Лекарственные взаимодействия.

Применение местных анестетиков у пациентов, получающих бета-адреноблокаторы (анаприлин, соталол), антиаритмические препараты (амиодарон), ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства повышает риск развития нежелательных эффектов. Риск аритмий возрастает при комбинированном применении бупивакаина (возможно и других местных анестетиков) с галотаном.

Растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы нельзя применять у пациентов, получающих бета-адреноблокаторы, нейролептики дроперидол, галоперидол, хлорпомазин и другие фенотиазины.

Клинически значимые лекарственные взаимодействия отдельных местных анестетиков приведены в таблице 17.4.

Таблица 17.4. Клинически значимые лекарственные взаимодействия местных анестетиков.

Анестетик	Препарат	Эффект
Прокаин	Средства для наркоза, снотворные, седативные препараты, наркотические анальгетики и транквилизаторы	При внутрисосудистом введении усиливает угнетающее действие на ЦНС
	Сульфаниламиды	Снижение противомикробной активности
Тетракаин	Контакт со щелочами (на инструментах и шприцах)	образует нерастворимое основание.
	Сульфаниламиды	Снижение противомикробной активности
Бензокаин	Ненаркотические анальгетики и антихолинестеразные препараты	Усиление действия
	Сульфаниламиды	Снижение противомикробной активности
Лидокаин	Циметидин и пропранолол	Снижение печеночного клиренса
	Барбитураты, фенитоин, рифампицин.	Увеличивают биотрансформацию в печени
	Аймалин, фенитоин, верапамил, хинидин, амиодарон	Усиление отрицательного инотропного эффекта.
	Бета-адреноблокаторы	Увеличение риска брадикардии
	Дигитоксин	Ослабление кардиотонического эффекта
	Новокаинамид	Возбуждение ЦНС, галлюцинации.
	Гексенал или тиопентал натрия	Угнетение дыхания
	Ингибиторы МАО	Вероятное усиление местноанестезирующего действия
	Полимиксин В	Угнетение нервно-мышечной передачи
	Снотворные и седативные	Усиление угнетения ЦНС
Тримекаин	Клинически значимые взаимодействия касаются только вазоконстрикторов (см. выше).
Мепивакаин	Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, другие противоаритмические средства	Усиление угнетающего действия на проводимость и сократимость миокарда
Бупивакаин	Ингибиторы МАО, трициклические антидепрессанты	Артериальная гипотензии
	Окситоцин, эрготамин	Устойчивая артериальная гипертензия
	Галотан	Увеличение риска аритмий
Артикаин	Трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО	Усиливают гипертензивное действие

Клинические особенности применения местных анестетиков.

Универсальным противопоказанием для всех местных анестетиков служит индивидуальная непереносимость препарата или аллергия к средствам, имеющим с данным средством перекрестные реакции (что имеет особое значение для эфиров ПАБК). Остальные противопоказания – индивидуальны для каждого препарата.

Противопоказания к применению отдельных местных анестетиков приведены в таблице 17.5.

Таблица 17.5. Противопоказания к применению отдельных местных анестетиков.

Препараты	Противопоказания
Прокаин	Детский возраст (до 14 лет), экстренные операции, сопровождающиеся острой кровопотерей, выраженные фиброзные изменения в тканях (для анестезии методом ползучего инфильтрата).
Тетракаин	Детский возраст (до 10 лет), тяжелые соматические заболевания. С осторожностью – снижение активности холинестеразы в плазме, аритмии, а-в-блокада, шок, беременность, период лактации
Бензокаин	С осторожностью – детский возраст (до 2 лет), период лактации
Лидокаин	Метгемоглобинемия, тяжелые кровотечения, инфекционное поражение в месте предполагаемой анестезии, септицемия, артериальная гипотензия, шок, СССУ, а-в-блокада II-III ст., выраженная брадикардия, артериальная гипотензия, кардиогенный шок, сердечная недостаточность II-III ст., нарушения внутрижелудочковой проводимости, тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность, тяжелая миастения, эпилептиформные судороги (в т. ч. в анамнезе). Суправентрикулярные аритмии. Беременность, период лактации (только по строгим показаниям), детский возраст (до 12 лет)
Тримекаин	СССУ, выраженная синусовая брадикардия, а-в-блокада, кардиогенный шок. С осторожностью – печеночная недостаточность, почечная недостаточность, сердечная недостаточность.
Мепивакаин	Тяжелые заболевания печени, порфирия, тяжелая миастения, С осторожностью – беременность, пожилой возраст, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет.
Бупивакаин	Тиреотоксикоз, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, кардиогенный или гиповолемический шок, печеночная недостаточность, детский возраст (до 12 лет). Не применяется для в/в регионарной анестезии. С осторожностью – беременность, период лактации.
Артикаин	Мегалобластная В12-дефицитная анемия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная тахиаритмия, закрытоугольная глаукома, заболевания ЦНС, хроническая гипоксия, бронхиальная астма. С осторожностью роженицам с преэклампсией, кровотечениями в III триместре беременности.

