Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца

Кафедра паталогической анатомии

Тема : «Хронические обструктивные заболевания легких»

Студентка 3 курса 10 групы

1 медицинского факультета Джавад М. Х.

Чрезвычайная актуальность проблемы ХОЗЛ

• До 22 % взрослых болеют ХОЗЛ

• Риск развития ХОЗЛ – 27,6 %

• 4 Место среди причин смерти

• У 50 % больных диагноз не установлен

• 1/5 Часть случаев нетрудоспособности

• Экономический ущерб – 316 тыс. $ на человека в год

Зарегистрированные случаи ХОЗЛ (J44) МКБ-10 2009-2010 гг

Область	2009	2010
УКРАИНА	377 267	420 083
АР Крым	21 339	22 624
ВИННИЦКАЯ	8 817	12 352
Волынская	9 157	11 791
ДНЕПРОПЕРОВСКАЯ	33 441	37 548
ДОНЕЦКАЯ	58 175	66 584
Житомирская	9 560	10 618
Закарпатская	8 176	8 604
Запорожская	15 029	15 719
Ивано-Франковская	9 644	9 816
Киевская	9 304	9 953

Определение ХОЗЛ

• Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) – заболевание, которое можно предотвратить и которое поддается лечению.

• Характеризуется не полностью обратимым ограничением проходимости дыхательных путей. Ограничение проходимости обычно прогрессирует и ассоциируется с необычным воспалительным ответом легких на вредные частички или газы, главным образом, в связи с курением. Наряду с поражением легких, ХОЗЛ приводит к значительным внелегочным системным эффектам, сопутствующим заболеваниям, которые отягощают течение заболевания у отдельных больных

ХОЗЛ: современная концепция

• Заболевание, которое можно лечить и предупредить

• Заболевание с системными проявлениями

• Заболевание с сопутствующей патологией

Смертность от ХОЗЛ в мире

• 1990: ХОЗЛ занимала 6 место среди причин смерти в мире¹

• 2001: ХОЗЛ обусловила 2.7 миллионов смертей (более 5% всех смертей в мире)²

• 2001: С учетом численности населения Земли 6.1 миллиардов, смертность от ХОБЛ составила ≈ 45 на 100.000 населения

• 2020: По прогнозам, ХОЗЛ выйдет на третье место среди причин смерти (и обусловит около 4.5 миллионов смертей)¹

  • Ожидается, что по числу смертей ХОЗЛ будет уступать только ишемической болезни сердца и цереброваскулярным заболеваниям

Гиподиагностика ХОЗЛ

• На всех стадиях ХОЗЛ отмечается гиподиагностика заболевания^1,2

• Многие больные обращаются к врачу уже после снижения функции легких на 50% и более

• Раннее выявление заболевания может помочь остановить его прогрессирование и замедлить ухудшение функции легких

• 1. Mannino dm et al. Mmwr Surveill Summ 2002;

• 2. Mannino dm et al. Arch Intern Med 2000

• По данным эпидемиологических исследований, можно предположить, что до четверти всех людей в возрасте ≥40 лет могут иметь признаки бронхиальной обструкции^1-4

• Опрос, проведенный в Великобритании, показал, что признаки ХОЗЛ обнаруживаются у 13.3% населения в возрасте старше 35 лет.⁵ У 80% из этих пациентов диагноз заболевания легких отсутствует

По данным аналогичного опроса в США, диагноз заболевания легких отсутствует у 63.3% пациентов с подтвержденным снижением функции легких

