"

Мал.Фібриноїдний некроз артеріоли

Фібриноїд деструкції" утворюється в результаті імунокомплексного пошкодження сполучної тканини: електронномікроскопічно спостерігається розщеплення колагенових волокон на мікрофібрили, втрата ними періодичної посмугованості, виникнення фрагментації, нагромадження міжфібрилярної речовини та поява сіточки з фібрину.

"Фібриноїд інсудації"характеризується розвитком плазморагії, інсудацією в стінку судин білків плазми крові; електронномікро­скопічно фібриноїд виглядає спочатку якосміофільна аморфна маса, що згодом полімеризується.

Таким чином, при фібриноїдному набуханні спостерігається глибока та незворотна дезорганізація сполучної тканини, що супроводжується деструкцією основної речовини та волокон на фоні значного підвищення судинної проникливості.

Зовнішній вигляд органів та тканин при фібриноїдному набу­ханні, як правило, не змінюється. При мікроскопії колагенові волокна стають гомогенними, утворюючи з фібрином нерозчинні міцні сполуки, еозинофільними, набувають жовтого кольору при зафарбу­ванні пікрофуксином, ШИК-позитивні, пиронінофільні та аргирофільні. При фібриноїдній дезорганізації має місце повне порушення їхньої структури.

Гіаліноз

Гіаліпоз — це процес відкладання у міжклітинному середовищі твердих напівпрозорих мас, що нагадують гіаліновий хрящ. В основі розвитку процесу лежить підвищення судинно-тканинної проникли­вості (плазморагія та деструкція колагенових волокон). Він може мати поширений або місцевий характер, зустрічатись у фізіологічних умовах або при захворюваннях. Морфологічно можна розрізняти: гіаліноз судин (судинні гіаліни) та гіаліноз сполучної тканини (сполучнотканинні гіаліни).

При гіаліновій дистрофії у сполучній тканині утворюються гомогенні, напівпрозорі щільні маси з речовини, що нагадує гіалі­новий хрящ. Ця субстанція (гіалін) є фібрилярним білком, який стійкий щодо кислот, лугів, ферментів, добре зафарбовується фоно­вими фарбами (еозин, кислий фуксин), з'являється в тканинах у вигляді крапель, прошарків та тяжів. До складу його входять білки плазми крові, фібрин, компоненти імунних комплексів (імуно-глобуліни, фракції комплемента); гіалінові маси ШИК-позитивні, можуть бути пікринофільні або фуксинофільні при зафарбуванні пікрофуксином.

Зовні гіаліноз буває різним залежно від ступеня процесу. Часто зовнішній вигляд органу при гіалінозі не змінюється і процес вста­новлюється лише при мікроскопичному дослідженні; в інших випадках, коли гіаліноз різко виражений, тканина стає щільною, блідою та напівпрозорою.

Гіаліноз судин

В основі розвитку цього виду гіалінозу лежать метаболічні зміни в стінках судин, переважно дрібних артерій та артеріол. Вони можуть мати інволютивний характер і тоді гіаліноз розглядають як процес фізіологічний (гіаліноз судин матки після пологів, гіаліноз судин селезінки, яєчника та ін.). В інших випадках, тобто при захворю­ваннях, вони супроводжуються підвищенням проникливості судин, що характеризується інсудацією їх стінок білками плазми (альбумі­нами, глобулінами, фібриногеном), які адсорбуються на волокнах і в подальшому трансформуються в гіалін.

Існує точка зору, що підвищення проникливості може бути пов'язаним з відкладанням у стінці судин імунних комплексів, на яких також формується гіалін. Але поява імунних комплексів може супроводжуватись і процесами деструкції волокон стінки з подаль­шим розвитком фібриноїдної дезорганізації та утворенням гіаліну, тобто мова йде про можливість синхронного розвитку процесів підвищеної проникливості судин та деструкції колагенових волокон з трансформацією новоутворених речовин в гіалін.

