- •Тезисы конференции Под общей редакцией проф. Н.Г. Незнанова, проф. К.К. Яхина
- •Раздел 1. Организация психиатрической службы
- •Особенности ведения больных в условиях реабилитационного дневного стационара
- •В структуре психиатрической помощи на основе опыта омской психиатрической больницы
- •Эпидемиология психических расстройств в удмуртской республике
- •Организация психиатрической помощи детям г. Твери и тверской области
- •Клинико-эпидемиологическии мониторинг отдельных групп психически больных
- •Контингенты и показатели общей заболеваемости психическими расстройствами детей 0-14 лет
- •Бригадный подход в организации работы психотерапевтического отделения
- •В 2011 году Сидорюк о.В.
- •Халикова а.Р.
- •Современное состояние организации психической помощи населению омской области
- •Раздел 2. Психогигиена и психопрофилактика
- •К вопросу изучения качества жизни у пациентов с нервной анорексией и нервной булимией
- •У пациентов с нервной анорексией (на) и нервной булимией (нб)
- •Личностные расстройства и базовое функционирование в условиях социально-экономического кризиса Загоруйко е.Н., Логвиненко и.И., Гафаров в.В.
- •Психосоциальные проблемы трудовой миграции и адаптации этнических мигрантов
- •Для родственников пациентов в системе психосоциальной реабилитации
- •Психический статус и состояние здоровья работников химического производства
- •Кузьмина св.
- •Психическое здоровье призывников проживающих в городской и сельской местности
- •Кучинов а.И.
- •Типы акцентуации характера у лиц, не имеющих постоянного места жительства
- •Никишина в.Б.
- •Содержание социально-психологических установок на здоровье и болезнь в системе отношений в педагогической деятельности Петраш е.А.
- •В становлении службы психологического сопровождения студентов вузов
- •Когнитивные нарушения у пациентов с головными болями напряжения
- •Раздел 3.
- •Сравнительные результаты применения антидепрессантов и краткосрочной психодинамической психотерапии в лечении психогенной аменореи у молодых женщин
- •Отношение к болезни и психотропной терапии у пациентов с шизофренией
- •Гельд а. Л.
- •Горобец л.Н.
- •2Фгбу «Научный центр психического здоровья» рамн, отдел
- •Механизмы синдромообразования бредовых и бредоподобных состояний
- •Методы традиционной медицины в восстановительной терапии невротических депрессий
- •И нейрофизиологии при юношеском эндогенном приступообразном психозе
- •К вопросу о неирокогнитивном дефиците у больных параноидной шизофренией
- •Патогенетические аспекты динамики агорафобии с паническим расстройством
- •Неировизуализационная диагностика фармакорезистентных депрессивных расстройств
- •Шмуклер а.Б.
- •4Кгму, г. Казань
- •Раздел 4. Наркология
- •Беларусь. Информация к размышлению Абрамов б.Э., Сквира и.М.
- •Гиленко м.В.
- •Алкогольная смертность населения трудоспособного возраста Говорин н.В., Сахаров а.В.
- •Егоров а.Ю.
- •Невротического спектра в длительной ремиссии опиоидной зависимости
- •Показатели алекситимии на разных стадиях алкогольной аддикции у женщин
- •Характеристики
- •Опийной наркоманией в городе иркутске
- •Сиволап ю.П.
- •Отношение школьников к массовому тестированию на употребление наркотиков
- •О внедрении деструктивных культов и неорелигиозных организаций в реабилитацию наркозависимых
- •Содержание реабилитационной работы в современном социально-реабилитационном центре Шайдукова л.К.
- •Этапы реабилитации пациентов с наркотической зависимостью в современном социально-реабилитационном центре Шайдукова л.К.
- •Раздел 5. Психиатрия черезвычайных ситуаций
- •Байкеев р.Ф.
- •Опыт оказания медико-психологической помощи потерпевшим в результате трагедии на теплоходе «булгария»
- •Суицидальное поведение как одна из причин госпитализации в психиатрический стационар
- •Клинико-психологическии анализ женщин-водителей-участниц дорожно-транспортных происшествий в период острой реакции на стресс
- •Раздел 6. Психические расстройства в детском возрасте
- •Отношение родителей к психическому заболеванию ребенка
- •На формирование психических и психологических проблем у детей с перинатальным поражением цнс
- •Банников г.С.
