21.6. Жовтяниця

Жовтяниця (icterus) – синдром, який характеризується жовтим забарвленням шкіри, слизових оболонок, склер у результаті відкладення в них жовчних пігментів (переважно білірубіну) при порушенні жовчоутворення і жовчовиділення (рис. XXII).

Етіологічні фактори поділяють на внутрішньопечінкові (метастази раку, гепатит, цироз, камені жовчних протоків, паразитарні ураження) і позапечінкові (пухлини жовчного міхура і загальної жовчної протоки, камені загальної жовчної протоки, рак підшлункової залози та ін.).

За механізмом виникнення розрізняють три види жовтяниці: 1) печінкову (паренхіматозну), викликану порушенням утворення і виведення жовчі печінковими клітинами при їх ушкодженні, холестазі та ензимопатіях; 2) механічну (підпечінкову, обтураційну), що виникає в результаті механічної перешкоди виведення жовчі; 3) гемолітичну (надпечінкову), пов’язану з підвищенням жовчоутворення за умови посиленого розпаду еритроцитів і гемоглобіновмісних нормобластів.

Механічна жовтяниця. Механічна перешкода на шляхах відтікання жовчі призводить до застою і підвищення тиску жовчі, розширення і розриву жовчних капілярів і надходження жовчі до крові безпосередньо або лімфатичними шляхами.

Поява жовчі в крові зумовлює гіпербілірубінемію («прямий» білірубін), жовтянисте забарвлення шкіри і слизівок (внаслідок відкладання в них жовчних пігментів), холалемію (жовчні кислоти в крові), гіперхолестеринемію, білірубінурію і холалурію (виведення «прямого» білірубіну і жовчних кислот із сечею). Білірубінурія спричиняє темне забарвлення сечі («колір пива»).

Холалемія є основою холемічного синдрому. Він характеризується брадикардією і артеріальною гіпотонією, які є результатом впливу жовчних кислот на рецептори і центр блукаючого нерва, на синусний вузол серця і кровоносні судини. Токсична дія жовчних кислот на центральну нервову систему виявляється загальною астенією, дратівливістю, що змінюється депресією, сонливістю вдень і безсонням вночі, головним болем і підвищеною втомлюваністю. Подразнення чутливих нервових закінчень шкіри жовчними кислотами призводить до свербіння і розчіхувань. Збільшення вмісту жовчних кислот у крові може викликати підвищення проникності клітинних мембран, гемоліз еритроцитів, лейкоцитоліз, зниження згортання крові, некроз та розвиток запального процесу (некроз гепатоцитів, перитоніт, гострий панкреатит).

Повна обтурація жовчовивідних шляхів призводить до розвитку ахолічного синдрому (ахолія – ненадходження жовчі в кишки), котрий характеризується порушенням кишкового травлення. Внаслідок відсутності в кишках жовчних кислот не активується ліпаза, не емульгуються жири, не утворюються розчинні комплекси жовчних кислот із жирними кислотами, у зв’язку з чим 60-70 % жирів не перетравлюються, не всмоктуються і видаляються з організму разом із калом (стеаторея). Порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів (ретинолу, токоферолу, філохінону) призводить до авітамінозів. При ахолії знижується ферментативна дія трипсину й амілази, погіршується перетравлювання білків і вуглеводів, знижується тонус і перистальтика кишок – з’являються закрепи. Кал знебарвлений – відсутність стеркобіліну, який не утворюється в кишках через припинення екскреції глюкуронідів білірубіну, отже, не міститься й у сечі.

Тривалий застій жовчі зумовлює ушкодження гепатоцитів – до механічної жовтяниці приєднується печінкова, розвиваються холестатичний цироз і функціональна недостатність печінки.

Причинами печінкової (паренхіматозної) жовтяниці найчастіше є інфекція (вірусний гепатит, сепсис, черевний тиф), інтоксикація (отруєння грибами, алкоголем, хлороформом, миш’яком, деякими лікарськими речовинами), холестаз (холестатичний гепатит, механічна жовтяниця).

При ушкодженні печінкових клітин виникають сполучення між жовчними, кровоносними і лімфатичними капілярами, внаслідок чого жовч потрапляє у кров і лише частково в жовчовивідні шляхи.

Печінкова жовтяниця супроводжується гіпербілірубінемію – збільшенням в крові вмісту зв’язаного («прямого») і вільного («непрямого») білірубіную Це зумовлено зниженням активності глюкуронілтрансферази в ушкоджених гепатоцитах і порушенням утворення глюкуронідів білірубіну, потраплянням прямого білірубіну в кровоносні капіляри. Холалемія спричинює розвиток холемічного синдрому. Темний колір сечі пов’язаний із білірубінурією («прямий» білірубін), уробілінурією (порушене перетворення в білірубін уробіліногену, що всмоктався в кров із тонкої кишки і надійшов до печінки). Зменшення надходження жовчі до кишок (гіпохолія) при печінковій жовтяниці викликає менш виразні розлади травлення, аніж при ахолії.

Причиною гемолітичної жовтяниці є посилений гемоліз еритроцитів і руйнування гемоглобіновмісних нормобластів унаслідок неефективного еритропоезу, наприклад, при В₁₂-фолієводефіцитній, залізодефіцитній анеміях. Нездатність гепатоцитів метаболізувати вільний білірубін підвищує його вміст у крові і як наслідок, призводить до виникнення жовтяниці.

Посилений розпад еритроцитів зумовлює підвищення синтезу вільного білірубіну. Хоч печінка має величезні можливості для зв’язування білірубіну, при гемолітичній анемії, очевидно, виникає функціональна недостатність гепатоцитів, а в деяких випадках їх ушкодження (багато гемолітичних отрут є гепатотропними). Це може виявитися зниженням здатності печінкових клітин елімінувати вільний білірубін із плазми й ослабленням ферментів, які каталізують утворення зв’язаного білірубіну.