Глава 29 Средства, влияющие на костную ткань. Препараты кальция и фтора.

Препараты кальция и фтора относятся к группе средств, влияющих на тканевой обмен и участвующих в формировании костей и твердых тканей зуба.

Классификация. Как препараты кальция, так и препараты фтора могут представлять собой как неорганические (кальция хлорид, кальция карбонат, натрия фторид, олова фторид, монофторфосфат), так и органические (кальция глюконат, кальция глицерофосфат, кальция лактат, аминофториды) соединения. Все соединения кальция и фтора различаются по процентному содержанию в них этих элементов.

29.1 Препараты кальция

Показания к применению в стоматологии:

• профилактика и лечение кариеса, остеопороза альвеолярной кости, в частности при рахите и при повышенной потребности в кальции (беременность, лактация, период интенсивного роста у детей);

• профилактика и лечение некариозных поражений твердых тканей зуба, включая флюороз.

Механизм действия и основные терапевтические эффекты.

В организме взрослого человека содержание кальция составляет 20 г на 1 кг массы тела. Основная его часть (99%) концентрируется в костной и хрящевой тканях и зубах, где в соединении с фосфором он образует минеральную основу. Кальций подавляет активность остеокластов и тормозит резорбцию костей.

В зубах кальций и фосфор содержатся в виде гидроксиапатита кальция [Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂] и апатитофторфосфата кальцияСа₅F(РО₄)₃. Концентрация кальция в зубной эмали в 1,4 раза больше, чем в дентине. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена ведет к деминерализации эмали и снижению резистентности тканей зуба к неблагоприятным внешним воздействиям. В интактных зубах у лиц молодого возраста в среднем отношение содержания кальция и фосфора равно 2,07; у лиц старше 30 лет – 1,97. Это отношение достигает максимального значения в эмали клыков (2,29), минимального – в эмали резцов (1,66). Содержание кальция и фосфора увеличивается по направлению от эмалево-дентинной границы к поверхности эмали. При кариесе отношение кальция к фосфору ниже, чем в здоровой эмали.

Содержание кальция в ротовой жидкости играет важную роль в регуляции обмена фтора (см. ниже).

Эмаль и дентин проницаемы в обоих направлениях: от поверхности эмали к дентину и пульпе и от пульпы и дентина к поверхности эмали. Через эмаль проникают различные минеральные вещества, аминокислоты, витамины, ферменты, углеводы и т. п. Проницаемость эмали является важным условием, обеспечивающим эффективность препаратов местного действия. На проницаемость эмали влияют различные факторы (табл. 29.1).

Таблица 29.1. Факторы, влияющие на проницаемость эмали

Повышают	Понижают
Кислоты Дефицит солей фосфора в пище Кальцитонин Мочевина	Щелочи Кальций в виде гидроокиси Паратгормон Комплекс факторов, связанных с возрастом

Кроме структурной функции кальций обладает многими биохимическими и физиологическими эффектами. Биологически активным является ионизированный кальций, составляющий около 0,1% от общего его количества в организме. Ионы кальция принимают участие в регуляции образования и накопления энергии, проницаемости биологических мембран, в высвобождении медиаторов, активации ряда ферментов, свертывании крови, процессах возбуждения и сокращения мышц.

В норме плазменная концентрация кальция составляет 2,3–2,75 ммоль/л.

Фармакокинетика.

Абсорбция. В физиологических условиях кальций поступает с пищей и всасывается в ЖКТ. Его абсорбция из просвета тонкой кишки осуществляется двумя механизмами – активным транспортом и пассивной диффузией. В виде неорганических солей он усваивается хуже, чем из соединений с органическими веществами.

Таблетированные формы глицерофосфата и лактата кальция плохо растворимы, в связи с чем, высвобождение действующего вещества происходит не полностью, что ограничивает его биодоступность. Эти формы обладают малой эффективностью.

Связь с белками плазмы. В плазме около 45% кальция находится в комплексах с белками.

Распределение в организме. Основное количество поступающего в кровоток кальция депонируется в костной ткани. При недостаточном его поступлении с пищей, его содержание в крови поддерживается за счет вымывания из костного депо.

Элиминация. За сутки почки фильтруют до 275 ммоль кальция, однако с мочой выделяется только 0,5–1% этого количества.

Основными факторами, регулирующими фосфорно–кальциевый обмен и поддерживающими стабильную концентрацию кальция в крови, являются витамин D, гормон паращитовидных желез (паратгормон), тиреотропный гормон, тиреокальцитонин. Кроме них в регуляции кальциевого обмена участвуют глюкокортикоидные и половые гормоны, аскорбиновая кислота, витамины группы B, простагландины, микроэлементы. Усвоению кальция способствует его сочетание с магнием. Дефицит магния ведет к снижению уровня кальция в крови, даже при достаточном поступлении последнего с пищей. Содержание кальция, магния и фосфора в ротовой жидкости влияет на минерализацию эмали и выраженность кариеса зубов.

Нежелательные действия.

Системные побочные эффекты могут проявляться:

• гиперкальциемией (при дозе более 2000 мг кальция/сутки);

• при приеме внутрь больших доз, особенно на фоне молочной диеты –гиперкальциемией или молочно–щелочным синдромом (головная боль, слабость, анорексия, тошнота, рвота, боли в животе, запоры, жажда, поражение почек, полиурия);

• при в/в и в/м введении – диспепсическими симптомами (тошнотой, рвотой, диарей), брадикардией;

• при в/в введении ощущением жжения во рту, чувством жара; при быстром введении – снижением АД, аритмией, синкопе, остановкой сердца.

К местным побочным эффектам в первую очередь относятся диспепсические симптомы (боли в эпигастрии, метеоризм, диарея, запор) и вторичный гиперацидный синдром при приеме внутрь, а также некрозы в зоне внутримышечного введения.