Мал. Гіаліноз печінки ( в цитоплазмі гепатоцитів помітні включення гіаліну – тільця Мелорі)

Розрізняють такі види судинних гіалінів:

1. Простий гіалін — спостерігається при гіпертонічній хворобі, атеросклерозі; має вигляд дрібногранулярного матеріалу середньої електронної щільності, що розташований в субендотеліальному просторі і подекуди зливається з залишками еластичних волокон. У просвітах канальців нирок при їхньому ущільненні (гіпертонічна хвороба, гломерулонефрит) він представлений у вигляді гомогенних структур з різним ступенем пофарбованості еозином (мал. 16).

2. Ліпогіалін — зустрічається при цукровому діабеті; інколи дає метахромазію, в решті його характеристика відповідає простому гіаліну.

3. Складний гіаліп — виникає внаслідок фібриноїдної дезорга­нізації сполучної тканини; основою будови є фібриноїд, до складу якого входить фібрин.

При мікроскопічному дослідженні стінки судин дрібного калібру потовщені, просвіт звужений. Гіалін, що відкладається у внутрішній оболонці, має гомогенний вигляд, інтенсивно зафарбовується еози­ном. Інколи нагромадження його спостерігається вздовж усього про­світу судин, який гіалінові маси оточують у вигляді кола (мал. 17).

Мал. Гіаліноз атрезованого фолікула яєчника (біле тіло яєчника)

Інколи відкладання гіаліну спостерігається тільки в окремих міс­цях інтими, яка стає нерівномірно потовщеною, а просвіт судин звужується, стінка деформується. Ендотелій при цьому зберігається. Під ним містяться гіалінові маси, зовнішньою межею яких служить у більшості випадків внутрішня еластична мембрана, що інколи розщеплюється і тоді тонкі еластичні волоконця оточують маси гіаліну.

Значне нагромадження гіалінових мас в інтимі судин супровод­жується стисненням м'язової оболонки, яка в окремих випадках стає тоншою за внутрішню. При різко виражених ступенях гіалінозу роз­межування на шари в судинах зникає і вся стінка стає гомогенно ро­жевого кольору, просвіти судин різко звужуються або облітеруються (мал. 18). В артеріях більшого калібру, що проходять у складі трабекул селезінки, спостерігається потовщення інтими і значне розщеплення внутрішньої еластичної мембрани.

Гіаліноз сполучної тканини

Гіаліноз власне сполучної тканини розвивається внаслідок різних за походженням процесів: фібриноїдного набряку, некрозу та склерозу. В цих випадках волокниста сполучна тканина поступово перетворюється в однорідну, гомогенну, рожевого кольору, щільної консистенції масу. Прикладами цього процесу може бути гіаліноз рубців, спайок серозних оболонок запального походження, пухлин пере­важно мезенхімального походження (фіброми, фіброміоми) та ін.

У лімфатичних вузлах при атрофії, хронічному запаленні ретику­лінові волокна потовщуються, перетворюються в масивні ущільнені тяжі, клітинні елементи атрофуються.

При значно вираженому гіалінозі зовнішній вигляд органів змі­нюється, можлива їхня деформація, зміна розмірів (наприклад, артеріолосклеротичний нефросклероз). У більшості випадків розчинення гіалінових мас не спостерігається. Залежно від локалізації процесу гіаліноз спричинює неблагополучні наслідки (гіаліноз клапанів при вадах серця).

Амілоїдоз

Амілоїдоз (лат. атуlит — крохмал) — це стромально-судинний диспротеїноз, що характеризується глибокими порушеннями білкового обміну з відкладанням у сполучній тканині і стінках судин складного фібрилярного білка — амілоїду.

Поняття амілоїдоз неоднозначне, бо залежно від обставин мова може йти про амілоїд як мезенхімальний диспротеїноз, як ускладнен­ня інших захворювань або самостійну нозологічну форму. Амілоїд є глікопротеїном, тобто справжнім білком з домішкою вуглеводного компоненту. Білковий компонент представлений альбуміном, фібри­ном, комплементом, а також глобулінами плазми крові та кислими глікозаміногліканами основної речовини — хондроїтинсульфатом та гепаритінсульфатом. Фібрилярні та глобулярні білки амілоїду тісно пов'язані з полісахаридами. Як домішки в амілоїді виявлені також ліпіди, ліпопротеїди, солі кальцію. Електронномікроскопічно в амілоїді виявлено два компоненти: фібрилярний та періодичні палички.

