- •Тезисы конференции Под общей редакцией проф. Н.Г. Незнанова, проф. К.К. Яхина
- •Раздел 1. Организация психиатрической службы
- •Особенности ведения больных в условиях реабилитационного дневного стационара
- •В структуре психиатрической помощи на основе опыта омской психиатрической больницы
- •Эпидемиология психических расстройств в удмуртской республике
- •Организация психиатрической помощи детям г. Твери и тверской области
- •Клинико-эпидемиологическии мониторинг отдельных групп психически больных
- •Контингенты и показатели общей заболеваемости психическими расстройствами детей 0-14 лет
- •Бригадный подход в организации работы психотерапевтического отделения
- •В 2011 году Сидорюк о.В.
- •Халикова а.Р.
- •Современное состояние организации психической помощи населению омской области
- •Раздел 2. Психогигиена и психопрофилактика
- •К вопросу изучения качества жизни у пациентов с нервной анорексией и нервной булимией
- •У пациентов с нервной анорексией (на) и нервной булимией (нб)
- •Личностные расстройства и базовое функционирование в условиях социально-экономического кризиса Загоруйко е.Н., Логвиненко и.И., Гафаров в.В.
- •Психосоциальные проблемы трудовой миграции и адаптации этнических мигрантов
- •Для родственников пациентов в системе психосоциальной реабилитации
- •Психический статус и состояние здоровья работников химического производства
- •Кузьмина св.
- •Психическое здоровье призывников проживающих в городской и сельской местности
- •Кучинов а.И.
- •Типы акцентуации характера у лиц, не имеющих постоянного места жительства
- •Никишина в.Б.
- •Содержание социально-психологических установок на здоровье и болезнь в системе отношений в педагогической деятельности Петраш е.А.
- •В становлении службы психологического сопровождения студентов вузов
- •Когнитивные нарушения у пациентов с головными болями напряжения
- •Раздел 3.
- •Сравнительные результаты применения антидепрессантов и краткосрочной психодинамической психотерапии в лечении психогенной аменореи у молодых женщин
- •Отношение к болезни и психотропной терапии у пациентов с шизофренией
- •Гельд а. Л.
- •Горобец л.Н.
- •2Фгбу «Научный центр психического здоровья» рамн, отдел
- •Механизмы синдромообразования бредовых и бредоподобных состояний
- •Методы традиционной медицины в восстановительной терапии невротических депрессий
- •И нейрофизиологии при юношеском эндогенном приступообразном психозе
- •К вопросу о неирокогнитивном дефиците у больных параноидной шизофренией
- •Патогенетические аспекты динамики агорафобии с паническим расстройством
- •Неировизуализационная диагностика фармакорезистентных депрессивных расстройств
- •Шмуклер а.Б.
- •4Кгму, г. Казань
- •Раздел 4. Наркология
- •Беларусь. Информация к размышлению Абрамов б.Э., Сквира и.М.
- •Гиленко м.В.
- •Алкогольная смертность населения трудоспособного возраста Говорин н.В., Сахаров а.В.
- •Егоров а.Ю.
- •Невротического спектра в длительной ремиссии опиоидной зависимости
- •Показатели алекситимии на разных стадиях алкогольной аддикции у женщин
- •Характеристики
- •Опийной наркоманией в городе иркутске
- •Сиволап ю.П.
- •Отношение школьников к массовому тестированию на употребление наркотиков
- •О внедрении деструктивных культов и неорелигиозных организаций в реабилитацию наркозависимых
- •Содержание реабилитационной работы в современном социально-реабилитационном центре Шайдукова л.К.
- •Этапы реабилитации пациентов с наркотической зависимостью в современном социально-реабилитационном центре Шайдукова л.К.
- •Раздел 5. Психиатрия черезвычайных ситуаций
- •Байкеев р.Ф.
- •Опыт оказания медико-психологической помощи потерпевшим в результате трагедии на теплоходе «булгария»
- •Суицидальное поведение как одна из причин госпитализации в психиатрический стационар
- •Клинико-психологическии анализ женщин-водителей-участниц дорожно-транспортных происшествий в период острой реакции на стресс
- •Раздел 6. Психические расстройства в детском возрасте
- •Отношение родителей к психическому заболеванию ребенка
- •На формирование психических и психологических проблем у детей с перинатальным поражением цнс
- •Банников г.С.
- •Расстройства характера и личности у пациентов с нервной анорексией и булимией
- •Уровень отклоняющегося поведения у подростков современности
- •Нарушения коммуникативных функций у детей с задержкой развития речи
- •Ковшова о.С.
