от другого желудочка, который возбуждается нормально . Поэтому время охвата возбуждения

обоих желудочков вместо нормальных 0,08-0,10 сек. увеличивается до 0,12-0,16 сек. и больше.

Различают блокаду правой и левой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки пучка Гиса - характеризуется тем, что возбуждение от предсердий пе­редается только к левому желудочку, а правый желудочек получает импульсы обходным путем

- через волокна Пуркинье со стороны левого желудочка. В результате процесс распространения волны возбуждения по желудочкам в целом удлиняется, что проявляется на электрокардиограм­ме расширением комплекса QRS. В связи с тем, что возбуждение распространяется сначала по левой ножке и левый желудочек сокращается раньше, чем правый, зубец ORS направлен ретрог­радно (Рис. 44).

Блокада левой ножки пучка Гиса отражается на электрокардиограмме расширением и раздвое­нием зубца QRS. Это происходит в связи с тем, что возбуждение вначале распространяется на пра­вый желудочек (что определяет нормальное направление зубца QRS), а затем обходным путем на левый желудочек. В результате прохождение возбуждения по желудочкам замедляется (Рис. 45).

Блокада правой ножки пучка Гиса бывает при острой дилятации правого желудочка, при от­равлении новокаинамидом, нарушении электролитного обмена, при ревматическом и дифте-ритическом миокардитах.

Блокада левой ножки пучка Гиса, как правило, наблюдается при значительных изменениях в миокарде: гипертрофии левого желудочка, недостаточности кровообращения при кардиоскле­розе, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, аортальных пороках сердца.

Мерцание и трепетание предсердий

Мерцание и трепетание предсердий - это два родственных вида аритмии, объединенных об­щим клиническим синдромом называемым мерцательной аритмией. Мерцательная аритмия ха­рактеризуется полной дезорганизацией ритмической деятельности предсердий и желудочков.

Мерцание предсердий - это состояние, при котором полноценная систола предсердий заме­няется не координированным сокращением его отдельных мышечных волокон. По поверхнос­ти предсердий пробегает множество очень мелких волн, поэтому вид мерцающего предсердия напоминает «морскую зыбь». При мерцании предсердий дезорганизуется и работа желудочков, которые сокращаются аритмично и с различной силой. Признаком мерцания предсердий на электрокардиограмме является отсутствие зубца Р, вместо которого выражены фибриллярные мелкие волны (волны F) различной формы и величины (Рис. 46). При относительно малой час­тоте этих волн F (350-450 в минуту) они видны отчетливо и по форме приближаются к зубцам Р, а при большей частоте волны F сливаются в прямую линию.

Трепетание предсердий отличается от мерцания тем, что волны, пробегающие по предсердиям крупнее и число их меньше, они имеют одинаковую форму и величину, появляются через равные интервалы. Деятельность желудочков ритмична. При этом число желудочковых сокращений на­ходится в правильном соотношении с числом предсердных волн. На рис. 47 число предсердных волн -300, желудочковых сокращений -75 в 1 минуту. Соотношение частоты возбуждений пред­сердий и желудочков 3:1.

Условия возникновения мерцательной аритмии (мерцания и трепетания предсердий) сход­ны, иногда один вид этой аритмии переходит в другой. В механизме развития мерцательной аритмии лежит нарушение проницаемости клеточных мембран для ионов калия, в результате чего мышечные клетки обедняются калием, а содержание натрия, наоборот, возрастает. Мерца­тельная аритмия бывает также при кардиосклерозе в сочетании с гипертонической болезнью, в остром и подостром периоде инфаркта миокарда, тиреотоксикозе.

Ниже приведены типовые электрокардиограммы из В.В. Мурашко и А. В. Струтинский. Электрокардиография. М.1998; М.И.Рейдерман. Неотложная электрокардиография. М.1993.

А/с. 27 Синусовая тахикардия.

Рис. 28 Синусовая брадикардия.

Рис. 29

Синусовая дыхательная аритмия.

Рис. 30

Атриовентрикулярный (узловой) ритм. Центр автоматизма располагается в верхней части атриовентрикулярного узла.

Рис. 31

Предсердная экстрасистола

Рис. 32

Экстрасистола из верхней части атриовентрикулярного узла

(из А В —соединения).

Рис. 33

Экстрасистола из средней части атриовентрикулярного узла (из А В -соединения). Предсердный зубец Р' отсутствует.

Рис. 34

Экстрасистола из нижней (желудочковой) части атриовентрикулярного узла. Отрицательный зубец F расположен после желудочкого комплекса QRS*.

Рис. 35.

Правожелудочковая экстрасистола. Стрелкой показано место возникновения импульса.

Рис. 36

Левожелудочковая экстрасистола.

Рис. 37

Предсердная пароксизмальная тахикардия.

80