Морфогенез амілоїдозу (Серов В.В., 1982):

I. Стадія трансформації клітин ретикулоендотеліальної системи. В її основі лежить розвиток піронінофілії селезінки, лімфатичних вузлів, кісткового мозку, печінки; меншою мірою це стосується клубочків нирок, перибронхіальної сполучної тканини, строми міокарду, тощо. Трансформація пов'язана з плазматичними та лімфоцитоподібними клітинами (плазматизація внутрішніх органів).

II. Стадія синтезу амілоїдобластами фібрилярного компоненту амілоїду. В її розвитку беруть участь амілоїдобласти, що можуть бути представлені різноманітними клітинами залежно від форми амілоїду.

Ш. Стадія агрегації фібрил з утворенням каркасу амілоїду. Виникає за умов розвитку процесів амілоїдоклазії та синтезу фібрилярного білка, що не припиняються.

IV. Стадія з'єднання фібрил амілоїду з компонентами плазми (білками, глікопротеїнами) та глікозаміногліканами основної речовини (схема IX).

			МОРФОГЕНЗ		АМІЛОЇДОЗУ Схема IX
							глікопротеїди плазми крові
	поява амілоїдо-бластів		синтез аномального фібрилярно го		утворення каркасу амілоїду		АМІЛОЇД
	печінка -синтез SAA білка		кров -підвищення вмісту SAA білка				хонроїтін-сульфати сполучної тканини

При амілоїдній дистрофії має місце значне порушення білкового обміну, що супроводжується появою в інтерстиціальній тканині та стінках судин аномального фібрилярного білка з подальшим утворен­ням гетерогенної за своїм складом речовини — амілоїда.

Амілоїд - це глікопротеїд, основним компонентом якого є фібрилярний білок (F-компонент), що продукується амілоїдо­бластами. Фібрилярні білки утворюють складні сполуки з плазменним компонентом - глюкопротеїдами (Р-компонент, "періодичні палички"). Новоутворені сполуки з'єднуються з хондроїтинсульфатами тканини, потім поступово приєднуються "гематогенні добавки", серед яких важливе значення належить фібрину та імунним комп­лексам.

Виділяють чотири типи фібрилярних білків амілоїду, що характерні для окремих форм амілоїдозу (В.В.Серов, А.І.Струков, 1993):

АА-білок — не асоційований з імуноглобулінами;

AL-білок — асоційований з імуноглобулінами;

AF-білок — в утворенні його бере участь переважно преальбумін;

ASC-білок — попередником його є також преальбумін.

Залежно від етіології розрізняють: первинний (ідіопатичний), спадковий (генетичний, сімейний), вторинний (набутий) та амілоїдоз похилого віку. Первинний, спадковий та амілоїдоз похилого віку розглядають як нозологічні форми. Вторинний амілоїдоз трапляється при окремих захворюваннях, є їх ускладненням, "другою хворобою".

Залежно від різновиду фібрил амілощу розрізняють такі типи амілоїдозу:

АА-амілоїдоз — стосується вторинного амілоїдозу та двох форм спадкового амілоїдозу (періодична хвороба та хвороба Маккла-Уелса);

AL-амілоїдоз — виникає первинний (ідіопатичний) та амілоїдоз при "плазмоклітинній дискразії" (мієломна хвороба, хвороба Валь-денстрема, хвороба важких ланцюгів Франкліна), ця форма має генералізований характер, супроводжується пошкодженням серця, судин, легенів;

AF-амілоїдоз — спадкового походження, представлений сімей­ною амілоїдною нейропатією, пошкоджуються найчастіше перифе­рійні нерви;

ASC-амілоїдоз — є амілоїдозом похилого віку, має генералізований характер.

Залежно від поширеності процесу розрізняють генералізовану та локальну форми амілоїдозу. До генералізованої форми відносять первинний амілоїдоз та амілоїдоз при "плазмоклітинній дискразії" (форми AL-амілоїдозу), вторинний амілоїдоз і окремі форми спад­кового (форми АА-амілоїдозу), а також амілоїдоз похилого віку (ASC-амілоїдоз). Локальний амілоїдоз об'єднує ряд форм спадкового амілоїдозу та амілоїдоз похилого віку, а також пухлиноподібний амілоїдоз.

