Мал. Метастаз аденокарциноми в реґіонарний лімфатичний вузол

Регіонарними називаються метастази, які містяться в лімфатичних вузлах, що розташовані поблизу органа, в якому росте пухлина. Віддалені метастази виникають далеко за межами первинної локалізації пухлини, в інші органи та тканини.

Як правило, віддалені метастази виникають по ходу току лімфи, крові, рідини в порожнинах організму. При порушенні зазначеного току метастази можуть мати ретроградний характер, що можна спостерігати при раку шлунку, хоріонепітеліомі матки. Встановлено, що клітинні емболи при метастазуванні

можуть відмирати в пульпі селезінки.

У той же час якихось особливих преметастатичних змін в органах, зокрема в лімфатичних вузлах, селезінці, не виявлено.

Т

Мал. Віддалені метастази у печінку

ермін виникнення метастазів характеризується значними варіа­ціями і можна вважати, що якоїсь закономірності тут не існує. Так, у молодому віці метастази можуть бути ранніми і дуже поширеними. Розміри пухлини для метастазів не мають суттєвого значення, важли­вішим є її гістологічна будова та

ступінь анаплазії (катаплазії). Так, рак

шлунка великих розмірів може давати

поодинокі метастази, рак кишечника метастазує нерегулярно, в той же час невеликих розмірів (вишнева кісточка) меланобластома ока дає поширені метастази в печінку, збільшуючи її масу в 4-6 разів. Багато крихітних за розмірами раків, які не можна виявити макроскопічне, можуть давати поширені метастази, наприклад "маленькі" раки шлунка, легень. Метастази тривалий період можуть бути клінічне латентними. Звідси й вимоги рахувати термін, що свідчить про успішність лікування раку, наприклад, при оперативному його видаленні впро­довж не менше 5 років. Але і цей термін буває недостатнім. Так, після радикального видалення раку молочної залози метастази можуть виявлятися клінічне навіть через 10-20 років.

Метастазування пухлини

Схема XXXII

Діаметр пухлини 1.0 см

| |

|Маса | пухлин | 10⁹ клітин|

Первинна

Іст.		Підростання клітин до стінок мікросудин
II ст. Інвазія Шст. Емболія IV ст Фіксація
Vст. VIст	Екстравазація
	Формування вузла

Є припущення, що механічні фактори, наприклад біопсія, травма, можуть провокувати розвиток метастазів, особливо гемато­генних. Теж саме може спостерігатись і після видалення первинного вузла пухлини. Значно рідше спостерігається зворотнє явище, тобто коли операція, навіть нерадикальна, гальмує процес метастазування та можливість виникнення рецидивів.

Залишаються недостатньо вивченими питання локалізації мета­стазів та їх вибірковий характер стосовно окремих органів та тканин. Це пов'язують з особливостями крово- та лімфопостачання органів, обміну речовин у них, активністю відповідних ферментативних процесів, рівня забезпеченості органу киснем, наявністю імуноло­гічного фактора, тобто спорідненості антигенних властивостей пухлини та тканин, в яких з'являються метастази.

Морфогенез пухлин характеризується двома стадіями: стадією передпухлинних змін та стадією формування і росту пух­лини. У ряді випадків пухлини можуть розвиватись без попередньої стадії передпухлинних змін (схема XXXIII).

Хоча формування пухлини недостатньо вивчене, все ж встанов­лено, що існує певна послідовність її розвитку, яка складається з таких стадій: порушення регенераторного процесу, передпухлин­них змін у вигляді гіперплазій та дисплазій, малігнізації пролі-феруючих клітин, виникнення пухлинного зачатка, прогресії пух­лини (А.І. Струков, В.В. Серов, 1993).

Серед передпухлинних змін розрізняють фонові зміни: дистрофію, атрофію, склероз, розвиток гіперплазії, метаплазії, дисплазії. Передракові зміни характеризуються розвитком факульта­тивного та облігатного передраку, а також так званого латентного періоду, який для окремих пухлин може становити до 30 — 40 років.

Цо передраків облігатного характеру відносять патологічні процеси та стани, які майже завжди спричиняють виникнення ново­утворень, найчастіше злоякісного характеру. Такими облігатними передраками є поліпоз товстого кишечника природженого характеру, пігментна ксеродерма, нейрофіброматоз, цироз печінки.

До передраків факультативного характеру відносять кератоз у осіб похилого віку, лейкоплакія, хвороба Педжета, жовчнокам'яна хвороба. У принципі, до факультативного передраку можна відно­сити всі тривалий час існуючі дефекти шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів, незалежно від особливостей їх формування та причин виникнення: ерозії шийки матки, поліпи шлунка, фіброзно-кістозну мастопатію.