Диагностические компоненты синдрома хронического системного воспаления

• Возраст > 40 лет

• Анамнез курения > 10 пачко-лет

• Характерные для ХОЗЛ симптомы и патологические показатели ФВД

• Хроническая сердечная недостоточность

• Метаболический синдром

• ­ СРП

Для диагноза необходимо наличие ³3-х признаков

• Синдром обструктивного сонного апное

Основные факторы, позволяющие заподозрить ХОЗЛ

• Контакт с факторами риска в анамнезе

  • Курение

  • Профессиональная пыль и химические вещества

• Одышка

  • Прогрессирующая

  • Обычно усиливающаяся при нагрузке

  • Постоянная

  • Описываемая пациентом как дополнительное усилие при дыхании

• Длительный кашель

  • Может быть эпизодическим и непродуктивным

• Хроническое отделение мокроты

  • В любом случае хронического отделения мокроты следует заподозрить ХОЗЛ

• Фенотип (классич.) – структурные и функциональные характеристики организма, которые можно наблюдать и которые определяются взаимодействием органищзма и окружающей среды.

• Фенотип (ХОЗЛ) – один или комбинация признаков (параметров), которые определяют симптомы, развитие обострений, ответ на тераипю, прогрессирование заболевания или смерть.

Фенотип «с частыми обострениями»

• Предпосылки

  • Обострения ХОЗЛ – самый важный аспект природного течения ХОЗЛ :

    • Ускоряют падение функции легких ^1,2

    • ¯ физическую активность³ и качество жизни⁴

    • ­ риск смерти⁵

    • Значительный экономический ущерб⁶

• Обоснование

  • Когорта участников ECLIPSE привлекалась для проверки гипотезы фенотипа с частыми обострениями ⁷

NETT – National Emphysema Treatment Trial (USA), 308 пациентов 4 субфенотипа

• 1 – доминирующая эмфизема, верхнедолевая

• 2 – более легкая, с высоким ОФВ1, ФЖЕЛ

• 3 – несоответствие между ФВД/КТ и тяжестью симптомов

• 4 – преимущественно с утолщением бронхиальной стенки (airway predominant)

Параметры, связанные с депрессией

обоснование

• Депрессия при ХОЗЛ часто не выявляется, при ней не назначается терапия¹

• Депрессия связана с увеличением обострений, расходов на медицинскую помощь, смертностью^2-6

Цель

• Изучить распространенность депрессии в ECLIPSE

• Выявить потенциальные определяющие факторы симптомов депрессии

Нейтрофилы в мокроте при ХОЗЛ:

• Не предсказывают изменения ОФВ₁ или показатель обострений на протяжении года

• Не связаны с выраженностью эмфиземы

• Слабо связаны с биомаркерами (мокроты или крови)

• Слабо связаны с SGRQ-C и ОФВ₁ % от долж.

• Значительные различия по стадиям GOLD

• Измерение в количестве/мл более изменчиво в течение года, чем подсчет в %

Сывороточный CC-16 как биомаркер ХОЗЛ:

Уровни CC-16

• Достоверно ниже у больных ХОЗЛ, чем у курящих и некурящих из групп контроля

• Достоверно ¯ у курящих с ХОЗЛ ІІ и ІІІ ст., по сравнению с бывшими курильщиками

• Не различается при ХОЗЛ II–IV стадий

Сывороточный CC-16 может применяться в исследованиях для оценки восстановления эпителия или в комплексе с другими маркерами – в диагностике или мониторинге прогрессирования ХОЗЛ

Выявление новых биомаркеров ХОЗЛ: обоснование

• Необходимость в простых (в крови, моче) биомаркерах, которые бы :

  • позволили выявить больных

    • предпочтительно до начала симптомов и бронхообструкции

  • отражали бы:

    • прогрессирование заболевания

    • эффект от медикаментозной терапии

• Некоторые потенциальные маркеры ХОЗЛ уже выявлены (в моче, крови, мокроте, БАЛ, выдыхаемом воздухе)

  • НО, ни один из них сегодня не применяется (не воспроизводимы, не селективны, не реагируют на лечение) в крупных клинических исследованиях

Одышка при ХОЗЛ

• Одышка – клеймо ХОЗЛ

• Прогрессирует (возрастает во времени)

• Обычно ­ при физической нагрузке

• Персистирующая (в течение всего дня)

