Контрольные вопросы

1. Для профилактики венозных тромбозов в в хирургии применяется:

А. Ацетилсалициловая кислота

Б. Неодикумарин

В. Низкомолекулярный гепарин

Г. Дипиридамол

Д. Викасол

2. Кровоточивость во время проведения стоматологических манипуляций может быть обусловлена приемом:

A. Витамина К

Б. Ципрофлоксацина

В. Аминогликозидов

Г. Варфарина

Д. Каптоприла

3. Перед выполнением стоматологической манипуляции у пациента, принимающего варфарин, необходимо исследовать:

A. Время свертывания

Б. Время кровотечения

В. МНО

Г. АПТВ

Д. Уровень фибриногена

4. Стоматологические манипуляции безопасны при уровне МНО:

A. 3,0

Б. 3,5

В. 3-4

Г. 4-5

Д. 5-6

5. При назначении гепарина может наблюдаться:

A. Гипогликемия

Б. Афтозный стоматит

В. Гипертензия

Г. Тромбоцитопения

Д. Психоз

6. В качестве антиагреганта применяется:

A. Ибупрофен

Б. Варфарин

В. Эноксапарин

Г. Аспирин

Д. Викасол

7. При применении низкомолекулярных гепаринов необходимо:

A. Контролировать АПТВ

Б. Контролировать время свертывания

В. Отказаться от лабораторного контроля

Г. Контролировать МНО

Д. Контролировать ПВ

8. Применение стрептокиназы может сопровождаться:

A. Гипокалиемией

Б. Системными кровотечениями

В. Язвенными поражениями слизистой ЖКТ

Г. Нейтропенией

Д. Психозами

9. Антикоагуляционный эффект варфарина усиливается при взаимодействии с:

A. Рифампицином

Б. Парацетамолом

В. Витамином В₆

Г. Карбамазепином

Д. Метронидазолом

10. Для остановки кровотечения после экстракции зуба применяется:

A. Викасол

Б. Витамин С

В. Са хлорид

Г. Протамина сульфат

Д. Аминокапроновая кислота

Глава 26 Антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства Показания к применению в стоматологии

В стоматологической практике АМП по частоте применения уступают только обезболивающим средствам. Амбулаторно стоматолог проводит лечение пациентов с локализованными формами одонтогенной и пародонтальной инфекции, в условиях стационара оказывается помощь при распространенных формах инфекций и их осложнениях. Решающим в терапии этих заболеваний являются стоматологические манипуляции и хирургическое пособие.

АМП в стоматологии назначают и с профилактической целью, например, для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении некоторых стоматологических манипуляций у пациентов с заболеваниями клапанного аппарата сердца, сосудистом шунтировании и др.

Наряду с этим могут быть изменения в полости рта (например, стоматит) как проявление осложнений антимикробной терапии. Неоправданное и неадекватное использование АМП может значительно повлиять на резистентность микрофлоры в различных локусах организма, привести к снижению эффективности терапии других заболеваний.

Общие особенности антимикробных препаратов

АМП – это ЛС, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов. Под избирательностью понимается: (1) активность только в отношении возбудителей инфекции, при сохранении жизнеспособности клеток хозяина, и (2) действие на определенные роды и виды микроорганизмов. Они подразделяются на антибактериальные, противовирусные и противогрибковые.

Все АМП объединяет ряд уникальных свойств:

• мишень (рецептор) АМП находится не в тканях человека, а в микроорганизме;

• активность АМП может снижаться со временем, что обусловлено развитием лекарственной устойчивости (резистентности).

Резистентные возбудители представляют опасность не только для пациента, от которого они были выделены, но и для других людей. Борьба с резистентностью является глобальной задачей.

АМП делятся на природные (собственно антибиотики: пенициллин), полусинтетические (модификация природных молекул: амоксициллин, цефазолин) и синтетические (сульфаниламиды, нитрофураны). Сегодня такая систематизация утратила актуальность, так как ряд природных АМП получают путем синтеза (хлорамфеникол), а некоторые антибиотики (фторхинолоны), являются синтетическими соединениями.

АМП подразделяются на отдельные группы и классы. Неверно рассматривать все препараты, входящие в один класс или поколение, как взаимозаменяемые. Так, среди цефалоспоринов III поколения, клинически значимой активностью в отношении синегнойной палочки обладают только цефтазидим и цефоперазон, а из фторхинолонов лучше всего на нее действует ципрофлоксацин.

На протяжении многих лет АМП классифицировались по широте спектра своей антимикробной активности. С позиций сегодняшнего дня деление на препараты широкого и узкого спектра действия является условным. При оценке спектра активности необходимо учитывать приобретенную антибиотикорезистентность. Например, тетрациклины, которые изначально были активны в отношении большинства клинически значимых микроорганизмов, «потеряли» значительную часть своего спектра активности из-за развития резистентности у пневмококков, стафилококков, энтеробактерий и др. Цефалоспорины III поколения обычно рассматриваются как препараты с широким спектром активности. Однако они не действуют на метициллинорезистентные стафилококки, энтерококки, многие анаэробы, хламидии, микоплазмы.

Выделяют следующие основные механизмы резистентности бактерий к АМП (рис. 26.1):

1. изменение мишени действия антибиотиков;

2. ферментативная инактивация антибиотика;

3. активное выведение антибиотика из микробной клетки (эффлюкс);

4. нарушение проницаемости микробной клетки для антибиотика;

5. формирование метаболических «шунтов».

Рис. 26.1. Механизмы резистентности к антибактериальным препаратам.

Механизмы резистентности можно наблюдать на примере различных групп антибиотиков:

1. изменение мишени действия макролидов и линкозамидов вследствие метилирования на рибосомах (этот механизм обеспечивает развитие устойчивости стрептококков);

2. выработка -лактамаз – ферменты, разрушающие-лактамные антибиотики. При этом наиболее опасны-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), которые чаще наблюдаются у бактерий из родаKlebsiella и E. coli. Они способны разрушать пенициллины и цефалоспорины всех поколений;

3. транспортные системы для выведения антибиотика из микробной клетки (эффлюкс) у P.aeruginosa обеспечивают снижение ее чувствительности к карбапенемам;

4. снижение проницаемости микробной клетки ведет к формированию устойчивости одновременно к нескольким группам антибиотиков;

5. появление у бактерий фермента дигидрофолатредуктазы, нечувствительного к ингибированию триметопримом, который входит в состав ко-тримоксазола, препятствуют блоку синтеза фолиевой кислоты и обусловливает резистентность бактерий и к ко-тримоксазолу.

Резистентность к антибиотикам не носит универсальный характер и зависит от места возникновения инфекции (дом, стационар), типа стационара (чаще в отделении реанимации и интенсивной терапии, гнойной хирургии), предшествующего приема антибиотиков и пр.

Планирование применения антибиотиков должно опираться на глобальные данные, региональные и локальные данные о резистентности. Например, в стационарах России S. aureusчасто характеризуются высокой метициллинорезистентностью (до 40%). Также отмечено распространение полирезистентной, то есть с приобретенной устойчивостью как минимум к трем антибиотикам,P. aeruginosa.