если возбуждение возникает в средней и, особенно, нижней части атриовентрикулярного узла (50*35 сокращений в минуту). Чаше всего атриовентрикулярный ритм возникает с центром ав­томатизма в верхней части узла (Рис. 30). Импульс распространяется на желудочки в нормаль­ном (ортоградном направлении) через пучок Гисса сверху вниз и комплекс QRST не изменен. На предсердия импульс распространяется в обратном (ретроградном) направлении (снизу вверх) и поэтому зубец Р всегда отрицательный. А поскольку возбуждение возникает в верхней части атриовентрикулярного узла, то импульс достигает предсердий раньше, чем желудочков и отри­цательный зубец Р предшествует зубцу QRS. Сокращения сердца ритмичны.

Нарушение возбудимости

Экстрасистолия, Экстрасистолой называется преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца или отдельных его частей. Добавочный импульс может возникнуть в любой части проводящей системы сердца. Источник внеочередного возбуждения чаще всего располагается вне синусового узла. В механизме образования экстрасистол играет роль повышенная возбудимость миокарда и проводящей системы сердца, развивающаяся под влиянием разнообразных патоло­гических и функциональных факторов. Состояние повышенной возбудимости миокарда может возникнуть вследствие нарушенного ионного равновесия в сторону уменьшения содержания внутриклеточного калия, при атеросклерозе коронарных артерий, воспалительных заболеваний сердечной мышцы, при инфаркте миокарда. Экстрасистолы могут возникнуть после применения некоторых лекарственных веществ (сердечных гликозидов, кофеина и др.). Рефлекторная экстра­систолия бывает при раздражении рецепторов легких, желудка и других органов.

По локализации импульса, вызвавшего преждевременное сокращение сердца, выделяются сину­совые экстрасистолы (встречаются редко), предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые.

За экстрасистолой (кроме синусовой) следует обычно компенсаторная пауза, продолжитель­ность которой зависит от того, из какого участка проводящей системы возникает дополнитель­ный импульс (чем ниже по ходу проводящей системы возникает экстра-импульс, тем продолжи­тельней будет компенсаторная пауза).

Остановимся на характеристике основных видов экстрасистолий.

Синусовая экстрасистолия наблюдается при возникновении добавочного импульса в синусо­вом узле, что вызывает внеочередное сокращение сердца. Экстрасистолический предсердный и желудочковый комплексы не изменены. Компенсаторная пауза отсутствует.

Предсердные экстрасистолы наблюдаются в тех случаях, когда внеочередной импульс воз­никает в стенке предсердий. Зубец Р меньшей величины, чем при нормальном сокращении; интервал Р - Q чаще уменьшен. Эти изменения тем меньше, чем ближе эктопический центр возбуждения располагается к синусовому узлу. Форма желудочкового комплекса QRST предсердной экстрасистолы не изменена. За предсердной экстрасистолой обычно следует небольшая компенсаторная пауза (увеличение интервала Т-Р) (Рис. 31).

Атриовентрикулярные экстрасистолы бывают трех видов в зависимости от того, какая часть атриовентрикулярного узла является источником внеочередного возбуждения.

1. Экстрасистола из верхней (предсердной) части атриовентрикулярного узла характеризуется отрицательным зубцом Р, который предшествует желудочковому комплексу QRST. Возникнове­ние отрицательного зубца Р связано с тем, что экстрасистолический импульс распространяется на предсердия ретроградно, т. е. снизу вверх. Кроме того, импульс, возникнув в верхней части атриовентрикулярного узла, достигает предсердий раньше, чем желудочков, что и определяет нормальную последовательность комплекса Р и зубца QRS. Желудочковый комплекс не изме­нен. После экстрасистолы следует компенсаторная пауза (Рис. 32).

2. Экстрасистола из средней (пограничной) части атриовентрикулярного узла характеризуется тем, что внеочередной импульс из атриовентрикулярного узла одновременно достигает пред­сердий и желудочков. Одновременное возбуждение предсердий и желудочков приводит к тому, что отрицательный предсердный зубец Р накладывается на желудочковый комплекс QRS и не заметен на электрокардиограмме. За экстрасистолой следует компенсаторная пауза (Рис. 33).

3. Экстрасистола из нижней (желудочковой) части атриовентрикулярного узла характеризуется тем, что возбуждение раньше доходит до желудочков, чем до предсердий и поэтому зубец Р, рас­полагается после комплекса QRS, обычно в интервале RST, В связи с ретроградным распростра­нением возбуждения к предсердиям зубец Р отрицательный. За экстрасистолой регистрируется компенсаторная пауза (Рис. 34).