• Характеризуется больными как, “дыхание требующее дополнительного усилия”, “жажда воздуха”, “ни выдоха, ни вдоха”

• Основная причина инвалидности при ХОЗЛ

Характеристика одышки при ХОЗЛ

• Одышка появляется через много лет после начала жалоб на кашель и отделение мокроты

• Инициация обычно на ІІ ст. болезни в связи с дневной активностью

• ¯ ФВД и одышка могут начинаться остро при респираторной инфекции

• На ІІІ-ІV ст. болезни одышка возрастает

• Может развиться легочная недостаточность, артериальная гипоксемия

Количественная оценка одышки

• Тест с 6-минутной ходьбой

• Тест с 12-минутной ходьбой

• Шатл-тест

Нарушения ФВД при ХОЗЛ

Вовлечение:

Крупных бронхов

Мелких бронхов

Бронхиол

Паренхимы легких

ХОБ + Бронхиолит + Эмфизема

«Воздушные ловушки»

• В результате обструкции периферических бронхов во время выдоха воздух не может покинуть легкие, что ведет к их гиперинфляции

• Эмфизема также играет роль в формировании «воздушных ловушек»

• Вследствие гиперинфляции снижается емкость вдоха, что приводит к росту функциональной остаточной емкости, особенно при нагрузке (то есть к динамической гиперинфляции)

• Результатом этого являются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки

Спирометрия – золотой стандарт функциональной оценки ХОЗЛ

- Диагностика

• Должна проводиться всем пациентам с подозрением на ХОЗЛ

• Является «золотым стандартом» диагностики и динамического наблюдения при ХОЗЛ

• Для исключения диагноза бронхиальной астмы необходимо подтверждать отсутствие выраженной обратимости бронхиальной обструкции

Спирометрия

- Мониторинг прогрессирования

- Наиболее стандартизованное, воспроизводимое, объективное измерение бронхообструкции

- Все, кто лечит больных ХОЗЛ, должны уметь оценить данные спирометрии

Пикфлоуметрия при ХОЗЛ имеет меньшее значение, так как может приводить к недооценке бронхиальной обструкции

Физикальное обследование

• Оно редко позволяет поставить диагноз ХОЗЛ, особенно при легком или среднетяжелом заболевании

• Осмотр

  • Центральный цианоз

  • Изменение грудной клетки (например, бочкообразная грудная клетка)

• Пальпация и перкуссия

  • Часто не играют роли при ХОЗЛ

• Аускультация

  • Дыхание ослаблено – однако этот признак встречается не только при ХОЗЛ

  • Могут выслушиваться хрипы

Системные эффекты ХОЗЛ

• Мышечно-жировая дистрофия

• Остеопороз

• Кардиоваскулярные эффекты

• Депрессия

Гипохромная анемия

Тяжелая гипоксия и мышечная слабость при ХОЗЛ

Вентиляционное ограничение физической работоспособности

+

Системное воспаление

• Кахексия (диспропорциональное исхудание с потерей свободной жировой массы)

• Потеря мышечной массы

• Слабость периферических мышц

Остеопороз один из системных эффектов ХОЗЛ

• Уменьшение костной массы, ­хрупкости костной ткани, ­ риск переломов

• При ХОЗЛ неблагоприятное сочетание (пожилой возраст, ¯ИМТ, гипогонадизм и эндокринные расстройства, хроническое системное воспаление, гиподинамия, бронхообструкция и гипоксемия, лечение системными кортикостероидами)

• ИБС и ХНаиболее распространенные заболевания, составляют >50 % в структуре смертности

• Начинаются в приблизительно одинаковом возрасте

• Общие факторы риска (курение, гиподинамия, ожирение, неблагоприятные условия окружающей среды, мужской пол)

• Синдром «взаимного отягощения» при сочетанной патологии (ИБС+ХОЗЛ) (приводит к более ранней инвалидизации и смерти)

ХОЗЛ + заболевания ССС