- •Оглавление Предисловие
- •Список сокращений и обозначений
- •Основные термины и понятия Введение
- •Раздел 1 Общие вопросы клинической фармакологии Глава 1 Предмет клинической фармакологии
- •Глава 2. Фармакодинамика.
- •2.1 Механизмы действия лекарственных средств.
- •Виды действия лекарств.
- •2.2. Изменение действия лекарственных средств при длительном применении
- •2.3. Дозирование лекарственных средств.
- •Глава 3. Фармакокинетика
- •3.1. Всасывание лекарственных средств
- •3.2. Основные пути введения лекарственных средств
- •Пресистемная элиминация
- •3.3 Распределение в организме, связь с белками
- •3.4. Биотрансформация лекарственных средств
- •3.5. Выведение лекарственных средств из организма
- •3.6 «Оригинальные» препараты и «генерики», биоэквивалентность лекарственных средств.
- •Глава 4. Взаимосвязь фармакодинамики и фармакокинетики. Зависимость эффекта от концентрации лекарства в плазме крови
- •Глава 5. Влияние различных факторов на действие лекарственных средств.
- •5.1. Особенности клинической фармакологии лекарственных средств у беременных, кормящих.
- •Лекарства и вскармливание грудным молоком.
- •5.2. Влияние возраста, сопутствующих заболеваний, курения, алкоголя на клиническую фармакологию лекарственных препаратов.
- •5.3. Влияние генетических факторов
- •Глава 6 Нежелательные действия лекарственных препаратов. Лекарственная зависимость
- •6.1. Нежелательные действия (эффекты) лекарственных препаратов
- •Классификация
- •Классификация по характеру течения
- •6.2. Лекарственная зависимость
- •Глава 7 Нежелательные действия лекарственных препаратов в стоматологии.
- •7.1 Нежелательные действия лекарственных препаратов в полости рта при системном применении.
- •7.2 Нежелательные действия при местном использовании лекарственных препаратов в стоматологии
- •Контрольные вопросы
- •Глава 8. Взаимодействие лекарств. Лекарства и пища.
- •8.1. Взаимодействие лекарственных средств
- •Виды взаимодействия лекарственных средств
- •Фаза распределения.
- •Метаболизм.
- •Выведение.
- •Фармакодинамическое взаимодействие
- •8.2. Взаимодействие лекарств и пищи.
- •Контрольные вопросы
- •Глава 9. Доклиническая и клиническая оценка лекарственных средств.
- •9.1 Доклинические испытания.
- •9.2 Клинические испытания. Требования к проведению клинических испытаний.
- •Этические и юридические основы клинических испытаний лекарственных средств
- •Методические основы клинических испытаний лекарственных средств. Основные требования к дизайну и протоколу клинических исследований
- •Глава 11. Принципы фармакотерапии, основанной на доказательствах.
- •Формулировка вопроса
- •Выбор источников информации
- •Поиск результатов исследований (публикаций)
- •Анализ результатов исследований (публикаций)
- •Вторичные источники доказательной информации
- •Глава 12 Фармакоэпидемиология
- •Задачи фармакоэпидемиологических исследований.
- •Методы фармакоэпидемиологических исследований.
- •Описательные исследования.
- •Аналитические исследования.
- •Исследования использования лекарственных средств.
- •Глава Фармакоэкономика
- •Глава 13 Рациональное использование лекарственных препаратов. Этапы рациональной фармакотерапии
- •Глава 14. Лекарственный формуляр.
- •Раздел 2. Клиническая фармакология отдельных групп лекарственных препаратов. Глава 16. Средства для общей анестезии.
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Основные терапевтические эффекты
- •Фармакокинетика.
- •Нежелательные действия
- •Лекарственные взаимодействия
- •Клинические особенности применения анестетиков
- •Особенности клинического применения у различных категорий пациентов Применение при беременности.
- •Применение при лактации.
- •Применение у детей.
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 17. Средства для местной анестезии
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Основные терапевтические эффекты.