При возникновении экстрасистол в средней и нижней частях атриовентрикулярного узла на­рушается последовательность сокращения предсердий и желудочков, что может неблагоприят­но отражаться на гемодинамике.

Желудочковые экстрасистолы возникают в одном из желудочков или в межжелудочковой пе­регородке. Общей характеристикой желудочковых экстрасистол является отсутствие зубка Р и значительная деформация желудочкового комплекса. Экстрасистолического зубца Р не видно потому, что импульс, возникший в желудочках, ретроградно на предсердия не проводится, так как блокируется в атриовентрикулярном узле. Характер этих изменений зависит от локализации внеочередного сокращения. Различают право- и левожелудочковые экстрасистолы.

I. Правожелудочковые экстрасистолы - отражаются на электрокардиограмме преждевременно возникающим желудочковым комплексом атипичной формы. Атипизм желудочкового комплекса проявляется увеличением амплитуды зубца QRS, его зазубренностью или расщеплением, а также значительным уширением. Деформация желудочкового комплекса объясняется тем, что вначале возбуждение охватывает правый желудочек, в котором возник экстрасистолический импульс. За­тем с некоторым опозданием возбуждается левый желудочек. Зубец Т направлен в сторону, проти­воположную зубцу QRS. За экстрасистолой следует полная компенсаторная пауза (Рис. 35).

2. Левожелудочковые экстрасистолы - характеризуются появлением преждевременного желу­дочкового комплекса QRS, который обращен вниз, потому что импульс возник в левом желу­дочке (левограмма). Зубец QRS уширен и зазубрен, так как возбуждение распространяется с ле­вого желудочка на правый замедленно. Зубец Т имеет обычную форму и направление (Рис.36).

Аллоритмии. Экстрасистолы, особенно желудочковые, могут возникать закономерно, повто­ряясь через каждое одно, два, три и более нормальных сокращений. Такое закономерное пов­торение экстрасистол называют аллоритмией. Если экстрасистолы повторяются через одно нормальное сокращение, то аллоритмия называется бигеминией, через два нормальных сокра­щения - тригеминией, через три - квадригеминией и т.д. Аллоритмии различного типа возника­ют при наличии органических очагов поражений в миокарде. Бигеминия часто возникает после длительного лечения сердечными глюкозидами, что объясняется повышением возбудимости миокарда вследствие обеднения мышечной клетки ионами калия.

Политопные экстрасистолы. Экстрасистолы бывают монотопными, т.к. выходящими посто­янно из одного очага и политопными, возникающими из различных отделов проводящей систе­мы сердца. Признаком политопных экстрасистол является различная форма и величина основ­ных зубцов электрокардиограммы при одном отведении.

Групповая экстрасистолия. Экстрасистолы следующие одна за другой в виде непрерывного ряда называются групповыми. Число экстрасистол в ряду может варьировать. В конце такой группы экстрасистол наступает полная или неполная компенсаторная пауза. Групповые экс­трасистолы могут происходить из одного или различных очагов возбуждения, т.е. быть моно­топными или политопными. Политопная групповая экстрасистолия может перейти в мерцание желудочков

Пароксизмальная тахикардия. Пароксизмальная тахикардия имеет экстрасистолическое про­исхождение и проявляется в виде приступов внезапно возникающей тахикардии с числом со­кращений 160-200 в минуту. В отличие от синусовой тахикардии пароксизмальная тахикардия характеризуется большей частотой и гетеротропностью происхождения импульсов. Наиболее распространенной формой пароксизмальной тахикардии является предсердная (Рис. 37). Для предсердной пароксизмальной тахикардии характерна высокая/частота, правильная последова­тельность возбуждений предсердий и желудочков: на ЭКГ вслед за предсердным зубцом Р сле­дует неизменный желудочковый комплекс QRST. Если частота сокращений сердца превышает 150-160 в минуту, то зубец Р сливается с желудочковым комплексом и на электрокардиограмме не дифференцируется. Реже при пароксизмальной тахикардии импульсы исходят из атриовент­рикулярного узла или желудочков. В соответствии с локализацией гетеротопического источника возбуждения на электрокардиограмме будет изменяться форма, последовательность и направ­ление зубцов предсердного и желудочкового комплексов.

На рис. 38 - приступ пароксизмальной тахикардии с частотой 143 импульсов в минуту.

Пароксизмальная тахикардия может возникать у больных с органическими заболеваниями сердца (инфаркт миокарда, миокардит, коронарный атеросклероз, пороки сердца и др.), с за­болеваниями других органов, как проявление висцеро-кардиального рефлекса при хроничес­ком аппендиците, раке легкого, раке желудка, калькулезном холецистите и др., а также у ли