младенца появилась лихорадка до фебрильных цифр, рвота желчью, частый жидкий стул с примесью зелени, слизи. Доставлен в очень тяжелом состоянии в инфекционную больницу с клиникой инфекционно-токсического шока. На фоне интенсивного лечения в течение 3 суток достигнута положительная динамика, однако с 4 дня пребывания в ДИБ отмечается нарастание интоксикации, рвота желчью, вздутие живота. Брюшная стенка отёчна, гиперемирована в нижних отделах; отек, и гиперемия распространяются на мошонку. Живот не участвует в акте дыхания, напряжен, болезненный, определяется свободная жидкость.

Какие дополнительные методы обследования необходимо провести ребенку?

Сформулируйте диагноз?

Какая форма заболевания имеет место, его стадия. Какое лечение необходимо больному?

Задача № 4.

У глубоко недоношенной девочки 22 дней жизни периодически отмечались проявления дисфункции ЖКТ. Получала лечение по поводу основного заболевания (РДС I, недоношенности) и предполагаемого НЭК. В течение последних двух дней вновь отмечены срыгивания, рвота желчью, вздутие живота, периодическое беспокойство. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхание ограниченно, при поверхностной пальпации мягкий, глубокому осмотру недоступен, каких-либо образований не определяется. На обзорной рентгенограмме живота выявлены неравномерная пневматизация кишечника и ограниченный пневматоз кишечника.

Определите стадию и форму заболевания? Какую необходимо избрать тактику?

Задача № 5.

Недоношенному ребенку проводится ИВЛ в связи с тяжелым РДС I типа. В течение последних 2 часов обнаружено прогрессирующее вздутие живота, тахикардия, незначительное снижение сатурации О2. Живот резко

84

увеличен в объеме, мягкий, над всей его поверхностью тимпанит. Отделяемого по желудочному зонду нет, стул был утром без патологических примесей.

Ваш предположительный диагноз?

Какие обследования необходимо выполнить? Какую необходимо избрать тактику?

ТЕМА: 14. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ: ОМФАЛОЦЕЛЕ, ГАСТРОШИЗИС.

Учебная цель занятия: студенты должны овладеть навыками диагностики, изучить тактику врача неонатолога, педиатра, хирурга, а также сроки и современные принципы хирургического лечения новорожденных с пороками развития передней брюшной стенки.

Изучив данную тему, студенты будут знать:

1.Этиологию и сроки формирования грыжи пупочного канатика (омфалоцеле), гастрошизиса;

2.Классификации омфалоцеле, гастрошизиса;

3.Основные клинические симптомы грыж пупочного канатика различных размеров, всех видов гастрошизиса;

4.Этапы диагностики и алгоритм обследования ребёнка с омфалоцеле и гастрошизисом;

5.Дифференциальную диагностику гастрошизиса и, осложненного разрывом оболочек, омфалоцеле;

6.Тактику и сроки оперативного лечения;

7.Основы диспансеризации и реабилитационных мероприятий.

Студент будут уметь:

8.Провести обследование ребёнка с омфалоцеле, гастрошизисом;

9.Дать правильное описание локальных изменений;

10.Провести дифференциальную диагностику гастрошизиса и, осложненного разрывом оболочек, омфалоцеле;

85

11.Составить перечень необходимых обследований ребёнку с омфалоцеле, гастрошизисом;

12.Составить перечень неотложных лечебных мероприятий в условиях родильного дома, во время транспортировки ребёнка в специализированный стационар;

13.Определить цели и длительность диспансерного наблюдения, кратность осмотров, перечень лечебных мероприятий.

Тестовый контроль:

Укажите один правильный ответ.