- •Фармакокинетика.
- •Нежелательные эффекты.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Клинические особенности применения местных анестетиков.
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 18. Седативные средства и антагонисты бензодиазепиновых рецепторов.
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Фармакокинетика.
- •Нежелательные действия.
- •Противопоказаниями применения бензодиазепинов являются:
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 19. Наркотические опиоидные анальгетики и антагонисты опиатных рецепторов
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Фармакокинетика.
- •Нежелательные действия
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Противопоказаниями к применению опиоидов являются
- •Применение при беременности
- •Применение при лактации
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 20. Боль, анальгезия, анальгетики.
- •Типы боли и причины ее развития.
- •Глава 21. Нестероидные противовоспалительные средства.
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Механизм действия.
- •Основные терапевтические эффекты.
- •Фармакокинетика.
- •Нежелательные действия.
- •Клинические особенности применения нпвп.
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 22 Антигистаминные препараты
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 23 Глюкокортикостероиды
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Механизм действия.
- •Фармакокинетика.
- •Нежелательные действия.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Противопоказания к применению гкс
- •Клинические особенности применения гкс.
- •Виды (формы) терапии гкс:
- •Применение в стоматологии.
- •Тактика ведения стоматологических больных, получающих или ранее получавших гкс.
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 24 Иммунокорректоры.
- •Показания для применения в стоматологии
- •Механизм действия, фармакодинамические эффекты.
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 25 Препараты, влияющие на гемостаз.
- •25.1 Антикоагулянты, фибринолитики, антитромбоцитарные средства
- •Классификация
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Прямые антикоагулянты
- •Препараты
- •Непрямые антикоагулянты
- •Препараты
- •Антитромбоцитарные средства
- •Препараты
- •25.2 Антигеморрагические средства
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Классификация
- •Механизм действия
- •Фармакокинетика
- •Препараты
- •Контрольные вопросы
- •Глава 26 Антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства Показания к применению в стоматологии
- •Общие особенности антимикробных препаратов
- •Фармакодинамика амп
- •Фармакокинетика амп
- •Нежелательные лекарственные реакции амп
- •26.1 Антибактериальные препараты бета-лактамные антибиотики
- •Пенициллины
- •Природные пенициллины бензилпенициллин (пенициллин)
- •Феноксиметилпенициллин
- •Оксациллин
- •Ампициллин
- •Амоксициллин
- •Антисинегнойные пенициллины
- •Ингибиторозащищенные пенициллины
- •Амоксициллин/клавуланат
- •Ампициллин/сульбактам
- •Пиперациллин/тазобактам
- •Ампициллин/оксациллин
- •Цефалоспорины
- •Цефалоспорины I поколения
- •Цефазолин
- •Цефалексин
- •Цефуроксим, цефуроксим аксетил
- •Цефалоспорины III поколения
- •Цефотаксим
- •Цефтриаксон
- •Цефтазидим
- •Цефоперазон, цефоперазон/сульбактам
- •Цефалоспорины IV поколения
- •Карбапенемы
- •Имипенем
- •Меропенем
- •Тетрациклины
- •Макролиды
- •Эритромицин
- •Нитроимидазолы
- •Метронидазол
- •Тинидазол, орнидазол
- •Сульфаниламиды и ко-тримоксазол
- •Ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм)
- •Гликопептиды
- •Хинолоны и фторхинолоны
- •Фторхинолоны
- •Аминогликозиды
- •Хлорамфеникол
- •Особенности выбора антибиотиков при инфекциях полости рта, челюстно-лицевой области и шеи
- •Пульпит
- •Пародонтальные инфекции
- •Периодонтит
- •Буккальный целлюлит
- •Абсцессы, флегмоны лица и шеи
- •Некротический стоматит (язвенно-некротический гингиво-стоматит Венсана)
- •Острый одонтогенный верхнечелюстной синусит
- •Фурункул и карбункул лица и шеи
- •Лимфаденит в области лица и шеи
- •Актиномикоз
- •Особенности выбора антибиотиков при осложнениях инфекций лица и шеи
- •Одонтогенный абсцесс мозга
- •Антибиотикопрофилактика в стоматологии и хирургии лица и шеи
- •Особенности выбора антибиотиков в общеклинической практике Рожа
- •Инфекции после укусов человека, животных (кошки, собаки, крысы)
- •Острый средний отит
- •Противогриппозные препараты
- •Препараты с расширенным спектром активности
- •Антиретровирусные препараты (арп) Классификация
- •Фармакокинетика.
