Препараты

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) является старейшим из НПВС. Аспирин – торговая марка ацетилсалициловой кислоты, предложенная первым производителем препарата –компанией "Байер" (Германия). С течением времени в большинство стран мира оно трансформировалось в генерическое.

Фармакодинамика аспирина зависит от суточной дозы: в малых дозах (30-325 мг) он вызывает торможение агрегации тромбоцитов; в средних (1,5-2 г) – анальгезирующее и жаропонижающее действие; в больших (4-6 г) – противовоспалительное.

Аспирин хорошо всасывается в ЖКТ. Всасывание аспирина усиливается при измельчении таблетки и приеме ее с теплой водой, а также при использовании “шипучих” таблеток, которые перед приемом растворяются в воде. Период полувыведения аспирина составляет всего 15-20 мин. Под действием эстераз слизистой желудка, печени и крови от аспирина отщепляется салицилат, который обладает основной фармакологической активностью. Максимальная концентрация салицилата в крови развивается через 2 ч после приема аспирина, его перриод полувыведения составляет 4-6 ч. Метаболизируется в печени, выделяется с мочой, причем при повышении рН мочи (например, в случае назначения антацидов) выведение усиливается.

Наиболее специфичными нежелательными реакциями при применении аспирина являются гастротоксичность (эрозии, язвы и др.), повышенная кровоточивость, реакции гиперчувствительности и синдром Рея.

Повышенная кровоточивость и удлинение времени кровотечения обусловлены необратимым нарушением агрегации тромбоцитов. Нормальные показатели свертывания восстанавливаются только через 7-10 дней после образования новых тромбоцитов. Поэтому аспирин не следует применять у пациентов со склонностью к кровоточивости (гемофилия, геморрагический диатез).

Реакции гиперчувствительности могут проявляться кожной сыпью, бронхоспазмом. Существует особая нозологическая форма – синдром Фернан-Видаля ("аспириновая триада"): сочетание полипоза носа и/или придаточных носовых пазух, бронхиальной астмы и полной непереносимости аспирина. Поэтому аспирин (и другие НПВС) следует с большой осторожностью применять у больных астмой.

Синдром Рея развивается при назначении аспирина детям с вирусными инфекциями (грипп, ветряная оспа и др.). Проявляется тяжелой энцефалопатией, отеком мозга и поражением печени, которое протекает без желтухи, но с высоким уровнем холестерина и печеночных ферментов. Дает очень высокую летальность (до 80%). Поэтому аспирин не следует применять при ОРВИ у детей первых 12 лет жизни.

Передозировка(отравление)в легких случаях проявляется симптомами "салицилизма": шум в ушах, оглушенность, головная боль, нарушения зрения, иногда тошнота и рвота. При тяжелой интоксикации развиваются нарушения со стороны ЦНС и водно-электролитного обмена. Отмечается одышка, респираторный алкалоз и метаболический ацидоз, полиурия, гипертермия, обезвоживание. Может развиться сердечная недостаточность, отек легких.Меры помощи: промывание желудка с использованием активированного угля, обильное питье (молоко, сок), инфузионную терапию (в/в 0,9% натрия хлорид и 10% глюкоза в соотношении 1:2), при коллапсе - в/в введение коллоидных растворов, при ацидозе - в/в введение натрия бикарбоната (под контролем рН крови), при гипокалиемии - в/в калия хлорид, физическое охлаждение с помощью воды (но не спирта!), гемосорбция, заменное переливание крови, при почечной недостаточности - гемодиализ.

Аспирин широко используется в качестве анальгетика при послеоперационной зубной боли. Эффект является дозозависимым, то есть 1000-1200 мг обеспечивают более выраженную анальгезию, чем 500-600 мг. Поскольку послеоперационная зубная боль сохраняется непродолжительное время, необходимость применения аспирина или других анальгетиков обычно не превышает срок 1-2 суток после манипуляции. Профилактическое назначение аспирина перед экстракцией зуба или другой манипуляцией связано с повышенным риском послеоперационного кровотечения. Практикуемое иногда местное применение аспирина (или других НПВС) в виде аппликации таблетки «на больной зуб» не имеет под собой никаких оснований, так как эффективность такого применения объективно не доказано и, в то же время, оно может приводить к тяжелым эрозивно-язвенным поражениям слизистой щеки или десны.