- •Расстройства характера и личности у пациентов с нервной анорексией и булимией
- •Уровень отклоняющегося поведения у подростков современности
- •Нарушения коммуникативных функций у детей с задержкой развития речи
- •Ковшова о.С.
- •Валеологическая культура семьи ребенка, страдающего психическим расстройством
- •Нейрофизиологические маркеры психического дизонтогенеза в детском возрасте
- •Влияние стиля воспитания на формирование алекситимии у подростков с психосоматическими и соматоформными расстройствами
- •Стиля воспитания в формировании алекситимии у подростков с психосоматическими расстройствами
- •Произвольная регуляция психической деятельности и поведения в детском возрасте
- •Эмоционально-личностные нарушения в детском возрасте: диагностика и коррекция
- •Оказание логопедической помощи в г. Мурманске и мурманской области
- •Пилявская о.И.
- •Проблемы дифференциальной диагностики и межпрофессионального взаимодействия при аффективной патологии в детско-подростковом возрасте
- •Клинико-психологические особенности детей и подростков с хроническими тиками
- •Восстановительное лечение депрессий непсихотического уровня у детей школьного возраста
- •Раздел 7. Психические расстройства в общеврачебной практике
- •У пациентов, перенесших неотложные кардиологические состояния
- •Органические психические расстройства у лиц, перенесших ожоговую болезнь
- •Лечение соматоформных расстройств нелекарственными методами
- •Роль психосоматических факторов в развитии симптомокомплекса гипертонуса миометрия
- •Медицинской сети: возможности профилактики психических расстройств
- •Кряжев м.Г.
- •Анализ распространения и наблюдения душевнобольных с онкологическими заболеваниями
- •Курасов е.С.
- •Взаимосвязь тревожно-депрессивных и когнитивных расстройств у пациентов первичной медицинской помощи
- •Влияние психотравмирующих ситуаций на развитие и течение хронических дерматозов
- •Психические нарушения при неврологических осложнениях инфекционных заболеваний
- •Клинико-психопатологическии анализ взаимосвязи когнитивных нарушений и тревожно-депрессивных расстройств у больных первичного звена здравоохранения
- •Зависимость психического здоровья от регулярности ритма кишечника
- •Раздел 8.
- •Проблема коморбидных психотических расстройств
- •Проблемы дезадаптации больных с органическими психическими расстройствами
- •Волгина ф.М.
- •Анализ фрустрационнои толерантности у пациентов с депрессиями различного генеза
- •Корнилова св.
- •К характеристике лиц молодого возраста с органическим шизофреноподобным расстройством
- •Полецкий в.М.
- •Ситчихин п.В.
- •«Органическая комбатантная личность» как угроза стабильности общества
- •Психическое здоровье у практически здоровых и у больных рассеянным склерозом
- •Раздел 9. Психотерапия
- •Психологические особенности рисунков пациентов, участвующих
- •Женского отделения
- •2Витебский государственный медицинский университет
- •Калинина е.В.
- •Больных шизофренией с преобладанием негативной симптоматики
- •Кряжев м.Г.
- •Психотерапевтическая коррекция поведенческих расстройств у детей и подростков
- •Раздел 10. Сексология
- •Роль средств массовой информации (сми) в формировании сексуальных расстройств у молодежи
- •1 Гауз госпиталь для ветеранов войн (ГдВв),
- •2Мц «Гармония»,
- •3 Кгму, г. Казань, Республика Татарстан
- •Популяционное исследование сексуального статуса женщин, проживающих в рт
- •1 Гауз госпиталь для ветеранов войн (ГдВв),
- •2Мц «Гармония»,
- •3 Кгму, г. Казань, Республика Татарстан
- •1 Гауз госпиталь для ветеранов войн (ГдВв),
- •2Мц «Гармония»,
- •3 Кгму, г. Казань, Республика Татарстан
- •1 Гауз госпиталь для ветеранов войн (ГдВв),
- •2Мц «Гармония»,
- •3 Кгму, г. Казань, Республика Татарстан
- •Екимов м.В.