Амілоїд дає деякі спеціальні реакції, що не характерні для гіаліну:

1. Реакція з йодом та з йодом і сірчаною кислотою. Якщо на поверхню розрізу органа, в якому відкладається амілоїд, нанести люголівський розчин або в цей розчин помістити гістологічний зріз органу, то амілоїд зафарбовується в червоно-бурий колір при жовтому кольорі решти тканини. Якщо потім добавити 10% сірчану кислоту, то червоно-бурий колір переходить у синюватий, фіолетовий.

2. Реакція метахромазії. Метахромазія — це властивість якоїсь речовини, вступаючи у взаємодію з певним фарбником, змінювати його колір. При мікроскопічному дослідженні з метилвіолет і генціанвіолет амілоїд зафарбовується в рожево-червоний колір, решта тка­нини — в ліловий; при реакції з йодгрюном амілоїд набуває черво­ного кольору, решта тканини — зеленого.

3. Реакція з фарбою конго рот. При цьому амілоїд зафарбо­вується в буровато-червоний колір, а решта тканин — в блідо-жовто-рожевий.

Зазначені реакції, якщо вони дають позитивний результат, свідчать про наявність у тканинах амілоїду. Разом з тим, є випадки, коли вони дають негативний результат при наявності амілоїдозу внутрішніх органів. Це залежить від того, що амілоїд не завжди має один і той самий хімічний склад: він може давати реакцію з йодом і не давати реакції з метилвіолетом і навпаки; в окремих випадках він взагалі може не давати зазначених реакцій ("ахроамілоїд") і в цьому випадку його важко відрізнити від гіаліну.

Амілоїд не відкладається в цитоплазмі, а з'являється у вигляді грудок та прошарків між тканинними елементами, що супровод­жується розширенням проміжків між ними, а в подальшому, при значному його нагромадженні, відбувається атрофія паренхіматозних структур.

Зовнішній вигляд органів може бути різним залежно від ступеня процесу. Так, на початкових стадіях органи зовні не змінені, а від­кладання амілоїду спостерігається тільки мікроскопічне. При більш значних ступенях процесу орган збільшується в об'ємі, стає щільні­шим, малокровним, на розрізі набуває восковидного або сального вигляду ("сальна хвороба" за К. Рокитанським).

Відкладання амілоїду при поширеній формі відбувається в органах нерівномірно: спочатку переважно в селезінці, нирках, печінці та наднирникових залозах; на другому місці стоїть шлунково-кишковий тракт. Дуже рідко амілоїд відкладається в серці, лімфа­тичних вузлах, молочній залозі, судинних сплетіннях головного мозку.

Амілоїдоз селезінки

Амілоїдоз селезінки буває двох видів. У першому випадку амілоїд відкладається тільки в лімфоїдних фолікулах, що збільшу­ються в розмірах і набувають вигляду сірих зерняток, які видно на розрізі органу. У зв'язку з тим, що зовні вони нагадують зерна сагу, селезінка отримала назву "сагова".

У другому випадку амілоїд відкладається як у лімфоїдних фолікулах, так і в червоній пульпі. У зв'язку з цим поверхня розрізу стає однорідною, трохи відсвічується при боковому освітленні. Тканина, як правило, більш бліда, ніж звичайно, селезінку в цьому випадку називають "сальною".

У "саговій" селезінці зміни спостерігаються у фолікулах, червона пульпа та трабекули зберігають свій вигляд, зміни в них мають вторинний характер. Обриси фолікулів зберігаються, але самі вони стають блідими, слабо зафарбованими.

Якщо в нормі фолікули чітко виявляються в гістологічному препараті в результаті свого інтенсивного зафарбування, тобто завдяки більшій кількості клітин у них, то при амілоїдозі співвідно­шення змінюється у зворотньому напрямку: в більш темний колір зафарбовується червона пульпа. Пояснюється це тим, що в червоній пульпі клітини зберігаються, у той час

Мал. Амілоїдоз селезінки (відкладення амілоїду яскраво рожевого кольору)

Мал. Амілоїдоз селезінки (позаклітинні відкладення амілоїду у стромі червоної пульпи)

