Особенности выбора антибиотиков при осложнениях инфекций лица и шеи

Пациенты с осложненными стоматологическими инфекциями нуждаются в антимикробной терапии в стационарных условиях, отделения реанимации и интенсивной терапии.

Сепсис

Основными возбудителями сепсиса являются грам(+) и грам(-) аэробы (S. aureus, E. coli,Klebsiellaspp., Pseudomonas spp.). Терапия включает цефалоспориныIII-IVпоколения, ингибиторозащищенные пенициллины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны. При подозрении наMRSAприменяется ванкомицин.

Медиастинит

Этиологичекое значение имеет смешанная флора, включающая прежде всего грам(-) и грам(-) аэробы (Staphylococcus spp., Enterbacteriaceae, P. aeruginosa) и анаэробы. Комбинированная терапия состоит из цефалоспориновIII-IVпоколения или фторхинолонов в сочетании с метронидазолом, цефоперазон/сульбактам либо карбапенемов.

Тромбофлебит лицевых вен и тромбоз кавернозного синуса

Основными возбудителями являются S. aureus, стрептококки и грам(-)анаэробы (Bacteroides spp.,Fusobacterium spp.). Препараты выбора: оксациллин, цефалоспориныIII-IVпоколения в сочетании с антианаэробными препаратами (хлорамфеникол, метронидазол).

Менингит

Развивается как осложнение карбункула, флегмоны дна полости рта и шеи, флегмоны лица, в иногда как осложнение верхнечелюстных синуситов. Распространение инфекции возможно гематогенным путем после оперативных вмешательствах на синусах верхней челюсти. Основными возбудителями являются стафилококки, стрептококки, H. influenzae,S. pneumoniae. При нозокомиальной инфекции выделяютсяS. aureus, грам(-) палочки.

Препаратами выбора являются цефалоспорины III-IVпоколения в комбинации с антистафилококковыми антибиотиками. При подозрении на синегнойную инфекцию необходимо назначать цефтазидим, цефепим, приMRSA– ванкомицин, при анаэробной инфекции – ингибиторозащищенные пенициллины, метронидазол, хлорамфеникол.

Одонтогенный абсцесс мозга

Основные возбудители: анаэробы (Prevotellaspp., Bacteroides spp.) и зеленящие стрептококки (S. intermedius, S. anginosus, S. constellatus).

Препараты выбора: пенициллин + метронидазол, цефлоспорины III-IV+ метронидазол.

Альтернативные препараты: меропенем.

Антибиотикопрофилактика в стоматологии и хирургии лица и шеи

Профилактическое системное назначение антибиотиков при стоматологических манипуляциях у соматически здоровых пациентов не ведет к снижению частоты инфекционных осложнений.

Проведение стоматологических манипуляций, сопровождающихся кровотечением (удаление зуба, снятие зубного камня, профилактические манипуляции, интралигаментарная анестезия), повышенная кровоточивость десен у пациентов с патологией клапанного аппарата или искусственными клапанами сердца связано с опасностью развития бактериального эндокардита. Эффективность антибиотикопрофилактики эндокардита у данного контингента пациентов доказана.

Таблица 29.8. Состояния, требующие проведения профилактики бактериального эндокардита при выполнении стоматологических манипуляций (Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)

Группы повышенного риска	Искусственные клапаны сердца
	Врожденные «синие» пороки сердца
	Инфекционный эндокардит в анамнезе
Группы обычного риска	Патология клапанов сердца (изолированный стеноз митрального клапана обсуждается) -аортальная регургитация -митральная регургитация -аортальный стеноз -пролапс митрального клапана с митральной регургитацией
	Врожденные пороки сердца (за исключением дефекта межпредсердной перегородки), не сопровождающиеся цинозом
	Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

Таблица 26.10. Режимы антибиотикопрофилактики бактериального эндокардита (Рекомендации Международного общества по химиотерапии, 1998)

	За 1 ч до процедуры	Через 6 ч после процедуры
Максимальный режим Нет аллергии на пенициллин Аллергия на пенициллин	Амоксициллин – 3,0 г внутрь Клиндамицин – 0,3-0,6 г внутрь	Нет Нет
Допустимо Дополнительные дозы после манипуляции Дополнительно использовать аминогликозиды Введение антибиотиков парентерально
Максимальный режим Нет аллергии на пенициллин Аллергия на пенициллин	Ампициллин – 2,0 г в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/м, в/в Ванкомицин 1,0 г в/в + гентамицин 1,5 мг/кг в/м, в/в	Амоксициллин 1-1,5 г внутрь Ванкомицин 1,0 г в/в в течение часа (через 12 ч)

Как правило, в стоматологической практике используется минимальный режим.

Необходимо отметить, что убедительных данных о достаточной эффективности местного применения антибиотиков при инфекциях полости рта не получено.