14.3.2. Аліментарний маразм

Аліментарний маразм (від грец. marasmos – виснаження) – одна з форм тяжкої білково-енергетичної недостатності, яка розвивається при дефіциті у дієті як пластичних (білки), так і енергетичних (жири, вуглеводи) компонентів.

Патоморфологія. Найбільш виражені зміни розвиваються у м’язовій і жировій тканинах, у тому числі й підшкірній жировій клітковині.

Клініка. У клінічній картині аліментарного маразму відзначаються три постійно виражених ознаки: значна затримка росту (маса тіла таких хворих знижується до 60-70 % норми), різка атрофія м’язів та різка атрофія підшкірного жирового шару.

Характерний загальний вигляд хворих – дуже виснажена дитина з тонкими, здається, що видовженими кінцівками і непропорційно великою головою. Обличчя хворого зморщене, що робить його схожим на «маленького старця» або мавпу. Свідомість, як правило, ясна, емоції виражені. Дитина часто кричить, вимагає задовольнити голод. Шкіра в’яла, суха, нееластична (навіть при відсутності дегідратації). Апетит при аліментарному маразмі, на відміну від квашіоркору, звичайно збережений.

Клінічно виражені форми аліментарного маразму чітко відрізняються від квашіоркору (табл. 14.1).

Лікування. В ідеальних умовах найшвидшим засобом усунення дефіциту пластичних і енергетичних речовин у хворих із тяжкими формами квашіоркору і аліментарного маразму було б парентеральне введення розчинів амінокислот, жирових емульсій, вуглеводів, електролітів. Проте, коли мова йде про реальні умови роботи в тропіках, треба в першу чергу думати про вибір методу лікування не тільки достатньо ефективного, але й доступного та за можливістю недорогого.

В перші дні госпіталізації рекомендують починати з введення поживних сумішей через гастральний зонд. Можна використовувати полівінілову трубку діаметром 1-2 мм, яку без будь-яких побоювань уводять на 6-7 см у шлунок. Поживну суміш уводять невеликими порціями шприцем через кожні 2-3 години. На 4-5 -й день лікування добову кількість суміші вводять у 5 прийомів. При тяжкому стані і поганій переносимості великих порцій поживної суміші доцільно налагодити її введення по краплях через зонд.

Таблиця 14.1

Відмінні ознаки квашіоркору і аліментарного маразму

Ознака	Квашіоркор	Аліментарний маразм
Маса тіла, % норми	Звичайно 80	Звичайно 60
Набряки	Спостерігаються постійно	Відсутні
Порушення психіки	Незмінне вираження глибокої образи, страждання, відсутність інтересу до оточуючого середовища, загальмованість, адинамія	Немає
Атрофія підшкірної жирової клітковини	Немає	Різко виражена
Специфічні ураження шкіри	Нерідко «емалеподібний дерматоз»	Немає
Місяцеподібне обличчя	Часто	Немає
Лице «старця»	Немає	Часто
Зміни волосся	Нерідко сиве, червоного кольору волосся у дітей, випадіння, втрата кучерявості	Рідко
Апетит	Анорексія	Часто зберігається

Існує велика кількість патентованих і імпровізованих поживних сумішей для лікування білково-енергетичної недостатності. Вони складаються в основному з сухого молока, глюкози, рослинного масла. Поживні суміші повинні бути приготовані таким чином, щоб забезпечити надходження в організм хворого 4 г білка та 100 ккал на 1 кг маси тіла на добу, а також достатню кількість мікроелементів та електролітів. Рекомендують у кожному конкретному випадку вивчати продукти, які присутні на місці та при використанні довідкових таблиць, визначати їх поживну цінність, щоб на їхній основі готувати лікарські поживні суміші.

Приблизний раціон: казеїнат кальцію – 33 г; цукор – 30 г; бавовникове масло – 60 г; хлорид калію – 3,7 г; магнію карбонат основний – 0,3 г; усього – 156 г.

Інгредієнти змішують із невеликою кількістю води до одержання маси 1000 г. Харчова цінність у перерахунку на 100 г суміші дорівнює: білки –4г; жири – 6,1 г; вуглеводи – 4,6 г; калорії – 90. Готову суміш вводять з урахуванням 100 г на 1 кг маси тіла дитини на добу. В міру покращення стану хворого дієта поступово розширюється, дитина переводиться на звичайне відповідне до віку повноцінне харчування.

При зневодненні хворого в результаті тяжкої діареї велике значення має лікування порушень водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану. У таких випадках застосовують парентеральне введення глюкози по краплях і сольових розчинів (хлориду калію і натрію). Ослабленим хворим з ознаками гіпоглікемії показане внутрішньовенне вливання гіпертонічних розчинів глюкози. У зв’язку з дефіцитом магнію останнім часом велику увагу приділяють внутрішньом’я-зовомувведенню25 % розчину сульфату магнію. Однак це потрібно робити тільки після усунення симптомів дегідратації і відновлення нормальної секреторної функції нирок. Діуретики при квашіоркорі протипоказані.

При гострій судинній недостатності використовують серцеві глікозиди, стероїдні гормони, звичайно у поєднанні з гемотрансфузіями (анемія) і судинними засобами.

Для кращого засвоєння білків і нормалізації білкового обміну рекомендують анаболічні стероїди.

Слід звернути увагу на високу сприйнятливість хворих до інфекції, тому для профілактики призначають антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин, тетрациклін).

Необхідно виявляти і лікувати супутні паразитарні захворювання. У тропіках більшість інвазій відзначаються високою інтенсивністю, агресивністю, злоякісним перебігом. У зв’язку з цим потрібно призначити анти паразитарні препарати відразуж по виявленню таких потенційно небезпечних для здоров’я дітей інвазій, як малярія, анкілостомідоз, стронгілоїдоз, аскарідіоз та ін.

Тяжкий стан хворих не є протипоказанням до призначення анти-паразитарних препаратів.