- •Исаев д.Д.
- •Психопатологические особенности и терапия расстройств полового влечения
- •Женский псевдопарафильныи синдром (f-pps) Коновалов в.Г.
- •2 Гбоувпо рниму им. Ни Пирогоеа
- •3Фппов 1 мгмУим. Им. Сеченова, Москва
- •Особенности клиники, диагностики и лечения сексуальных расстройств у женщин, больных алкоголизмом
- •Психические расстройства у женщин, страдающих оргазмической дисфункцией
- •Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в системе судебно-психиатрической профилактики
- •Роль когнитивных искажении в реализации педофильного поведения
- •Матевосян н.С.
- •Ситчихин п.В.
- •Анализ психических расстройств лиц, признанных судом дееспособными
- •Раздел 12. Суицидология
- •Суицидальная активность детско-подросткового населения краснодарского края
- •Этнокультуральные характеристики парасуицидального поведения республики бурятия
- •Завершенные суициды по данным многолетней медицинской отчетности
- •Раздел 1.
- •Раздел 2.
- •Раздел 3.
- •Раздел 5.
- •Раздел 6.
- •Раздел 7.
- •Раздел 8.
- •Раздел 9. Психотерапия
- •Раздел 10. Сексология
- •Раздел 11.
- •Раздел 12. Суицидология
Женский псевдопарафильныи синдром (f-pps) Коновалов в.Г.
КУЗВО «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер», г. Воронеж
Введение: Изучение сексуального сценария женщин может раскрыть некоторые особенности их либидо и оргас-тичности. По мнению А.И. Федоровой (1997) у 14,8% женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий отмечались девиации легкой формы (трансролевое поведение, мазохизм). И.Р. Айриянц (1999) у женщин с гениталгиями в анамнезе выделяла латентные мазохистские установки и склонность к искусственным приемам в сексе. А.А. Ткаченко (2001) введено понятие псевдопарафильного синдрома, состояния внешне похожего на парафилию, но клинических критериев недостаточно для постановки диагноза расстройства сексуального предпочтения по МКБ-10. А.А. Ткаченко (2001) детально описал этот синдром для мужчин.
Материал: Нами изучался сексуальный сценарий женщин с хроническими сальпингоофоритоми (ХСО) в 4-х группах, разделенных по инициатору сексуальных расстройств. Три группы были основными: 77 (70,0%) женщин с ХСО и сексуальными расстройствами. В IV гр. вошли 33 женщины (30,0%) с ХСО, однако, сексуальные расстройства у них не выявлялись. В связи с тем, что в IV гр. нами также описывались элементы аномальной сексуальности, то для исследования сексуального сценария у женщин с ХСО в качестве контрольной мы использовали пациенток I гр. (с ХСО, органической диспарейнией, но без психопатологии). Методы исследования: клинико-патопсихологи-ческий; психологический (с использованием психологических тестов: MMPI-566 «Иматон» (комп. вариант); тест личностных акцентуаций В.П. Дворщенко; Сонди; PAT; сексолого-психоло-гический тест «Кодирование»; сексологический метод с использованием модифицированной обобщенной карты И.Л. Ботневой - 3. Старовича - А.А. Ткаченко - А.И. Федоровой и карты эрогенных зон В.И. Здравомыслова; антропометрический.
Результаты и их обсуждение. В результате детального изучения сексуального сценария женщин с ХСО мы ввели термин «Шкала аномальности женской сексуальности (Sc-AFSex)», и расположили ее, с одной стороны, в порядке усиления отклонения сексуальности от нормативного генитально-гениталь-ного сценария, а с другой стороны, прямо пропорционально зависимости от тяжести психопатологии (аффективным нарушениям). Sc-AFSex: стандартный генитально-генитальный ко-
итус (0 уровень) > девиантное экспериментирование (1 уровень) > подсознательные девиантные установки (2 уровень) > псевдопарафильныи синдром (3 уровень) > парафильный синдром (4 уровень).