Аспирин используется также при головной и скелетно-мышечных болях, в качестве антипиретика (при температуре тела выше 38,5-39^оС), антиагреганта, при ревматических заболеваниях.

Диклофенак(вольтарен, диклоран, ортофен) – таблетки 0,025 г; раствор для инъекций (ампулы) 2,5%, 3,0 мл; мазь (тубы) 2% 30 г.

Один из наиболее широко используемых НПВС. Обладает мощным и быстрым анальгезирующим эффектом, а также выраженным противовоспалительным действием. Может использоваться как внутрь, так и внутримышечно.

Максимальная концентрация в крови развивается через 0,5-2 ч после приема внутрь и через 10-30 мин после введения внутримышечно. Период полувыведения - 1,5-2 ч.

Диклофенак в целом хорошо переносится, но при длительном применении возможно отрицательное влияние на ЖКТ и печень, поэтому необходим соответствующий клинический и лабораторный контроль.

В стоматологии диклофенак может использоваться для купирования острой послеоперационной зубной боли. Кроме того, широко применяется при скелетно-мышечных болях и в ревматологии.

Ибупрофен(бруфен, нурофен) – таблетки по 0,2 г; суспензия оральная (флаконы по 100мл) 0,1 г/5 мл.

Характеризуется выраженным анальгезирующим и жаропонижающим действием. По степени обезболивающего действия 200 мг ибупрофена примерно эквиваленты 650 мг аспирина и парацетамола. По силе противовоспалительного эффекта уступает диклофенаку. Достоинством препарата является хорошая переносимость, относительно редкое развитие нежелательных реакций.

Максимальная концентрация в крови развивается через 1-2 ч после приема внутрь. Быстро метаболизируется и выводится из организма. Период полувыведения составляет около 2 ч.

Широко используется в качестве анальгетика как в стоматологии, так и в других областях медицины, в том числе для безрецептурного отпуска.

Лорноксикам(ксефокам) – таблетки 0,004 и 0,008 г; порошок для приготовления раствора для инъекций (флаконы) 0,008 г в комплекте с растворителем.

Представитель группы оксикамов. Обладает выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием. Одним из возможных механизмов обезболивающего эффекта является повышение уровня -эндорфинов в ЦНС. Лорноксикам менее гастротоксичен, чем оксикамы “первого поколения” (пироксикам). представляет собой нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) с выраженным анальгетическим действием. В основе механизма действия лорноксикама лежит угнетение синтеза простагландинов вследствие сбалансированного угнетения активности изоферментов циклооксигеназы-1 и циклооксигеназы-2. Угнетение активности циклоооксигеназ не вызывает увеличения выработки лейкотриенов. Лорноксикам не обладает опиатоподобным действием на центральную нервную систему и поэтому не угнетает дыхание, а также не вызывает запоров и миотического эффекта.

Быстро и практически полностью всасывается в ЖКТ. Пища на 20% снижает биодоступность лорноксикама. Максимальные концентрации в плазме крови отмечаются через 1-2 часа после приема внутрь и через 15 минут после внутримышечного введения. Период полувыведения – 3-5 часов.

Может использоваться при болях различной локализации, в том числе в стоматологии. Эффективность и безопасность препарата у детей до 18 лет не изучена.

Кеторолак(кеталгин, кетанов, кеторол) – таблетки 0,01 г; раствор для инъекций (ампулы, шприцы) 3% 1 мл. Применяется при болевом синдроме умеренной и сильной степени (послеоперационная боль, травмы).