- •Валеологическая культура семьи ребенка, страдающего психическим расстройством
- •Нейрофизиологические маркеры психического дизонтогенеза в детском возрасте
- •Влияние стиля воспитания на формирование алекситимии у подростков с психосоматическими и соматоформными расстройствами
- •Стиля воспитания в формировании алекситимии у подростков с психосоматическими расстройствами
- •Произвольная регуляция психической деятельности и поведения в детском возрасте
- •Эмоционально-личностные нарушения в детском возрасте: диагностика и коррекция
- •Оказание логопедической помощи в г. Мурманске и мурманской области
- •Пилявская о.И.
- •Проблемы дифференциальной диагностики и межпрофессионального взаимодействия при аффективной патологии в детско-подростковом возрасте
- •Клинико-психологические особенности детей и подростков с хроническими тиками
- •Восстановительное лечение депрессий непсихотического уровня у детей школьного возраста
- •Раздел 7. Психические расстройства в общеврачебной практике
- •У пациентов, перенесших неотложные кардиологические состояния
- •Органические психические расстройства у лиц, перенесших ожоговую болезнь
- •Лечение соматоформных расстройств нелекарственными методами
- •Роль психосоматических факторов в развитии симптомокомплекса гипертонуса миометрия
- •Медицинской сети: возможности профилактики психических расстройств
- •Кряжев м.Г.
- •Анализ распространения и наблюдения душевнобольных с онкологическими заболеваниями
- •Курасов е.С.
- •Взаимосвязь тревожно-депрессивных и когнитивных расстройств у пациентов первичной медицинской помощи
- •Влияние психотравмирующих ситуаций на развитие и течение хронических дерматозов
- •Психические нарушения при неврологических осложнениях инфекционных заболеваний
- •Клинико-психопатологическии анализ взаимосвязи когнитивных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств у больных первичного звена здравоохранения
- •Зависимость психического здоровья от регулярности ритма кишечника
- •Раздел 8.
- •Проблема коморбидных психотических расстройств
- •Проблемы дезадаптации больных с органическими психическими расстройствами
- •Волгина ф.М.
- •Анализ фрустрационнои толерантности у пациентов с депрессиями различного генеза
- •Корнилова св.
- •К характеристике лиц молодого возраста с органическим шизофреноподобным расстройством
- •Полецкий в.М.
- •Ситчихин п.В.
- •«Органическая комбатантная личность» как угроза стабильности общества
- •Психическое здоровье у практически здоровых и у больных рассеянным склерозом
- •Раздел 9. Психотерапия
- •Психологические особенности рисунков пациентов, участвующих
- •Женского отделения
- •2Витебский государственный медицинский университет
- •Калинина е.В.
- •Больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики
- •Кряжев м.Г.
- •Психотерапевтическая коррекция поведенческих расстройств у детей и подростков
- •Раздел 10. Сексология
- •Роль средств массовой информации (сми) в формировании сексуальных расстройств у молодежи
- •1 Гауз госпиталь для ветеранов войн (ГдВв),
- •2Мц «Гармония»,
- •3 Кгму, г. Казань, Республика Татарстан
- •Популяционное исследование сексуального статуса женщин, проживающих в рт
- •1 Гауз госпиталь для ветеранов войн (ГдВв),
- •2Мц «Гармония»,
- •3 Кгму, г. Казань, Республика Татарстан
- •1 Гауз госпиталь для ветеранов войн (ГдВв),
- •2Мц «Гармония»,
- •3 Кгму, г. Казань, Республика Татарстан
- •1 Гауз госпиталь для ветеранов войн (ГдВв),
- •2Мц «Гармония»,
- •3 Кгму, г. Казань, Республика Татарстан
- •Екимов м.В.
- •Исаев д.Д.
- •Психопатологические особенности и терапия расстройств полового влечения
- •Женский псевдопарафильныи синдром (f-pps) Коновалов в.Г.
- •2 Гбоувпо рниму им. Ни Пирогоеа
- •3Фппов 1 мгмУим. Им. Сеченова, Москва
- •Особенности клиники, диагностики и лечения сексуальных расстройств у женщин, больных алкоголизмом
- •Психические расстройства у женщин, страдающих оргазмической дисфункцией
- •Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в системе судебно-психиатрической профилактики
- •Роль когнитивных искажении в реализации педофильного поведения
- •Матевосян н.С.
- •Ситчихин п.В.
- •Анализ психических расстройств лиц, признанных судом дееспособными
- •Раздел 12. Суицидология
- •Суицидальная активность детско-подросткового населения краснодарского края
- •Этнокультуральные характеристики парасуицидального поведения республики бурятия
- •Завершенные суициды по данным многолетней медицинской отчетности
- •Раздел 1.