По общей аналогией с теорией А.А. Ткаченко (2001) мы сделали акцент на аномальности женской сексуальности, несколько видоизменив термин - Женский псевдопарафильныи синдром (F-PPS) (Female pseudoparaphilic syndrome). Женский псевдопарафильныи синдром выявлялся у 16 (14,5%) от всех ПО женщин с ХСО. Средний возраст пациенток составил 27±2 лет (от 21 до 38 лет). Особенности психосексуального развития пациенток с F-PPS по сравнению с женщ. I гр. (F-PPS - I гр.): резидуально-органический фон с рождения: 11 (68,8%) - 5 (31,3%); доминирование матери в родительской семье: 9 (56,3%)
- 5 (31,3%); негативный и амбивалентный образы матери: 9 (56,3%) - 6 (37,5%); асексуальное и репрессивное воспитание: 7 (43,8%) - 2 (12,5%); игры с обнажением и исследованием поло вых органов: 13 (81,3%) - 4 (25,0%); психогении: 11 (68,8%) - 6 (37,5%); из них сексуальные психотравмы: 7 (43,8%) - 2 (12,5%). У женщин при F-PPS преобладал истероидный и психастено- идный радикалы, то есть высокая эмоциональность и инфан тилизм сочетались с высокой тревожностью со склонностями к образованию обсессий. Психологический профиль MMPI-566 «Иматон» женщин с F-PPS по сравнению с пациентками I гр. распределился следующим образом (Т-баллы): ипохондрия: 57±6 и 55±4; депрессия: 63±8 и 54±4; истерия: 62±8 и 50±4; пси хопатия: 65±8 и 68±3; маскулинность-фемининность: 59±5 и 63±2; паранойяльность: 61±7 и 55±5; психастения: 65±9 и 50±4; шизоидность: 72±8 и 57±4; гипомания: 64±6 и 66±3; социальная интроверсия: 53±5 и 51±4.
Психопатологические особенности женщин с F-PPS: У 16 женщин с аномальной сексуальностью выявлялись следующие психопатологические нозологические единицы: 1) невротические расстройства: тревожно-депрессивная реакция адаптации - 2 (12,5%) пац.; пролонгированная депрессивная реакция адаптации - 1 (6,3%) чел.; диссоциативное расстройство
1 (6,3%) женщ.; обсессивно-компульсивное расстройство - 3 (18,8%) пац.; неврастения - 1 (6,3%) женщ.; 2) реакции декомпенсации специфических расстройств личностей: шизоидное
1 (6,3%) чел.; истероидное - 2 (12,5%) пац.; уклоняющееся - 1 (6,3%) женщ.; 3) шизотипическое расстройство с обсессиями - 2 (12,5%) пац. Соотношение «неврозы - психопатии - шизоти-пия» составило «8 (50,0%) - 4 (25,0%) - 2 (12,5%)».
Выводы: Особенности женского псевдопарафильного синдрома (F-PPS) у женщин с ХСО: 1) элементы псевдопа-рафильности с эмоциональной и идеаторной переработкой отрывочные, мало структурированные, без развернутой клинической картины и доминирующего значения в сознании; 2) преобладали романтические и эротические представления над сексуальными; 3) истероидно-психастеноидная - преобладающая акцентуация 4) невротические расстройства - преобладающая психопатология.
КОГНИТИВНЫЕ ПРИЕМЫ
В КОРРЕКЦИИ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ
БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОВ
С РАССТРОЙСТВАМИ ЭЯКУЛЯЦИИ
Кочарян Г.С.