Обладает мощным анальгезирующим эффектом, по степени которого он превосходит многие другие НПВС и приближается к опиоидам (30 мг кеторолака, введенного внутримышечно, примерно эквивалентны 12 мг морфина).

Практически полностью и быстро всасывается в ЖКТ. Максимальная концентрация в крови развивается через 35 мин после приема внутрь и через 50 мин после введения внутримышечно. Период полувыведения - 5-6 ч.

Из нежелательных реакций наиболее часто отмечаются гастротоксичность и повышенная кровоточивость, обусловленная антиагрегационным действием кеторолака. В этой связи курс назначения препарата не должен превышать 7 дней, а использование у пожилых необходимо ограничивать.

В стоматологии кеторолак может использоваться для быстрого купирования послеоперационного болевого синдрома. Используется также при болях другой локализации. При тяжелом болевом синдроме можно комбинировать с опиоидными анальгетиками, что позволяет снизить дозу последних. Нельзяприменять кеторолак для премедикации и поддерживающей анестезии во время операций. Эффективность и безопасность у детей до 16 лет не установлена.

Кетопрофен(артрозилен, кетонал, оки, орувель) – таблетки 0,1 г; таблетки замедленного высвобождения (ретард) 0,15 г, 0,2 г; капсулы 0,05 г; капсулы пролонгированные 0,32 г; суппозитории 0,1 г; гранулят (пакетики) 0,08 г; раствор для инъекций (ампулы) 5% и 8% 2 мл; раствор для полоскания (флакон с дозатором-впрыскивателем) 150 мл: 0,16 г/10 мл; гель (тубы) для наружного применения 2,5%, 30 и 60 г.

Мелоксикам(мовалис) – таблетки 0,0075 г и 0,015 г; суппозитории 0,015 г.

Парацетамол(панадол, калпол, эффералган) – таблетки 0,5 г; таблетки растворимые 0,5 г; раствор и суспензия для приема внутрь (флаконы) 70 и 100 мл: 0,12 г/5мл; суппозитории ректальные 0,05, 0,1, 0,125, 0,25, 0,5 г.

Холина салицилат (мундизал гель, холисал) – гель для обработки полости рта (тубы) 8 г, 10 г: 0,871 г холина салицилата + цеталкониум хлорид (антисептик)/1 г. Применяют 3–4 раза в день перед приемом пищи и перед сном. Гель в количестве 1 см для взрослых и детей старше 2 лет и в количестве 0,5 см для детей от 4 мес. до 2 лет осторожно втирается в пораженный участок слизистой. При заболеваниях пародонта препарат вводится в десневые карманы 1–2 раза в сутки. Возможно чувство жжения в месте аппликации. Только незначительная часть введенной дозы всасывается со слизистой оболочки полости рта и проглатывается со слюной, однако при значительной передозировке возможно усиление фармакологических эффектов других противовоспалительных, жаропонижающих и обезболивающих препаратов. Не описано отрицательных эффектов препарата у беременных и при лактации.

Целекоксиб (целебрекс) – капсулы 0,1 и 0,2 г.

Обладают выраженным противовоспалительным и анальгезирующим действием. Так же, как и нимесулид, являются селективными ингибиторами ЦОГ-2, в связи с чем редко вызывают нежелательные реакции со стороны ЖКТ. Иногда отмечаются головная боль, головокружение, нарушения сна, сыпи, явления ринита. Нефротоксических реакций не зарегистрировано.

До настоящего времени применялись только при ревматоидном артрите и остеоартрозе. Официальных показаний для применения в стоматологии пока нет, хотя в кратковременном исследовании при послеоперационной зубной боли целекоксиб проявил высокую анальгетическую активность.

Учитывая перспективность данного направления, в последние годы ведется разработка новых анальгетиков, селективно ингибирующих ЦОГ-2. В частности, проводятся клинические исследования парекоксиба(для парентерального введения) ивальдекоксиба(для приема внутрь), целью которых является оценка анальгезирующей эффективности этих препаратов при послеоперационных болях.