21.4. Порушення захисної функції печінки

Ураження печінки супроводжується порушенням її бар’єрної функції, а саме: зниженням активності спеціалізованих мононуклеарних фагоцитів (клітини Купфера) та антитоксичної функції. Зазначені порушення виявляються токсемічним синдромом (надходження токсичних речовин з кишок в системну течію крові), зниженням стійкості організму щодо інфекційних факторів, підвищенням частоти розвитку алергічних (автоалергічних) процесів місцевих чи системних (порушення елімінації з крові і руйнування макрофагами печінки антигенів та імунних комплексів). Прогресування розладів детоксикаційної функції печінки веде до розвитку печінкової коми.

Печінкова кома – найтяжчий вияв функціональної недостатності печінки, котрий характеризується токсичним ураженням центральної нервової системи з комплексом глибоких неврологічних і психічних розладів, порушенням життєдіяльності організму.

З врахуванням причинних чинників і механізмів розвитку виділяють три варіанти печінкової коми: 1) печінково-клітинну, ендогенну (масивний некроз гепатоцитів);. 2) портокавальну шунтову, або екзогенну і 3) змішану (некроз паренхіми печінки і розвиток портокавальних анастомозів у хворих на цироз).

В розвитку печінкової коми розрізняють декілька взаємозалежних патогенетичних ланок. В першу чергу, це інтоксикація організму, зумовлена появою і наростанням у крові рівня речовин, що спричиняють загальнотоксичну і, особливо, нейротоксичну дію. Метаболіти амінокислотного і білкового обміну (аміак, феноли, індол, скатол, путресцин, кадаверин), низькомолекулярні жирові кислоти (масляна, капронова, валеріанова), похідні піровиноградної і молочної кислот, які утворюються в кишках, внаслідок порушення дезінтоксикаційної функції печінки нагромаджуються в крові і викликають розвиток печінкової енцефалопатії. Важливими ланками в патогенезі печінкової коми є гепатогенна гіпоглікемія, яка посилює дефіцит енергії в клітинах головного мозку; порушення водно-електролітного обміну (гіпокаліемія) і кислотно-основної рівноваги (метаболічний ацидоз); прогресуюча гіпоксія змішаного характеру (гемічна і циркуляторна).

21.5. Порушення жовчоутворювальної і жовчовидільної функції печінки

Екскреторна функція печінки реалізується через процеси утворення жовчі та видалення у її складі холестерину, білірубіну, жовчних кислот і їх солей, кетонових тіл, залишкового азоту, гідрофільних метаболітів, зокрема, продуктів метаболізму фармакологічних препаратів та солей важких металів.

Утворення і виділення жовчі – специфічна функція печінки. До складу жовчі входять, серед інших, холестерин, солі жовчних кислот, жовчні пігменти, фосфоліпіди, незначна кількість білка. Холестерин – високомолекулярний ненасичений спирт, похідне холестану, є обов’язковим компонентом жовчі. Основне місце його синтезу в організмі – паренхіма печінка (гепатоцити). Холестерин є вихідним матеріалом для синтезу стероїдних сполук, зокрема гормонів. Жовчні кислоти – високомолекулярні кристалічні сполуки, що відносяться до стеринів, утворюються в печінці. Жовчні кислоти містяться у жовчі в парних сполуках зі глікоколом і таурином – зв’язані сполуки менш токсичні, більш розчинні, що полегшує їх секрецію з жовчю. Основними жовчними кислотами в організмі людини є холева, дезоксихолева, хенодезоксихолева і літохолева. Вони відіграють важливу роль у травленні та всмоктуванні жирів, жиророзчинних вітамінів, стимуляції моторної функції кишкового тракту. Тобто, порушення відтоку жовчі або синтезу жовчних кислот гепатоцитами зумовлює відповідні розлади. Жовчні пігменти – білірубін і білівердин – синтезуються в печінці з простатичної групи гемоглобіну – гему.