Кроме характеристик самого местного анестетика (его эффективности, фармакокинетических характеристик – абсорбции, экскреции, нежелательных эффектов и т. д.), на безопасность анестезии влияет ряд факторов, связанных с пациентом. Перед проведением местной анестезии у больного необходимо собрать анамнез, выяснить наличие сопутствующих заболеваний, вредных привычек, базисную лекарственную терапию, которую он, возможно, получает. Необходимо узнать, применялась ли ранее местная анестезия, были ли какие-либо осложнения при этом. Врач стоматолог должен знать полный терапевтический диагноз пациента, включая стадию заболевания, имеющиеся осложнения и степень их компенсации, знать симптомы возможного обострения, дату последнего визита пациента к лечащему врачу (терапевту, кардиологу, врачу общей практики и т. п.). Перед началом анестезии необходимо измерить частоту пульса, АД, частоту дыхания. Собранная таким образом информация может содержать сведения о наличии факторов риска.

Факторы, влияющие на безопасность местной анестезии:

• Возраст (дети, пациенты пожилого и старческого возраста).

• Вес (избыточная масса тела).

• Физиологическое состояние (включая беременность, лактацию).

• Сопутствующие заболевания (эпилепсия, нарушения сердечной проводимости, брадикардия, застойная сердечная недостаточность, стенокардия, ИМ давностью менее 6 месяцев, порфирия, анемия, нарушения функции печени и почек, хроническая дыхательная недостаточность, бронхиальная астма, гипертиреоз, сахарный диабет).

• Клиническое состояние в момент оказания стоматологической помощи.

• Базисная медикаментозная терапия.

• Аллергоанамнез, лекарственная непереносимость.

• Васкуляризация, воспаление в зоне воздействия.

Самым надежным способом предупреждения осложнений анестезии служит соблюдение режима дозирования с недопущением превышения предельно допустимых доз (табл. 17.6).

Таблица 17.6. Максимально допустимые дозы местных анестетиков.

Анестетик	Доза (мг/кг)
	без вазоконстриктора	с вазоконстриктором
Прокаин	7	14
Лидокаин	4,5	7
Мепивакаин	4,5	6,5
Бупивакаин	1,3	2
Артикаин	5	7 – взрослые (5 – дети)

Если объем стоматологического вмешательства требует применения местного анестетика в дозе более 50% максимально допустимой, то необходимо обеспечить возможность оказания пациенту при необходимости реанимационного пособия, включающего свободный доступ для внутривенных инъекций, ингаляцию кислорода, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.

Для предотвращения внутрисосудистого введения местного анестетика рекомендуется проводить аспирационные пробы до и во время каждого введения, не превышать объемы растворов, рекомендуемые для данного вида стоматологического вмешательства.

Прием пищи разрешается только после восстановления чувствительности.

Местная анестезия при беременности. Использование местных анестетиков у беременных, особенно в больших дозах, способно неблагоприятно сказаться на состоянии плода. Наиболее безопасен артикаин, применение которого возможно в течение всего периода беременности. Кардиотоксичность бупивакаина у беременных выражена в наибольшей степени, вследствие чего у них он не применяется.

Местная анестезия при лактации. Местные анестетики проникают в грудное молоко в малых количествах. Артикаин считается наиболее безопасным местным анестетиком у кормящих женщин.

Местная анестезия у детей. Перед проведением местной анестезии у ребенка врач стоматолог должен собрать подробный анамнез и получить согласие родителей на планируемое лечение. Важно разъяснить ребенку понятным для его возраста языком, что будет делать врач, и для чего это нужно.

У детей младшего возраста место укола обезболивают, используя поверхностную анестезию. Для проведения анестезии используют тонкие и короткие иглы. Дозу анестетика рассчитывают в зависимости от массы тела. Препарат при введении должен быть комнатной температуры, раствор вводят медленно.

Местная анестезия у пациентов пожилого и старческого возраста. У пациентов этой группы часто имеются возрастные изменения: снижение функции почек и печени, гипопротеинемия, снижение массы тела. Это может привести к относительной передозировке местного анестетика и развитию нежелательных эффектов. У этой категории пациентов дозу препарата рекомендуется снижать примерно на треть.

Местная анестезия при выраженном нарушении функции печени, почек: доза местного анестетика так же должна быть снижена и необходим тщательный контроль развития возможных нежелательных действий.