- •Химиопрофилактика парентерального заражения вич
- •26.3. Противогрибковые лекарственные средства Показания к применению в стоматологии
- •Препараты группы полиенов
- •Натамицин
- •Амфотерицин в
- •Липосомальный амфотерицин в
- •Флуконазол
- •Итраконазол
- •Препараты группы аллиламинов
- •Тербинафин
- •Контрольные вопросы
- •Глава 27 Антисептики и дезинфектанты Показания к применению в стоматологии
- •Определение фармакологической группы
- •Классификация.
- •Альдегиды
- •Нежелательные действия.
- •Препараты
- •Кислородсодержащие препараты
- •Препараты
- •Галогены и галогеносодержащие соединения
- •Соединения хлора
- •Препараты
- •Соединения йода
- •Нежелательные действия.
- •Препараты а) препараты элементарного йода
- •Б) органические соединения йода
- •Нежелательные действия.
- •Препараты
- •Поверхностно-активные вещества (пав)
- •Четвертичные аммониевые соединения
- •Препараты
- •Бигуаниды
- •Препараты
- •Гексагидропиридины
- •Фенолсодержащие препараты
- •Препараты
- •Красители
- •Характеристика отдельных препаратов:
- •Соли металлов
- •Препараты
- •Кислоты
- •Препараты
- •Глава 28 Витамины
- •Глава 29 Средства, влияющие на костную ткань. Препараты кальция и фтора.
- •29.1 Препараты кальция
- •Механизм действия и основные терапевтические эффекты.
- •Противопоказания.
- •Препараты
- •29.2 Препараты фтора
- •Показания к применению в стоматологии:
- •Механизм действия и основные терапевтические эффекты.
- •Фармакокинетика.
- •Побочные действия и токсичность.
- •Противопоказания.
- •Лекарственные и пищевые взаимодействия.
- •Клиническое применение
- •Контрольные вопросы.
5.3. Влияние генетических факторов
Фармакогенетика– это раздел клинической фармакологии, изучающий влияние наследственности на фармакокинетику лекарственных препаратов и фармакологический ответ. Данное направление фармакологических исследований сформировалось к концу 50-х годов ХХ века. Термин «Фармакогенетика» был предложен Фогелем в 1959 г.
Среди задач, которые стоят перед клинической фармакогенетикой, можно выделить разработку методов диагностики, профилактики и коррекции необычного ответа организма на действие лекарственных средств. Широкое использование фармакокинетических исследований и регистрация наследственных вариантов метаболизма лекарств позволяют внедрять в медицинскую практику результаты исследований в области фармакогенетики. Определены генетические маркеры, позволяющие отнести индивидуум к тому или иному фенотипу биотрансформации. Так как биотрансформация ЛП в организме человека происходит под влиянием определенных высокоспецифичных ферментов или их групп, представляющих специфические белки, мутации генов, ответственных за выработку этих ферментов могут приводить к образованию атипичных ферментов и развитию ферментопатий. При этом возможно снижение содержания фермента или его изменение его активности.
Наиболее часто генетические нарушения касаются процессов окисления, метилирования и ацетилирования, что ведет к нарушению метаболизма некоторых лекарств, замедляет их выведение из организма и способствует развитию токсических эффектов.
Оценить вероятность генных мутаций в популяции можно, используя методы статистического анализа. В последние годы предложены и активно разрабатываются методы ДНК-диагностики ферментативных нарушений.
