25.2 Антигеморрагические средства

Представлены препаратами крови (криопреципитат - VIII фактор, замороженная плазма - IX, X, VII факторы, фибриноген) и синтетическими ЛС (ингибиторы фибринолиза – производные лизина и ингибитор протеаз; препараты витамина К; препараты, влияющие на сосудистую стенку). При кровотечениях, обусловленных приемом гепарина, применяется его антагонист протамин.

Нередко в клинической практике для остановки кровотечения используются препараты с недоказанной эффективностью, такие как витамин С, кальция хлорид, кальция глюконат и др. Это задерживает выявление причин и источников кровотечения, применение эффективных препаратов.

Показания к применению в стоматологии:

• неотложные состояния – кровотечения;

• кровотечения и их профилактика в полости рта (после экстракции зуба и стоматологических процедур). При выполнении стоматологических процедур, сопровождающихся кровоточивостью, как правило, используются местные методы.

Классификация

Группа включает следующие препараты:

• Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота, трансексамовая кислота, апротинин).

• Препараты витамина К.

• Препараты, влияющие на сосудистую стенку (этамзилат).

• Антагонист гепарина протамина сульфат.

Ингибиторы фибринолиза представлены двумя группами препаратов: синтетическими производными аминокислоты лизина и ингибитором протеаз апротинином

Механизм действия

Синтетические производные лизина – аминокапроновая кислота (АКК), аминометилбензойная кислота и трансексамовая кислота (ТЭК) ингибируют фибринолиз, блокируя связь плазминогена (плазмина) с фибрином.

Апротинин в высоких дозах ингибирует сериновые протеазы и каликреиин, который путем активации плазминогена ускоряет фибринолиз, а в малых дозах апротинин, как и производные лизина, нарушает связь плазминогена с фибрином. Апротинин (тразилол, контрикал, гордок)с должен применяться только при операциях с использованием искусственного кровообращения для уменьшения кровопотери. Применение при остром панкреатите и по другим показаниям не обосновано, так как эффективность не доказана в контролируемых клинических исследованиях.

Основные клинические эффекты: антифибринолитический.

Фармакокинетика

Производные лизина применяются внутрь, внутривенно и местно. ТЕК в 10 раз активнее АКК и более длительно сохраняется в тканях. Биодоступность ТЕК составляет 30-50%, пиковая концентрация в сыворотке крови развивается через 3 ч. Эффект сохраняется до 12 ч. Выводится почками.

Побочные действия

ЖКТ:тошнота, рвота, диарея.

Сердечно-сосудистая система:гипотензия. Риск тромбообразования низкий.

Клинические особенности применения

Производные лизина применяются при кровотечениях, обусловленных системным (например, в послеоперационном периоде) или местным фибринолизом (кровотечения после экстракции зуба, носовые кровотечения и др.) в том числе у больных гемофилией или принимающих непрямые антикоагулянты.

Противопоказания к назначению ингибиторов фибринолиза

- тяжелые нарушения функции почек;

- гиперкоагуляция;

- склонность к тромбообразованию и тромбоэмболиям;

- беременность и роды;

- непереносимость

Особенности остановки кровотечения при экстракции зуба

В слизистой полости рта и слюне отмечается высокое содержание активатора плазминогена, этим объясняется высокая эффективность АКК и ТЕК при кровотечениях, связанных со стоматологическими процедурами. У пациентов с гемофилией применение АКК и ТЕК может предотвратить развитие кровотечения после удаления зуба. АКК применяют по 50-60 мг/кг внутрь каждые 4 ч, ТЭК по 20-25 мг/кг каждые 8 ч внутрь до полной остановки кровотечения из лунки. В виде водного раствора для полоскания (1 г каждые 6 ч) ТЕК эффективна для профилактики кровотечений у больных гемофилией, которым предстоит удаление зуба, а также на фоне терапии непрямыми антикоагулянтами. АКК эффективна при кровотечениях после экстракции зуба, носовых кровотечениях у пациентов с умеренной тромбоцитопенией.