1. КАКОЙ ПОРОК РАЗВИТИЯ ВСТРЕЧАЕТСЯ ЧАЩЕ

а) омфалоцеле б) гастрошизис

в) частота одинакова

2. ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ЧАЩЕ НАБЛЮДАЕТСЯ У ДЕТЕЙ С

а) омфалоцеле б) гастрошизисом

в) частота одинакова

3. СОЧЕТАНИЕ С ДРУГИМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЧАЩЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ

а) омфалоцеле б) гастрошизисе

в) частота одинакова

4. В ЭМБРИОНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ОМФАЛОЦЕЛЕ ФОРМИРУЕТСЯ НА СРОКЕ

а) 3-4 недели б) 5-7 недель в) 8-10 недель г) 12-14 недель

5. В ЭМБРИОНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ГАСТРОШИЗИС ФОРМИРУЕТСЯ НА СРОКЕ

а) 3-4 недели

86

б) 5-7 недель в) 8-10 недель

г) после10-12 недели

6. В ОСНОВЕ ЭМБРИОГЕНЕЗА ВРОЖДЕННОЙ ГРЫЖИ ПУПОЧНОГО КАНАТИКА ЛЕЖИТ

а) хромосомные «поломки»

б) нарушение I и II этапов вращения кишечника

в) нарушение II и III этапов вращения кишечника г) ранняя инволюция правой пупочной вены д) тромбоз омфаломезентериальной артерии

7. В ОСНОВЕ ЭМБРИОГЕНЕЗА ГАСТРОШИЗИСА ЛЕЖИТ

а) хромосомные «поломки»

б) нарушение I и II этапов вращения кишечника

в) нарушение II и III этапов вращения кишечника г) тромбоз омфаломезентериальной артерии д) ранняя инволюция правой пупочной вены

8. В ОТЛИЧИЕ ОТ ОМФАЛОЦЕЛЕ ПРИ ГАСТРОШИЗИСЕ НЕТ

а) грыжевых ворот б) грыжевого мешка

в) грыжевого содержимого

9. НЕЗАВЕРШЕННЫЙ ПОВОРОТ КИШЕЧНИКА ПРИ ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГАСТРОШИЗИСЕ ЯВЛЯЕТСЯ

а) сочетанным пороком б) сочетанной аномалией

в) входит в симптомокомплекс г) не характерен для гастрошизиса д) не характерен для омфалоцеле

10. ГАСТРОШИЗИС КЛАССИФИЦИРУЕТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПРИЗНАКАМ

а) по времени формирования порока б) по величине дефекта

в) по количеству эвентрированных органов г) по сочетанию с другими ВПР д) по всем признакам

11. ВИСЦЕРО-АБДОМИНАЛЬНАЯ ДИСПРОПОРЦИЯ ЭТО

87

а) несоответствие диаметра дефекта диаметру грыжи б) несоответствие диаметра дефекта диаметру выпавших органов

в) несоответствие объёмов брюшной полости и грыжевого содержимого (эветрированных петель кишечника)

г) несоответствие размеров живота гестационному возрасту ребенка д) нет верного ответа

12. ВИСЦЕРО-АБДОМИНАЛЬНАЯ ДИСПРОПОРЦИЯ КЛАССИФИЦИРУЕТСЯ НА

а) 2 группы б) 3 степени в) 5 степеней

г) классификации не имеет

13.КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГАСТРОШИЗИСА ОСНОВАНА НА

а) анализе жалоб и анамнеза б) первичном осмотре новорожденного в) динамическом наблюдении

г) дополнительных методах обследования

14. ПРИ ОМФАЛОЦЕЛЕ ГРЫЖЕВОЕ СОДЕРЖИМОЕ ПОКРЫТО

а) кожей б) оболочками семенного канатика

в) ничем не покрыто

15. ПРИ РАЗРЫВЕ ОБОЛОЧЕК ПУПОЧНОГО КАНАТИКА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С ГАСТРОШИЗИСОМ ОСНОВАНА НА ПРИЗНАКЕ

а) величина дефекта б) количество выпавших петель кишечника

в) состояние петель кишечника г) наличие остатков оболочек пупочного канатика

16. ПРИ НАЛИЧИИ НЕЯСНОГО ОБРАЗОВАНИЯ У ОСНОВАНИЯ ПУПОВИНЫ НЕОБХОДИМО

а) обработать пуповину как обычно и вызвать хирурга б) обработать пуповину отступя на 10-12 см и вызвать хирурга в) не обрабатывая пуповины вызвать хирурга

88

17. ДЕФЕКТ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ГАСТРОШИЗИСЕ ОБЫЧНО РАСПОЛОЖЕН

