Нежелательные действия

А. Ингаляционные анестетики

В большей или меньшей степени все ингаляционные анестетики обладают системными эффектами, которые наименее выражены у динитрогена оксида. Однако при определенных клинических ситуациях возможно развитие кардиодепрессивного и некоторых других нежелательных действий этого анестетика.

Анестетики-летучие жидкости (табл. 16.3) снижают АД, но если при использовании галотана и, в меньшей степени, энфлурана это происходит за счет падения сердечного выброса (значительное снижение сократимости миокарда), то изофлуран вызывает уменьшение ОПСС (кардиодепрессивный эффект у него выражен в меньшей степени). Снижение сократимости миокарда пропорционально дозе анестетика. Стимулирующее действие операции, гиперкапния уменьшают кардиодепрессивное действие этих препаратов. Галотан вызывает брадикардию, у энфлурана этот эффект менее выражен, а на фоне применения изофлурана развивается тахикардия.

Наименее активно влияющий на сердечно-сосудистую систему динитроген оксид вызывает симпатическую стимуляцию, которая может уменьшить кардиодепрессивное действие других анестетиков. Так, сочетание галотана и динитрогена оксида вызывает меньшую миокардиальную депрессию, чем анестезия только галотаном.

Галотан сенсибилизирует миокард к действию катехоламинов, что может проявляться желудочковыми аритмиями, особенно у больных с ИБС, при сочетанном применении с симпатомиметиками или при исходном повышении уровня катехоламинов, например, у пациентов с феохромоцитомой.

Таблица 16.3. Нежелательные эффекты ингаляционных анестетиков - летучих жидкостей.

Эффекты	Галотан	Энфлуран	Изофлуран
Сердечно-сосудистая система:
 сердечного выброса	+	+
 ОПСС			+
 мозгового кровотока	+	+	+
брадикардия	+
тахикардия			+
 сократимости миокарда, давления в правом предсердии	+	+	+
ЦНС:
признаки судорожной активности на ЭЭГ		в больших концентрациях
Дыхательная система:
 частоты дыхания	+	+	+
 дыхательного объема	+	+	+
Бронхоспазм		+
 мукоцилиарного транспорта	+	+	+
раздражающее действие на дыхательные пути		+	+
кратковременное прекращение дыхания		+
ларингоспазм		+	+
Почки:
 сопротивления почечных сосудов	+	+	+
 почечного кровотока	+	+	+
 скорости гломерулярной фильтрации	+	+	+
Печень:
 печеночного кровотока	+	+	+

Ингаляционные анестетики понижают сопротивление сосудов мозга и увеличивают мозговой кровоток и внутричерепное давление. Этот эффект наиболее выражен у галотана и наименее – у динитрогена оксида.

В отличие от динитрогена оксида другие ингаляционные анестетики снижают объем дыхания и повышают его частоту, в результате чего уменьшается легочная вентиляция и возрастает парциальное давление углекислого газа. Этот эффект наиболее выражен у изофлурана и энфлурана. ИВЛ нивелирует отрицательное действие ингаляционного анестетика на дыхание. При длительном наркозе в дыхательных путях накапливается слизь (угроза развития ателектазов и пневмонии). Энфлуран и изофлуран раздражают дыхательные пути, что в первом случае может вызвать кратковременное прекращение дыхания с замедлением индукции наркоза, а во втором – ларингоспазм.

Ингаляционные анестетики негативно влияют на печеночный и почечный кровоток.

Ингаляционные анестетики способны вызвать ряд универсальных синдромов, являющихся грозным осложнением их применения:

Злокачественная гипертермия. Редко наблюдаемый генетически обусловленный гиперметаболический синдром (катаболизм в мышцах), проявляющийся гипертермией, мышечной ригидностью, которая возникает, несмотря на применение миорелаксантов, а также тахикардией, артериальной гипертензией, ацидозом, гиперкалиемией, миоглобинурией, олигурией. Лечение включает в себя немедленное прекращение подачи анестетика (смену препарата, наркозного аппарата и скорейшее завершение операции) и симптоматическую терапию (борьбу с гипертермией, ацидозом, электролитными нарушениями и т. п.). Специфическим средством борьбы служит блокатор высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума – дантролен, который в настоящее время в нашей стране не зарегистрирован, что вынуждает ограничиваться применением симптоматических средств.

