в отдельную форму, куда входят впервые возникшая стенокардия напряжения, прогрессирующая стенокардия напряжения, спонтанная стенокардия, прединфарктная стенокардия. Чаще всего встречается прогрессирующая стенокардия напряжения, о которой мы уже упомянули выше. Нестабильная стенокардия может продолжаться несколько недель или месяцев и закончиться стабилизацией процесса или инфарктом миокарда.

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

Диагностика стенокардии /таб.12, 13/ основывается не только на тщательном анализе болевого синдрома в области грудной клетки /локализация, иррадиация, особенности начала, характер, интенсивность и длительность боли, провоцирующие и облегчающие факторы/ и выявлении факторов риска ИБС но и на инструментальном подтверждении ишемии миокарда с помощью ЭКГ и других методов, а также проведении дифференциальной диагностики с другими кардиалгиями. Еще раз подчеркнем, что типичная стенокардия - боль за грудиной, вызванная физической нагрузкой, проходящаяя во время отдыха или после приема нитроглицерина менее чем за 10 минут