- •Раздел 2.
- •Раздел 3.
- •Раздел 5.
- •Раздел 6.
- •Раздел 7.
- •Раздел 8.
- •Раздел 9. Психотерапия
- •Раздел 10. Сексология
- •Раздел 11.
- •Раздел 12. Суицидология
Взаимосвязь тревожно-депрессивных и когнитивных расстройств у пациентов первичной медицинской помощи
Курсаков А.А., Царенко Д.М., Кузнецова М.В., Довженко Т.В., Бобров А.Е.
Классические воззрения на депрессию сводятся к представлениям о депрессивной триаде (подавленное настроение, психомоторная заторможенность, снижение самооценки). МКБ-10 способствовала определенной коррекции этих взглядов, в частности за счет введения в описание депрессивного синдрома ангедонии, утраты интереса, анергии и нарушения концентрации внимания. Эти «формальные» изменения способствовали распространению новых интерпретаций депрессии.
Как показывают результаты изучения депрессивных состояний в условиях первичной медицинской помощи (ПМП), эти состояния не существует сами по себе. На практике они образуют континуум тревожно-депрессивных расстройств, которые часто переходят и сочетаются друг с другом. Особенно часто депрессия сочетается с тревожными, соматоформными, и органическими расстройствами. Все это делает актуальным исследование всей палитры психопатологических взаимосвязей в условиях ПМП, а также патопластических факторов, влияющих на их проявления.
Ряд интересных закономерностей обнаруживается при рассмотрении маршрутов поиска помощи, по которым движутся больные с тревожно-депрессивными состояниями на ранних этапах заболевания. В частности, можно выделить три таких маршрута. Первый маршрут связан с поиском иррациональной и магической поддержки. Больные этой категории высоко внушаемы и имеют склонность к диссоциативным состояниям, что указывает на соответствующие особенности организации их когнитивной сферы.
Второй маршрут сопряжен с поиском соматического обоснования симптомам тревожно-депрессивных расстройств. Пациенты этого типа догматично, а нередко и вопреки прямым рекомендациям специалистов, привержены обследованиям и лечению у интернистов и неврологов. В таких случаях наряду с диссоциативными нарушениями нередко выявляются нарушения оценки информации, амплификация телесных ощущений и другие серьезные когнитивные искажения.
Третий маршрут обычно связан с зависимостью от окружающих, нарастанием заученной беспомощности, а также психологической демобилизации.
Таким образом, при всех вариантах тревожно-депрессивных состояний уже на начальных стадиях психических рас-
стройств возникают разнообразные когнитивные изменения, как минимум функционального порядка. На взаимосвязь когнитивных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств указывают и данные, свидетельствующие о широком назначении нейрометаболических и сосудистых средств врачами ПМП. По наши данным, не менее чем 20% больных назначаются препараты этого класса (фенотропил, сермион, инстенон, цереброли-зин, мексидил и кавинтон и др.). Что же стоит за этим - надежда врачей на плацебо-эффект или отчетливый стимулирующий эффект нейрометаболиков, который может способствовать снижению тревоги и депрессии?
Анализ демографических характеристик пациентов ПМП, страдающих различными формами психических расстройств, свидетельствует о наличии определенной связи между психиатрическими диагнозами и возрастом. Так, в наиболее молодом возрасте выявляются соматоформные и тревожные расстройства, в более позднем диагностируется депрессия, а легкие когнитивные нарушения начинают определяться в возрасте около 60 лет. Эти данные указывают на возможную последовательную трансформацию ряда непсихотических психических расстройств и должны настораживать в отношении связи между расстройствами тревожно-депрессивного спектра и деменциями.
Взаимосвязь между депрессией и когнитивными нарушениями выявляется при нейропсихиатрическом обследовании. Как следует из имеющихся материалов, уровень депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии коррелирует с нарушениями исполнительных функций, памяти и беглости речи. Данные нарушения характерны для легких органических поражений в префронтальных и височных отделах мозга. В то же время выраженность тревоги по той же шкале заметно не связана с какими-либо нейропсихологическими сдвигами. Это может свидетельствовать о более сложном характере соотношений между тревогой и дефицитарной нейропсихологической симптоматикой.