а) в области пупка б) справа от пуповины в) слева от пуповины г) над пупком д) под пупком

18. РАЗВИТИЕ ФИБРИНОВОГО ФУТЛЯРА, ПОКРЫВАЮЩЕГО КИШЕЧНИК И БРЫЖЕЙКУ, НАЧИНАЕТСЯ ВНУТРИУТРОБНО НА СРОКЕ

а) II триместр б) 28-30 недель в) 30-34 недели г) 35-38 недель

д) срок значения не имеет

19. У РЕБЕНКА ЭВЕНТРИРОВАНЫ ЖЕЛУДОК, ТОНКИЙ И ЧАСТЬ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА. КАКАЯ ЭТО ФОРМА ГАСТРОШИЗИСА

а) локальная б) субтотальная в) тотальная

20. У РЕБЕНКА ЭВЕНТРИРОВАНЫ ТОНКАЯ И ЧАСТЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ. КАКАЯ ЭТО ФОРМА ГАСТРОШИЗИСА

а) локальная б) субтотальная в) тотальная

21. У РЕБЕНКА ЭВЕНТРИРОВАН ФРАГМЕНТ ТОНКОЙ КИШКИ. КАКАЯ ЭТО ФОРМА ГАСТРОШИЗИСА

а) локальная б) субтотальная в) тотальная

22. ДИАГНОЗ ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГАСТРОШИЗИСА ДОЛЖЕН БЫТЬ УСТАНОВЛЕН ПРИ УЗИ ПЛОДА

а) в I триместре

89

б) во II триместре в) в III триместре

23. ПРИ КАКОЙ ФОРМЕ ГАСТРОШИЗИСА НЕЛЬЗЯ ПРОВОДИТЬ ПРОЦЕДУРУ BIANCHI

а) локальной б) субтотальной в) тотальной

24. ПРОЦЕДУРУ BIANCHI НЕЛЬЗЯ ПРОВОДИТЬ ЕСЛИ

а) эвентрирован весь тонкий кишечник б) эвентирована часть тонкой кишки в) имеется плотный фибриновый футляр

г) имеются признаки формирующегося фибринового футляра д) ни один признак не относится к противопоказаниям

25. ОТСРОЧЕННАЯ ПЛАСТИКА БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПОКАЗАНА

а) при субтотальной форме гастрошизиса б) при тотальной форме гастрошизиса в) при омфалоцеле средних размеров г) при омфалоцеле больших размеров

д) если имеется выраженная висцеро-абдоминальная диспропорция

Ситуационные задачи.

Задача №1.

При обследовании беременной на сроке 22 недель у плода выявлены признаки омфалоцеле. Какие дополнительные меры необходимо предпринять? Какие рекомендации следует дать женщине по результатам обследования?

Задача №2.

При обследовании беременной на сроке 22 недель у плода выявлены признаки гастрошизиса. Какие рекомендации следует дать женщине по результатам обследования?

Задача №3.

У доношенного новорожденного (масса – 2600 г) при первичном осмотре обнаружена грыжа пупочного канатика средних размеров, синдром

90

висцеро-абдоминальной диспропорции умеренно выражен. Какие мероприятия необходимо провести в роддоме? Какую хирургическую тактику следует избрать?

Задача №4.

Новорожденный ребёнок осмотрен детским хирургом в палате реанимации перинатального центра через 2 часа после рождения на сроке 34 недель. При исследовании обнаружены признаки субтотальной формы гастрошизиса, петли кишечника блестящие, хорошо визуализируются границы кишечника, брыжейка. Какой метод лечения следует выбрать?

Задача №5.

В роддом поступила женщина в начале родовой деятельности, у которой впервые при срочном УЗИ плода впервые установлен диагноз гастрошизиса. Ранее не обследовалась. Через 4 часа родился доношенный мальчик с массой 3200 г, у которого при осмотре выявлены признаки тотальной формы гастрошизиса. Петли кишечника покрыты плотным фибриновым футляром серого цвета, границы кишечных петель, брыжейка не дифференцируются. Какие мероприятия необходимо выполнить в роддоме? Какой метод хирургического лечения следует использовать у данного ребёнка?

91