З білівердину, який є собою продуктом окиснювально-відновної трансформації гемоглобіну еритроцитів, утворюється «непрямий» білірубін. «Непрямим» білірубін називається у зв’язку з тим, що нерозчинний у воді, він знаходиться в плазмі в комплексній сполуці з транспортним білком альбуміном і не дає прямої реакції з діазореактивом Ерліха. «Непрямий», чи вільний, білірубін є основним жовчним пігментом, що знаходиться в нормі в крові. Вміст непрямого білірубіну залежить від інтенсивності гемолізу еритроцитів. За норми його концентрація в крові не перевищує 16 мкмоль/л. Клітини печінки захоплюють «непрямий» білірубін із крові і перетворюють його в «прямий», чи зв’язаний, за допомогою сполучення першого з двома молекулами глюкуронової кислоти. Зв’язаний із глюкуроновою кислотою білірубін дає пряму реакцію з діазореактивом Ерліха, за норми «прямий» білірубін знаходиться лише в жовчі, в невеликій кількості може міститися в крові. Біологічне значення процесу глюкуронізації білірубіну полягає в підвищенні його розчинності, що сприяє екскреції в жовч, і зниженні його токсичності.

У верхніх відділах тонкого кишечника й у жовчовивідних шляхах під впливом бактеріальних дегідрогеназ «прямий» білірубін перетворюється в безбарвні хромогени уробіліноген і стеркобіліноген. Останні, окиснюючись в сечі та калі, перетворюються на пігменти уробілін і стеркобілін, надаючи сечі солом’яно-жовтого, а калу – коричневого кольору. Якщо порушується надходження жовчі до тонких кишок, то уробілін у сечі та стеркобілін у калі відсутні.

Порушення жовчоутворювальної функції печінки виявляється в збільшенні або зменшенні секреції жовчі, як правило, з одночасною зміною її складу. Розлади обміну білірубіну призводять до підвищення його вмісту в крові – білірубінемії, а порушення утворення жовчі в печінці та синтезу її складових частин, а також виділення жовчі через жовчні протоки в кров виявляється у вигляді жовтяниці.

Причини порушення жовчоутворювальної функції печінки:

• зміна нейрогуморальної регуляції холепоезу (посиленні холепоезу при підвищенні тонусу блукаючого нерва);

• аліментарні фактори (білкове голодування, надмірне вживання жирів і яєчних жовтків);

• лікарські препарати (сорбіт, настої кукурудзяних рилець);

• отруєння (ціаніди, 2,4-динітрофенол);

• розлади секреторної функції гепатоцитів, зниження енергетичного обміну в клітинах, порушення реабсорбції компонентів жовчі;

• гіпоксія, гіпо- і гіпертермія, котрі порушують енергетичний обмін організму, у тому числі печінки;

• зниження активності кишкової мікрофлори;

Головними ланками патогенезу, що зумовлюють кількісні та якісні порушення жовчоутворення, є зміни секреторної активності гепатоцитів, порушення реабсорбції компонентів жовчі в жовчовивідних шляхах і кишках, а також зрушення в транс- та інтерцелюлярної фільтрації речовин із крові до печінкових капілярів.

Порушення жовчовидільної функції печінки виникають внаслідок наступних причин:

• розлади інервації жовчовивідних шляхів (дискінезії);

• зміна гуморальної регуляції жовчовиділення (жовчовиділення посилюється при гіперпродукції секретину, холецистокініну, мотиліну);

• механічна перешкода для відтоку жовчі: стискання жовчовивідних шляхів ззовні (пухлина голівки підшлункової залози, метастази в прилеглі лімфовузли, рубцева тканина) закриття їх просвіту (камінь, гельмінти, густа жовч).

Порушення жовчоутворення і жовчовиділення виявляються складними симптомокомплексами (синдромами): жовтяниця, ахолія, холемія, дисхолія.