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины, г. Харьков, Украина
Несмотря на огромную значимость расстройств эрекции и большую частоту обращений за сексологической помощью в связи с этими расстройствами, современные исследования свидетельствуют о большей распространенности у мужчин нару-
шений эякуляции. Чаще всего речь идет о преждевременном семяизвержении. Отмечается, что это самая частая сексуальная жалоба (N. R. Palmer, В. G. Stuckey, 2008) и самая распространенная сексуальная дисфункция у мужчин до 40 лет (Y. Vardi at al., 2008), а также, что она имеет место почти у каждого третьего мужчины во всем мире в возрасте между 18 и 59 годами (G. A. Broderick, 2006). М. Metz (2005), ссылаясь на литературные данные (Lauman, Paik, Rosen, 1999), информирует, что преждевременная эякуляция имеет место приблизительно у 29% всех мужчин. Более того, отмечается, что она встречается чаще, чем эректильная дисфункция (J. A. Powell, М. G. Wyllie, 2007), что соответствует приведенному выше мнению. Для справки сообщим, что в недавнем широкомасштабном исследовании, проводившемся в США, странах Европейского сообщества, а также в Мексике и Бразилии (MALES), в котором приняли участие 27838 мужчин в возрасте от 20 до 75 лет, жалобы на наличие расстройств эрекции предъявили 16% опрошенных (R. С. Rosen, W. A. Fisher, I. Eardley at al., 2004). J. P. Wolters, W. J. Hellstrom (2006) также отмечают, что хотя эректильная дисфункция стала наиболее известным сексуальным расстройством у мужчин, самые распространенные сексуальные нарушения у них - эя-куляторные дисфункции. Однако при такой большой частоте названной эякуляторной дисфункции только от 1 до 12% лиц с данной патологией обращаются за медицинской помощью. Существуют определенные трудности в диагностировании преждевременной эякуляции, что связано с неоднозначными подходами к ее определению.
Ретардированная эякуляция в качестве жалобы встречается крайне редко. Ее распространенность меньше 3% (М. А. Perelman, D. L. Rowland, 2006). Одной из причин этого является, по-видимому, то обстоятельство, что обыденное представление о потентном мужчине предполагает возможность проведения им длительного полового акта. Однако в ряде случаев большая его продолжительность может восприниматься весьма негативно. Так, один наш пациент при обращении за лечебной помошью жаловался на то, что половой акт продолжается 40 мин. При его проведении он и его жена в поту с нетерпением ждут когда же, наконец, наступит семяизвержение. Очень редко можно встретиться с жалобами на отсутствие при коитусе эякуляции. Если в одних случаях речь идет об отсутствии семяизвержения при половом акте, мастурбации, ночных эротических сновидениях, то в других - только при половом акте.
Пациенты, которых беспокоит продолжительность их полового акта, нуждаются в проведении психотерапии, направленной на коррекцию масштаба переживаний. Для этого нами используются различные когнитивные приемы (Г. С. Кочарян, 2012). Эти приемы базируются на объяснении причин возникновения расстройств эякуляции, а их целью является изменение отношения к ним пациентов. Далеко не всегда изменения длительности полового акта являются проявлением патологии. Так, например, преждевременное семяизвержение часто может быть следствием длительных перерывов в половой жизни. В этих случаях целесообразно объяснить пациенту связь между длительностью полового акта и частотой сексуальных контактов. Мы обычно проводим аналогию между существующей ситуацией и ситуацией с проголодавшимся человеком: просим мужчину ответить на вопрос, быстро ли он будет есть, если в течение нескольких дней его не будут кормить. Этот прием весьма эффективен. При быстро протекающем половом акте также следует осуществлять работу по усилению самоуважения пациента, проводя аналогию с другими поведенческими актами, быстрое выполнение которых свидетельствует о высокой компетентности и хороших способностях человека (Г. С. Кочарян, 2012). Так, если поставленную на работе руководством задачу человек решает быстро, то это положительно свидетельствует о нем. В этом же ключе можно проводить сопоставление с быстрым решением математических задач. Также самооценку мужчины можно повысить, рассказывая о том, что гипогонади-
ки (лица, у которых по разным причинам снижена продукция мужского полового гормона) характеризуются низкой сексуальной реактивностью, в основе которой лежит резкое ослабление полового влечения, что, в частности, может выражаться в очень длительных, подчас не завершающихся семяизвержением половых актах. Могут приводиться и примеры с людьми пожилого возраста, у которых в силу влияния факторов, обусловленных старением, не каждый половой акт завершается эякуляцией (Г. С. Кочарян, 2012).