В последнее время выдвинуто несколько гипотез, объясняющих взаимосвязь аффективных и когнитивных расстройств. Важнейшее место среди них занимают т.н. «сосудистая» и «глюкокортикоидная» гипотезы. Согласно этим концепциям, аффективные нарушения тесно сопряжены с атрофией клеток передних отделов мозга и/или гиппокампа. Учитывая это, вопрос о лечении и предупреждении тревожно-депрессивных расстройств в условиях ПМП должен рассматриваться в связи с выбором адекватной фармакотерапии. Весьма перспективным в этом отношении может оказаться антидепрессант флувоксамин, обладающий как анксиолитическими и антидепрессивными свойствами, так и способностью активировать нейропластичес-кие процессы за счет влияния на сигма-1 рецепторы.
Таким образом, взаимосвязь тревожно-депрессивных и когнитивных нарушений ставит целый ряд диагностических, лечебно-профилактических и организационных проблем, которые настоятельно требуют внимания специалистов.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ подход
К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ
БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Обухов Н.В.
СПбГМУ им. акад. ИЛ. Павлова, отделение психотерапии, Санкт-Петербург
Одной из основных проблем здравоохранения в современном мире становится хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), распространенность которой неуклонно растет.
Это сопровождается ростом инвалидизации и смертности от этого заболевания [Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2008 г.)]. ХОБЛ является первично хроническим заболеванием, поэтому его лечение преследует цели достижения глубокой и длительной ремиссии, а также оптимизации качества жизни пациентов. Обширную группу сопутствующих ХОБЛ состояний, которые оказывают непосредственное влияние на качество жизни при ней, составляют психические расстройства. По современным данным, распространенность такого сочетания достаточно велика. Практически все пациенты, страдающие этим заболеванием, имеют определенные личностные особенности, если и не дающие право говорить о клинически очерченной психопатологии, то однозначно предрасполагающие к ее развитию с высокой вероятностью [Ю.В.Есипенко, 2010].
Кроме этого, имеются экспериментальные подтверждения негативного влияниия сопутствующих психических расстройств на течение основного заболевания в виде значительного повышения риска его обострения [Laurin С, Labrecque М., 2009]. Из этого вытекает необходимость как профилактики возникновения такой коморбидности, так и специфической лечебной тактики психических расстройств при ХОБЛ.
Целью нашего исследования, таким образом, является на основании анализа литературных данных, а также собственного клинического опыта предложить патогенетический подход к диагностике и лечению коморбидныхХОБЛ психических расстройств.
Материал и методы. Для оценки современного состояния проблемы проведен контент-анализ наиболее заметных отечественных и зарубежных исследований по этой теме за последние 14 лет (1998-2011 гг.). Их данные сопоставлены с опытом работы отделения психотерапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова с пациентами с ХОБЛ, сочетающейся с психическими расстройствами. Во многих из этих публикаций проводится детальный анализ особенностей личностной структуры пациентов с ХОБЛ, уровня их качества жизни [А.А.Визель, И.Ю.Визель и соавт., 2004, О.С.Ахмедова, 2008]. Также в большинстве из них констатируется факт предпочтительности сочетания ХОБЛ с расстройствами тревожно-депрессивного спектра [Brenes G.A, 2003, Т.В.Жукова, 2004, Mikkelsen R.L, Middelboe Т., 2004, Wagena E.J., van Amelsvoort L.G.P.M., Kant I. et al., 2004, 2005, Iwuagwu C.U., Raji M.A., 2008, Viigele C, von Leupoldt A., 2008, В.С.Собенников, Ф.И.Белялов, 2010, Giltay E.J, Nissinen A. et al., 2010, Livermoreab N., Sharpeb L., 2010, И.ВТеслинов и соавт., 2009, 2011]. Специфическое же лечение этих больных возможно только при знании всего спектра возможных психических расстройств и их характера при ХОБЛ, а также на основании оценки механизмов их возникновения в том или ином случае.
Результаты и их обсуждение. Сопоставляя литературные данные с собственными клиническими наблюдениями, мы отмечаем, что у обширной группы пациентов с ХОБЛ коморбидные психические расстройства не ограничиваются синдромами тревоги и депрессии. Значительную часть этих больных составляют пациенты с клинически очерченным астеническим синдромом (например, органического, соматогенного - F06.6x, психогенного - F48.0, или личностного - F60.7 генеза и др.). Это проявляется в виде гиперестезии, раздражительной слабости, резких и частых колебаний настроения, нарушениями сна, половой функции, трудностями взаимоотношений и, по нашим наблюдениям, является наиболее частым поводом для направления пациента лечащим врачом пульмонологического или общетерапевтического отделения на консультацию к психотерапевту.
Кроме этого, в немногих современных исследованиях рассматривается вопрос о наличии у большого числа этих пациентов психического расстройства, выделенного в МКБ-10
« и к он?