Гепатотоксичность. Осложнения со стороны печени отмечаются в 1 из 35000–40000 случаев анестезии галотаном, а частота острого некроза печени составляет 1 случай на 250000-300000 галотановых наркозов. Однако исследования, анализировавшие большой клинический материал, в частности в рамках программы «Национальное исследование галотана в США» не показали более частого поражения печени при использовании галотана по сравнению с другими ингаляционными анестетиками. Вероятно, гепатотоксическое действие имеет место у пациентов с генетическим дефектом мембраны гепатоцитов, делающим их чувствительными к повреждающему действию галотана.

Факторы риска развития гепатотоксического действия:

• Заболевания печени в анамнезе.

• Лихорадка, желтуха, транзиторное повышение активности печеночных ферментов, наблюдавшиеся при предшествующей анестезии с использованием галотана.

• Повторное применение галотана менее чем через 3 месяца после предыдущего использования.

Нефротоксичность. Неорганический фтор, высвобождающийся при биотрансформации фторсодержащих анестетиков, при достижении концентрации 50 мкмоль/л и более может вызывать повреждение почек с развитием острой почечной недостаточности. Несмотря на то, что нефротоксическое действие описано только после метоксифлуранового наркоза, пациенты с заболеванием почек в анамнезе относятся к группе риска для всех фторобразующих анестетиков.

Гематотоксичность. При длительном воздействии динитрогена оксида в условиях недостаточной вентиляции описано развитие мегалобластной анемии, в частности, у работников операционных (окисление динитрогеном оксидом кобальта в молекуле цианокобаламина).

Б. Неингаляционные анестетики

Диспептический синдромв виде тошноты, реже – рвоты может развиться при применении любого неингаляционного средства для наркоза (реже всех тошноту и рвоту вызывает пропофол). Развиваясь в период пробуждения, диспептический синдром часто сочетается с головной болью.

Угнетение дыхательного и вазомоторного центроввплоть до апноэ и коллапса наиболее характерна для передозировки неингаляционных анестетиков. Тем не менее, и в терапевтических дозах барбитураты угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры, способствуют снижению ударного и минутного объемов сердца и АД, а пропофол понижает ОПСС, ЧСС, сердечный выброс и АД, может вызвать брадикардию и кратковременное апноэ.

Местнораздражающее действие с развитием повреждения тканей в месте инъекции, флебита, тромбоза, тромбофлебита наиболее характерно для тиопентала натрия и пропофола.

Бронхоспастический синдромможет развиться во время или после проведения наркоза тиопенталом натрием, пропофолом.

Аллергические реакциивплоть до анафилаксии наиболее характерны для гексобарбитала, пропофола.

Барбитураты и пропофол вызывают возбуждение блуждающего нерва.

При применении кетамина отмечается повышение симпатической активности, что проявляется возрастанием уровня адреналина и норадреналина в плазме крови, увеличением ЧСС, сердечного выброса и некоторым повышением АД. Возможныспазм жевательной мускулатуры, саливация. Могут возникать непроизвольные мышечные подергивания. Кетамин повышает потребность мозга в кислороде и мозговой кровоток, поэтому его не применяют у пациентов с повышенным внутричерепным давлением. После применения кетамина возможны нарушение ориентации, галлюцинации, ночные кошмары, в более отдаленном периоде – депрессии. Премедикация бензодиазепинами уменьшает выраженность этих эффектов.

В дозах, превышающих рекомендуемые, пропофол способен подавлять синтез гормонов коры надпочечников.

На фоне применения тиопентала натрия возможны ларингоспазм, обильная секреция слизи; снижаются печеночный кровоток и гломерулярная фильтрация.