У лиц с увеличением продолжительности полового акта меры, направленные на повышение их самооценки, имеют свои особенности. Обратившийся к нам за лечебной помощью мужчина жаловался на то, что у него очень большая длительность полового акта, который он, более того, может завершить только интенсифицировав фрикции и настроившись на его окончание. Мы сообщили этому пациенту, что очень часто за лечебной помощью обращаются люди с преждевременным семяизвержением, и он - человек способный длительно проводить половой акт и заканчивать его по собственному желанию - должен гордиться этим. В процессе такой работы самооценка пациента значительно улучшилась. Это, однако, не исключало необходимость медикаментозной терапии, направленной на уменьшение продолжительности коитуса. В случаях анэякуляции при сохранной эрекции можно указать мужчине на существующий позитив. Так, например, одному нашему пациенту с данной патологией, который заявил, что он «не может кончить», мы сказали, что это гораздо лучше, чем если бы он «не мог начать» (имелось в виду расстройство эрекции), и намного лучше преждевременной эякуляции, так как он способен удовлетворить любую женщину. Беседа, проведенная в таком ключе, оказала на него выраженное позитивное воздействие, что вовсе не отменяло потребность в биологически ориентированной терапии (Г. С. Кочарян, 2012).
В связи с вышеизложенным необходимо напомнить, что одно и то же явление можно воспринимать по-разному. Многое зависит именно от точки зрения. В этом плане интересен следующий анекдот. Речь идет о человеке, который лечился у психолога в связи с ночным недержанием мочи и остался этим очень доволен. Когда его спросили, избавился ли он от этого расстройства, то последовал отрицательный ответ. Однако он заявил, что стал уважать себя за его наличие.
Приведенные выше когнитивные приемы, конечно же, не отменяют необходимости устранения расстройств эякуляции, тем более что они, когда речь идет о патологии, искажают или приукрашивают действительное положение вещей. В данном случае, однако, эти приемы выполняют позитивную психо-протективную функцию (Г. С. Кочарян, 2012).
СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ
СЕКСУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ
И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
УСТАНОВОК О СЕКСУАЛЬНОМ ЗДОРОВЬЕ
У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ
Кульгавчук Е.А., Жарков Ю.Н.
Медицинский центр'Красота и здоровье", Москва
В соответствии с определением ВОЗ и документами Всемирной Ассоциации Сексуального Здоровья (WAS), под сексуальным здоровьем понимается "состояние физического, эмоционального, психического и социального благополучия, связанное с сексуальностью. Это не просто отсутствие болезни, дисфункции или физических дефектов. Сексуальное здоровье требует позитивного подхода и уважительного отношения к сексуальности и сексуальным отношениям, а также возможность проведения приятного и безопасного сексуаль-
н |
< |
о ч о |
ГО < |
и |
^ |
и |
< |
н |
££ |
и |
о |
о |
1-ч |
|
(N| |
1=1 |
О |
W |
(N |
и |
Й=| |
СП |
Рч |
< |
И |
Рч |
Й=| |
|
н |
|
К |
|
т |
|
о |
299
н н 1-1
о
и
н и « о
и
II
8 В о н
«В* SHS
уо'я •^ ■< в
им В «и о
£ s я
мйо S 2 Рн оЕ-В
s"a
К. И л
&§!
к ■< U
<%%
w 3 5 о н я
Ч к
к и и 6 ч ^
IP
й=| m P
mq<;
Ы6&
"HP
H в < Sum
m В h
<
со
<
« н
1-1 о ч о и
н и
< о
300
н н
1-1
о
н и « о
и
В Е 8 В и к о н s л 5
SHS
доя
^ ■< в
им И «и о
S'B~ й s я
wSo
5 2 Рн оВгВ
s"a
К. щ Л
еов §ио
к ^ U
<%%
osg
gel
6 Ч ^ IP3
й=| " Р
"HP
И н •< m В я
ного опыта, без принуждения, дискриминации и насилия. Для достижения сексуального здоровья должны поддерживаться, уважаться, защищаться, и реализовываться сексуальные права всех людей."
Такие представления о сексуальном здоровье открывают широкие перспективы в исследовании факторов, оказывающих на него влияние. И прежде всего представляет интерес, - а как человек понимает "сексуальное здоровье", и что же означает это термин для людей? В связи с этим для исследования установок о сексуальном здоровье была разработана специальная анкета на основе методологии создания анкет для транскуль-туральных сексологических исследований. В анкету включен следующий ряд тендерных категорий: а) уровень сексологического образования, - представления о сексуальном здоровье, отношение к сексуальным правам человека, отношение к равноправию полов; б) предпочитаемая форма реализации сексуальности, - представления о свободной любви, отношение к браку, отношение к проституции; в) самооценка сексуального здоровья, - интенсивность полового влечения, интенсивность половой жизни, переживание наслаждения, обладание чувством счастья. Опрос респондентов (здоровые лица) проводился в минигруппах до 15 человек и на лекциях, с использованием стандартной инструкции. Всего опрошено 273 человека, в их числе 175 женщин и 98 мужчин.