На питання про ступінь факультативності (або облігатності вищезазначених процесів поки що неможливо дати загальну відпо­відь. Сам факт, що в більшості клінічних випадків передрак не переходить в рак дає підставу стверджувати: діагноз факультативного передраку повинен насторожувати але він не зобов'язує вживати радикальних заходів. Так, можливо недоцільно робити резекцію шлунку при поодиноких поліпах його або операцію екстирпації матки при наявності атипічної гіперплазії залоз ендометрія. радикальних заходів.

Останнім часом отримала поширення так звана теорія "пухлин­ного поля" В. Уілліса (1953). Згідно з нею, в органі виникають мно­жинні точки росту - вогнищеві проліферати, які й формують "пухлинне поле". При цьому пухлиннатрансфомація (малігнізація) вогнищевих проліфератів відбувається послідовно з центра на периферію з подальшим злиттям їх і формуванням одного пухлин­ного вузла. Поряд з цим є можливим також і первинно множинний ріст пухлини, іншими словами, теорія Уілліса передбачає в період формування пухлини можливість її апозиційного росту, тобто транс­формацію непухлинних клітин у пухлинні з подальшим розмно­женням останніх. Після того, як "пухлинне поле" використано, пухлина росте вже "сама з себе".

Гістогенез пухлин - це встановлення їх тканинного поход­ження, що має важливе клінічне значення, тому що залежно від нього пухлини мають неоднакову чутливість до променевої терапії та хімічних препаратів.

Гістогенез встановлюється шляхом порівняння структури пухли­ни з відповідною будовою тканини або органа, з яких вона виникла. У зрілих пухлинах встановити гістогенез відносно легко, в незрілих зробити це буває важко. Існує взагалі група пухлин з неясним гістогенезом.

Залежно від походження з дериватів різних зародкових листків розрізняють: ендодермальні, ектодермальні та мезодермальні пухлини.

Пухлини, що складаються з дериватів двох або трьох зародкових листків, називаються змішаними і належать до групи тератом та тератобластом. При виникненні пухлини зберігається закон детермінації тканини, тобто епітеліальна пухлина виникає з епітелію, м'язева — з м'язевих клітин, нервова — з клітин нервової тканини та ін.

Поняття про прогресію пухлини — введено Л. Фулдсом (L. Foulds, 1969) на підставі експериментального вивчення пухлин. Згідно з його концепцією, пухлина розглядається як утворення, що безперервно прогресує через якісно відмінні стадії, в основі яких лежить формування спадкових змін незворотного характеру за одним або кількома ознаками. Набуття пухлинних властивостей відбувається стадійно, в результаті зміни однієї популяції на іншу, шляхом відбору клітинних клонів або мутацій пухлинних клітин. Так створюється основа для все більшої автономії клітин та макси­мальної пристосованості їх до певного середовища. У процесі прогресії окремі ознаки пухлини (інвазивність, здатність до метаста­зування, чутливість до дії гормонів) розвиваються в бік підвищення її злоякісності (схема XXXIV).

Основними положеннями цієї концепції є:

1. Незалежність розвитку складових компонентів пухлини (при полілозі товстої кишки одні поліпи переходять в рак, інші — ні).

2. Збереження пухлиною високих потенцій росту (процеси пролі­ферації можуть продовжуватись незалежно від хіміо- або рентген-

радієвої терапії).

3. Ріст пухлини має рівномірно прискорений або ж стрибко­подібний, миттєвий характер.

4. Виникнення та ріст пухлини може спостерігатись протягом усього життя організму.

5. Ріст пухлини передбачає альтернативні шляхи її розвитку (однакові за своїм гістогенезом, пухлини можуть мати різні терміни малігнізації).

6. Різноманітні властивості та ознаки пухлини можуть мати самостійне значення, а їх розвиток набуває характеру дискоординації незалежних ознак (існуючі невідповідності між гістологічною формою пухлини та темпами її росту, глибиною інвазії та ін.).

Однак, положення цієї концепції про незалежність прогресії зазначених ознак не завжди виправдовуються. Наприклад, як пра­вило, має місце залежність між рівнем диференціювання злоякісної пухлини та особливостями її клінічних проявів.

Рецидивом називається повторне виникнення тієї ж пухлини на місці її оперативного видалення або променевої терапії. Таке виникнення пухлини може відбутись через кілька місяців або кілька років, як це спостерігається, наприклад, після хірургічного видалення меланобластом шкіри або хоріонепітеліоми матки. Воно може бути зумовлене тим, що пухлина була видалена в межах пошкодженої тканини (нерадикально виконане операційне втручання) або ж пов'я­зане з випадковою "імплантацією" клітин пухлини у здорові тканини під час операції.

Схема XXXIV