К числу распространенных наследственных дефектов относится недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) которая играет важную роль в обмене углеводов, в том числе в эритроцитах, где она катализирует окисление глюкозо-6-фосфата в 6-фосфоглюконат. В этой реакции образуется восстановленный никотинамидадениндинуклеотидфосфат (НАДФ * Н2), который в дальнейшем используется для восстановления глутатиона (при участии глутатионредуктазы), а также частично метгемоглобина в гемоглобин. Восстановленный глутатион защищает гемоглобин и тиоловые ферменты, поддерживающие нормальную проницаемость мембран эритроцитов, от окислительного действия различных веществ, в том числе и лекарственных препаратов. При приеме ряда лекарственных препаратов (сульфаниламидов, нитрофурантоина, левомицетина) у этих лиц развивается острый гемолитический криз вследствие падения содержания в них восстановленного глутатиона и дестабилизации мембран. Гемолитические кризы у таких людей вызывают не только ЛП, но и конские бобы (лат. Vicia fava), поэтому заболевание еще называют фавизмом. Токсическими веществами конских бобов являются продукты гидролизаB-гликозидов (вицин и конвицин), которые обладают сильным окислительным действием, в 10-20 раз превосходящим таковое аскорбиновой кислоты. Как правило, болезнь начинается внезапно: появляется озноб и резкая слабость, снижается число эритроцитов, а затем развивается коллапс. Иногда фавизмом страдают даже грудные дети, матери которых употребляли в пищу конские бобы. Распространенность этого дефекта наиболее велика у представителей негроидной расы (10-20%) и евреев сефардов азиатского происхождения (около 50%). Количество людей, у которых соответствующие препараты вызывают гемолиз, варьирует в популяции от 0 до 15%, а в некоторых местностях достигает 30%. Недостаточность Г-6-ФДГ и фавизм распространены в Азербайджане. В 60-х годах в республике было запрещено выращивание конских бобов, что привело к значительному снижению частоты заболевания. Людей с недостаточностью Г-6-ФДГ следует предупреждать об опасности применения соответствующих препаратов, а также необходимости исключения из пищевого рациона конских бобов, крыжовника, красной смородины. Больные с дефицитом Г-6-ФДГ должны помнить о том, что их дети также могут страдать аналогичным заболеванием.
Другая значимая генетическая аномалия связана с ферментом псевдохолинэстеразой, содержащимся в сыворотке крови и различных тканях и обеспечивающим гидролиз эфиров холина и различных алифатических и ароматических кислот. При введении лицам со сниженной активностью псевдохолинэстеразы деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина (дитилин) вместо ожидаемого кратковременного (2-3 мин) расслабление скелетных мышц, сопровождающегося остановкой дыхания, наблюдается длительный (2-3 ч) паралич мускулатуры, связанный с замедленным разрушением препарата. Генетический дефект образования псевдохолинэстеразы наследуется по рецессивному типу, его частота в большинстве популяций не превышает 2-4%, однако в некоторых – частота гетерозиготного носительства мутантного аллеля значительно выше. Таковы, например, популяции чехов и словаков (7%), евреев Ирана и Ирака (10%). Частота гомозиготного носительства в них достигает 1:400. В Южной Индии число людей с полным или почти полным отсутствием активности псевдохолинэстеразы составляет 2,5%. При возникновении длительного апноэ при применении сукцинилхолина необходимо внутривенно ввести свежую донорскую кровь с нормальной активностью псевдохолинэстеразы. При этом сукцинилхолин быстро гидролизуется, и его действие прекращается. К такому же результату приводит внутривенное введение раствора псевдохолинэстеразы, выделенной из донорской крови.
Некоторые генетические аномалии, сопряженные с измененным действием лекарств приведены в табл. 5.7.
Таблица 5.7. Генетические аномалии, приводящие к измененному действию ЛС.