В результате анализа полученных данных установлено, что распределение мнений по категориям имеет вид нормальных распределений даже для сравнительно небольшого числа наблюдений, и это свидетельствует в пользу удачного подбора вариантов ответов, их соответствия установкам респондентов. Обращают внимание высокие частотные характеристики показателей, свидетельствующих о недостаточно высоком уровне сексуального образования, недостаточной информированности о правах, позитивное отношение к равноправию полов, высокая ценность брака и неоднозначное отношение к проституции. В самооценках сексуального здоровья были актуализированы самоконтроль над интенсивностью полового влечения, а обладание чувством счастья было связано с переживанием наслаждения. Таким образом, личные представления респондентов о сексуальном здоровье существенно отличаются от профессиональных представлений, и этот факт требует организации сексуального образования, распространения информации, и других мероприятий.
РАЗРАБОТКА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ДОСТОВЕРНОСТИ (ВАЛИДНОСТИ)
РУССКОЯЗЫЧНОЙ ВЕРСИИ ОПРОСНИКА
ИНДЕКС ЖЕНСКОЙ СЕКСУАЛЬНОЙ
ФУНКЦИИ
Паршин А.Г., Федорова А.И., Екимов М.В., Карпущенко Е.Г., Протощак В.В.
Кафедра урологии Военно-медицинской академии
им. СМ. Кирова,
Кафедра сексологии Северо-Западного государственного
медицинского университета им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург
Женская сексуальная дисфункция является распространенной проблемой женского здоровья, пока еще недостаточно исследованной в России и мире. Опросник индекс женской сексуальной функции (FSFI) является одним из самых распространенных и известных в мире. Он переведен более чем на 20 языков. До сих пор в России не было выполнено культурной и языковой адаптации этого опросника. Нет исследований и по определению достоверности опросника индекс женской сексуальной функции.
Целью исследования было определить достоверность (валидность) русскоязычной версии опросника индекс женской сексуальной функции.
Материал и методы. В исследовании приняло участие 86 женщин в возрасте от 18 до 58 лет, проживающих в Санкт-Петербурге. Выполнено два независимых перевода оригинальной версии опросника на русский язык двумя носителями русского языка. Затем на основе двух прямых переводов создана и согласована предварительная версия опросника. После этого выполнен обратный перевод двумя носителями английского языка. В результате создано два обратных перевода предварительной версии. Затем произведено сравнение обратного перевода с оригинальной версией опросника и достигнуто соглашение в том, что два обратных перевода идентичны оригинальной версии опросника.
Далее для оценки правдоподобности, ясности и приемлемости вопросов опросника проведено пилотное исследование, в котором приняло участие 30 женщин.
В результате беседы и активного выявления жалоб исследуемые были оценены в соответствии с критериями международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) для установления диагноза сексуальная дисфункция. Затем все участники исследования заполняли опросник индекс женской сексуальной функции (первый визит). Пятьдесят пять женщин заполнили опросник повторно через 4 недели (второй визит). Пациентки не получали никакого лечения сексуальной дисфункции в течение этого времени до повторного заполнения опросника.
Оценка надежности опросника производилась определением коэффициента внутреннего постоянства (коэффициент Кронбаха) и определением воспроизводимости опросника (метод тест-ретест). Дискриминантная достоверность (валидность) опросника оценивалась сравнением средних значений между показателями группы с сексуальной дисфункцией и контрольной группой, используя анализ различий между группами.
Опросник индекс женской сексуальной функции имеет 6 шкал (доменов): сексуального желания (либидо), возбуждения, любрикации (увлажнения), оргазма, удовлетворения и боли. Статистический анализ в исследовании выполнен с помощью программы SPSS (версия 18.0).