як у фолікулах більшу частину їх займає амілоїд і клітин залишається мало. Відкладання амілоїду спостерігається між волокнами. Поступово маси його заповнюють усі проміжки між ними. Лімфоцити стискуються і гинуть. Ретикулинові волокна, навпаки, більш стійкі, і головна маса їх зберігається. Відкладання амілоїду починається в периферійних відділах фолікулів і поступово поширюється на їх центральні відділи. У міру того, як збільшується кількість амілоїду в фолікулах, відбуваються зміни в ділянках червоної пульпи, розташованих поблизу фолікулів. Так, у результаті тиску амілоїдних мас звужуються просвіти венозних синусів, тканина селезінки стає малокровною, клітини — з ознаками атрофії. Червона пульпа залишається у вигляді окремих ділянок, що лежать серед скупчень амілоїду (мал. 19).

У "сальній" селезінці гістологічна картина інша. Амілоїд відкла­дається повсюдно в ретикулярній тканині, відсутній поділ на червону та білу пульпу, фолікули зберігаються лише частково у вигляді невели­ких скупчень лімфоцитів.

Головна маса амілоїду відкладається в пульпі селезінки вздовж синусів. Стінки останніх потовщені, просвіти розширені, чітко розріз­няються на загальному гомогенному фоні. Лімфоцити, що лежать між синусами і в фолікулах, як і в "саговій" селезінці, стискуються амілоїдом і гинуть. У тих випадках, коли процес надзвичайно вира­жений, лімфоцитів взагалі мало й основну масу тканини складають гомогенні маси амілоїду (мал.20).

Амілоїдоз печінки

Відкладання амілоїду в печінці завжди відбувається одночасно з появою його в інших органах. Пошкодження, як правило, поширюється на всі дольки, супроводжується розвитком жирової інфільтрації гепатоцитів. На перших порах відкладання амілоїду розпочинається навколо капілярів, у центрі частки і поступово поширюється на центральні та периферичні відділи.

Структура гепатоцитів, розміщених у центрі часток зберігається довше, в гепатоцитах виникають вторинні зміни у вигляді ожиріння цитоплазми, появи зерен ліпофусцину. Гомогенні скупчення амілоїду спочатку незначні, мають вогнищевий характер, але поступово зливаються між собою і набувають поширеного характеру. Під впливом все зростаючих скупчень амілоїду відбувається звуження просвітів капілярів, а інколи і взагалі їх колапс, в результаті чого окремі ділянки органу стають малокровними.

З іншого боку, маси амілоїду тиснуть і на печінкові трабекули, в результаті чого клітини їхні поступово сплющуються, атрофуються і, зрештою, гинуть. Структура печінкової дольки порушується, втрачає свої характерні особливості, серед амілоїдних мас дуже рідко зустрічаються просвіти окремих капілярів та потовщені печінкові балки (трабекули).

Амілоїдоз нирок

У нирках амілоїд відкладається в стінках судин, капілярних петлях та мезангії клубочків, а також у базальних мембранах каналь-ців і в стромі органу. Нирки стають ущільненими, збільшуються в розмірах, набувають "сального" вигляду, на розрізі шари їх не диференціюються або визначаються нечітко. В міру поширення процесу клубочки та пірамідки повністю заміщуються амілоїдом, розростається сполучна тканина і виникає амілоїдне ущільнення (мал.21).

Мал.. Амілоїдоз нирок, макроскопічно ( бліді відкладення амілоїду у корковому шарі)

Мал.. Амілоїдоз нирок (відкладення амілоїду – рожевого кольору- навколо артерій, в інтерстиції та клубочках)

Функціональне значення амілоїдозу залежить від ступеня поши­реності процесу. Виражений амілоїдоз супроводжується розвитком атрофії та склерозу органу, виникненням його недостатності. Велика поширеність процесу та пошкодження багатьох внутрішніх органів поступово приводить організм до смерті.

Мал.. Амілоїдоз міокарда

Амілоїд, як речовина стійка щодо кислот та лугів, як правило, не розсмоктується; тому наслідки його неблагополучні.

Стромально-судинні жирові дистрофії (ліпідози)

При цьому виді дистрофії відбувається накопичення нейтраль­ного жиру в жирових депо: підшкірножировій клітковині, брижжі, сальнику, паранефрії. Процес має загальний або місцевий характер.