Фермент, его аномалия |
Лекарственные препараты и пищевые продукты |
Клинические проявления |
Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы |
сульфаниламиды, нитрофурантоин, левомицетин Конские бобы |
Гемолитические кризы |
Недостаточность метгемоглобинредуктазы |
нитроглицерин, сульфаниламиды, хлорамфеникол, парааминосалициловая кислота, антипирин |
Метгемоглобинемия |
Атипичная псевдохолинэстераза |
сукцинилхолин |
Длительный паралич поперечнополосатой мускулатуры с остановкой дыхания |
Повышение активности синтетазы d-аминолевуленовой кислоты |
барбитураты, сульфаниламиды, эстрогены, амидопирин, диклофенак, гризеофульвин, некоторые транквилизаторы и противосудорожные, алкоголь |
Порфирия (приступы кишечной колики, полиневриты, судороги, мышечные параличи, психические расстройства и т.д.) |
Недостаточность ацетилтрансферазы |
Изониазид, сульфадимезин, гидралазин, празозин |
Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боли за грудиной, раздражительность, бессонница, тахикардия, полиневрит и другие нежелательные эффекты вследствие замедленного метаболизма препаратов |
Недостаточность каталазы (см. Главу 27) |
Перекись водорода |
Рецидивирующие воспалительные процессы в полости рта с изъязвлениями десен их атрофией, выпадением зубов, в более тяжелых случаях – альвеолярная гангрена с распространением на мягкие ткани и кости челюстей. |
Контрольные вопросы.
При беременности считается наиболее безопасным применение лекарств, относящихся к следующей категории по классификации FDA:
А. категории А
Б. категории В
В. категории С
Г. категории Д
Д. категории Х
Наибольший риск развития нежелательных действий лекарств на плод:
А. в первые 8 недель беременности
Б. на 18 – 22 неделях беременности
В. на 26 – 28 неделях беременности
Г. правильно А и Б
Д. все правильно
У беременных при нетяжелом стоматологическом вмешательстве наиболее безопасно применение в качестве анестетика:
А. бупивакаина
Б. мепивакаина
В. дроперидола
Г. артикаина
Д. возможно применение всех вышеуказанных препаратов
На проникновение лекарственного препарата через плаценту влияет:
А. молекулярный вес лекарственного препарата
Б. липофильность лекарственного препарата
В. срок беременности
Г. способность плаценты метаболизировать лекарственный препарат
Д. все вышеуказанное
Дозы лекарств снижают у:
А. детей
Б. женщин
В. кормящих матерей
Г. правильно А и Б
Д. все вышеуказанное правильно
У стариков риск относительной передозировки лекарственных препаратов обусловлен:
А. нарушением абсорбции лекарственных препаратов
Б. снижением активности микросомальных ферментов печени
В. увеличением печеночного кровотока
Г. снижением реабсорбции в почечных канальцах
Д. всем вышеуказанным
У пациентов пожилого возраста на абсорбцию лекарственных препаратов влияют все факторы, кроме:
А. снижение кислотности желудочного сока
Б. прием слабительных средств
В. увеличение содержания жира в организме
Г. снижение ферментативной активности секрета поджелудочной железы
Д. атрофия ворсин слизистой оболочки ЖКТ
При хронической алкогольной интоксикации с поражением печени увеличивается период полувыведения:
А. барбитуратов
Б. бензодиазепинов
В. пропранолола
Г. правильно А и Б
Д. правильно А, Б и В
Фактором, способствующим повышению плазменной концентрации свободной фракции лекарственных препаратов при ХПН, является:
А. нарушение выделительной функции почек
Б. гипоальбуминемия
В. снижение пресистемной печеночной элиминации
Г. правильно А и Б
Д. правильно Б и В
Фармакогенетика изучает:
А. врожденные уродства, обусловленные действием лекарственных препаратов
Б. генетически обусловленные изменения фармакокинетики лекарственных препаратов
В. изменения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, обусловленные мутациями генов
Г. биоэквивалентность лекарственных препаратов
Д. все вышеуказанное