■§^
Й В ^ И И о
И CQ Ш
go™
229
н н
1-1 о
и
н и « о
и
В Е 8 В и к о н
мВ* SHB
У ° в
•^ ■< в
э°Вг
им В/ «и о
S'B" £ s я
wSo
5 2 Рн оВгВ
s"a
К. И л
&§!
еон
к ■< U
<%%
о Н Я
к и и
6 ч ^ Ктб £°о
i—'< СО ,j
й=| " Р
Ыб%
"HP
И н < m В я
pq И W н H "^ и н S
РнРн ^
riK-<
§11
U Рн сь
И со m
Bog
230
н н 1-1
о
и
н и « о
и
ii
8 В
и в
о н
s л 5
иВ* SHS
уо'я >■ <: В
им И «и о
й s з
Нв§ S 2 Рн
К. щ Л
eus
gas к ^ u
uSg гт1й£
£
gel
к M и 6 ч ^
IP
й=| m P
«HP
И н •< Sum
m В к
в самостоятельную категорию «F17. Психические и поведенческие расстройства, обусловленные употреблением табака» [Tumnesen P., Carrozzi L., 2007]. Обнаружено, что курение повышает риск развития тревоги и депрессии у пациентов с ХОБЛ и негативно влияет на качество их жизни [Wagena E.J., van Amelsvoort L.G.P.M., Kant I. et al., 2004, 2005]. Отказ от курения является главным фактором улучшения текущего состояния и прогноза пациентов с ХОБЛ.
По всей видимости, наблюдаемая в литературе тенденция выделять только различные варианты тревожного и депрессивного расстройства в качестве наиболее часто сопровождающих ХОБЛ психопатологических проявлений обусловлена постановкой синдромального диагноза на основании лишь оценки статуса больных. Это влечет за собой симптоматический подход к лечебной тактике (только психотропная фармакотерапия, практически во всех проанализированных работах - антидепрессантами, или ее сочетание с симптом-центрированной когнитивно-поведенческой психотерапией) [Smoller J.W., Pollack М.Н. et al., 1998, И.В.Теслинов и соавт., 2009, Livermoreab N., 2010]. При этом за видимыми на первый взгляд симптомами, к примеру, генерализованного тревожного расстройства или даже панического расстройства может скрываться как реакция на болезнь с соответствующей симптоматикой (F43.8), так и соматогенная тревога, обусловленная основным заболеванием (F06.48). Либо это может быть тревога в связи с совершенно другими причинами, например, сосудистой патологией головного мозга (F06.41), или в структуре абстинентного синдрома при отказе от курения (F17.3). Поэтому назначение только анксиолитического лечения без учета вызвавших тревожный синдром факторов (что может потребовать присоединения, соответственно, личностно-ориентиро-ванной психотерапии или сосудистой и ноотропной терапии) будет недостаточным. Естественно, что если в повествовании пациента есть признаки психогенного происхождения его сопутствующих психопатологических проявлений, будет неправильно ограничиться лишь назначением психотропных лекарств или симптоматической психотерапии, тогда как лич-ностно-ориентированная или проблемно-ориентированная психотерапия, весьма вероятно, могла бы быть достаточным методом воздействия в данном случае.
Мы предлагаем с точки зрения генеза сопутствующих психических расстройств при ХОБЛ и по отношению к ней разделить их на 4 группы (2 группы и 2 подгруппы в каждой из них): первичные (не связанные патогенетически с ХОБЛ и/или впервые выявленные до возникновения ХОБЛ) и вторичные (соматогенные (симптоматические) и психогенные (нозогенные).
В нашей клинической практике мы отмечаем достаточно выраженное различие в симптоматической и даже синдро-мальной структуре, степени тяжести психических расстройств между первой и второй группами, а также наблюдаем разницу во взаимном влиянии ХОБЛ и коморбидных расстройств психической деятельности первичного и вторичного происхождения. Это проявляется в большей распространенности и степени тяжести астенических и ипохондрических проявлений, и более выраженной зависимостью от течения основного заболевания во второй группе.
Таким образом, мы полагаем, что более полный анализ синдромальной представленности психических расстройств при ХОБЛ вместе с установлением происхождения того или иного психопатологического проявления даст возможность значительно улучшить эффективность оказываемой помощи. Вопрос взаимоотношения ХОБЛ и сопутствующих психических расстройств, представляется более сложным, чем преобладание тревожно-депрессивных состояний, и базируется, в том числе на патогенетических аспектах происхождения данных расстройств, и поэтому требует дальнейшего исследования.