Розрізняють такі форми загального ожиріння:

1. Первинне — діагноз встановлюється методом виключення;

2. Вторинне — є симптоматичним, зустрічається при церебраль­них, ендокринних та спадкових захворюваннях.

За зовнішніми ознаками типи ожиріння бувають:

1. Верхній — жир відкладається на обличчі, потилиці, шиї, у ділянці плечового поясу, в молочних залозах;

2. Середній — жир відкладається в передній стінці черевної порожнини у вигляді "фартуха";

3. Нижній — жир відкладається в ділянці стегон, гомілок.

Мал. Ожиріння

Морфологічна класифікація ожиріння враховує кількість жирових клітин (адіпозоцитів) та їхні розміри.

Зважаючи на це розрізняють:

1. Гіпертрофічний тип - в основі лежить збільшення не кількості клітин, а їх розмірів (у два рази) та вмісту триглицеридів у цитоплазмі (у вісім разів);

2. Гіперпластичний тип - характеризується збільшенням кількості жирових клітин в організмі, досягає максимуму в період статевого дозрівання і надалі залишається незмінною.

В організмі жінок жирових клітин близько 40 млрд., у чолові­ків - у два рази менше, що пов'язано з супрестивною дією тестостерону на розвиток жирової тканини.

Певне клінічне значення має ожиріння серця. При цьому жирова тканина розростається під епікардом, проростає у строму, що супроводжується атрофією кардіоміоцитів (просте ожиріння серця). Цей процес буває більш вираженим у правій половині серця: інколи вся товща правого шлуночка заміщується жиром, у зв'язку з чим може спостерігатися розрив серця. У результаті такого надмірного розростання жирової тканини структура міокарду порушується: кардіоміоцити роз'єднуються тяжами жирових клітин і набувають вигляду то більш товстих, то більш тонких пучків. Волокна стають тонкими, але зберігають при цьому свою поперекову посмугованість та фібрилярність.

Мал.. Ожиріння серця (просте)

Загрозливий характер ожиріння серця полягає в тому, що при ньому порушується діяльність органу: це характеризується розвитком задухи, застоєм крові в нижче розташованих ділянках тіла, набряками нижніх кінцівок.

При місцевій формі ожиріння воно має вогнищевий характер, зовні нагадує ліпоми. Відкладення жиру спостерігається в підшкірній жировій тканині у вигляді інкапсульованих утворень, клітинна реак­ція навколо, як правило, відсутня (хвороба Деркума, синдром Маде-лунгатощо). При хворобі Деркума (lipomatosisdolorosa) в підшкірній клітковині кінцівок та тулуба з'являються вузлики з жиру, що дуже болючі на дотик. В основі захворювання лежить полігландулярна ендокринопатія.

Місцеве збільшення жиру може мати місце при вакантному ожи­рінні (жировому заміщенні), при атрофії тканини або органу (наприклад, жирове заміщення нирок при їх атрофії).

Стромально-судинні вуглеводні дистрофії

Цей вид стромально-судинних дистрофій спостерігається при порушенні співвідношень між глікопротеїдами та глікозаміногліканами, що входять до складу проміжної тканини. В результаті має місце нагромадження слизоподібної речовини в стромі органів, яка стає напівпрозорою, нагадує слиз, клітини набувають зіркоподібної форми. Пролонгація зазначених змін супроводжується інколи розвит­ком некрозу з виникненням порожнин, що виповнюються слизом.

ЗМІШАНІ ДИСТРОФІЇ

Змішаними називаються дистрофії, при яких морфологічні зміни виявляються як в паренхімі, так і в стромі та стінках судин. Ця форма дистрофії спостерігається при порушеннях обміну складних білків — хромопротеїдів, нуклеопротеїдів, ліпопротеїдів, а також мінералів (схема X).

Порушення обміну пігментів проявляються в зменшенні або збільшенні пігментів у тканинах або в появі в них пігментів, що не зустрічаються в нормальних умовах. Процеси, що лежать в основі нагромадження пігментів, бувають різні: гемоліз еритроцитів, порушення функції печінки, залоз внутрішньої секреції та ін.

Схема X