Результаты и обсуждение. Диагноз сексуальная дисфункция в соответствии с критериями МКБ-10 установлен 28 женщинам, остальные 58 исследуемых без сексуальной дисфункции включены в контрольную группу.
Значения коэффициента Кронбаха имели хорошие результаты и составили для отдельных шкал от 0,83 до 0,96. В целом для общего балла опросника коэффициент Кронбаха был равен 0,89. Коэффициент корреляции Пирсона между первым и вторым визитом для отдельных шкал опросника составил от 0,72 до 0,96, для общего балла опросника - 0,81. Для всех 6 шкал и общего балла опросника определена сильная степень корреляции (гП0,7) между первым и вторым визитом.
Внешняя достоверность (валидность) определялась в пилотном исследовании 30 женщин. Двадцать восемь женщин (93%) сообщили, что русскоязычная версия опросника индекс женской сексуальной функции была ясной, приемлемой для них и оценивает их сексуальную функцию.
Статистически значимые различия между пациентками с сексуальной дисфункцией и контрольной группой выявлены по общему баллу опросника и для каждой шкалы в отдельности. Этот факт демонстрирует хорошую дискриминантную достоверность (валидность) опросника. Наибольшие различия выявлены по шкале возбуждения и любрикации (увлажнения).
Вывод. Русскоязычная версия опросника индекс женской сексуальной функции является надежным, достоверным и чувствительным инструментом для оценки сексуальной функции у российских женщин. Наша работа является первым исследованием по разработке и определению достоверности (валидности) русскоязычной версии этого опросника.
ИНГИБИТОРЫ ФДЭ 5 ТИПА
В ЛЕЧЕНИИ ПСИХОГЕННОЙ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Перехов А.Я.
Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону
Из всех физиологических сексуальных реакций мужчины эрекция является самой простой и филогенетически древней, так как состоит только из сосудистого и нейроген-ного механизмов. Эрекция может возникать по рефлекторным механизмам даже без сексуального влечения и возбуждения. В отличие, например, от эякуляции, где еще добавляются двигательные и выделительные функции. Парадоксально, но при этом эрекция является и самым уязвимым звеном в череде психосексуальных реакций мужчины. Мужская сексуальность является по сути «фаллоцентрической» (фаллос - эрегированный половой член в отличие от пениса - полового члена в покое). Наличие эрекции (фаллоса) доказывает «мужскую компетентность», «потентность», т.е. возможность самого полового акта. Во всех человеческих культурах фаллос в символическом и мифологическом плане всегда являлся символом власти, силы, могущества. На подсознательном психологическом уровне для мужчины самым значимым является не собственно половой акт, а его возможность проведения. Нарушение эрекции поэтому воспринимается не только как сексуальная неудача, но и как крах мужской состоятельности в целом.. Психогенная эректильная дисфункция может возникнуть в любом возрасте и проявляется во многих формах. К психогенным сексуальным дисфункциям относят функционально-психогенные половые расстройства, возникающие при непосредственном участии психологических механизмов и проявляющиеся в качественных или количественных нарушениях, не связанных с органической патологией. Здесь необходимо уточнение, что нарушения эрекции, которые возникают при тяжелых психических заболеваниях, сексуальных извращениях, относятся фактически не к психогенным, а к психопатологическим (психиатрическим). Чаще всего они возникают по эндогенным, внутренним механизмам, а не по причине психологических стрессов. Особо актуальным это становится в настоящем время в связи с изменениями отношения к депрессии как к болезни эндогенной, а не психогенной. То есть нарушение эрекции при явной депрессии не должно рассматриваться как психогенное, а соответственно должно лечиться по другим принципам: основная патогенетическая терапия - применение антидепрессантов, а только потом вспомогательная комплексная терапия ингибиторами ФДЭ 5 типа, а также психотерапия.
Наиболее частой формой психогенных расстройств, приводящий к эректильной дисфункции является синдром тревожного ожидания неудачи, при котором возникает порочный круг: слабая эрекция вызывает страх неудачи, что побуждает стать наблюдателем, а это отвлекает и способствует нарушению эрекции, усиливая страх неудачи. Если не разорвать этот порочный круг, то весьма вероятно, что нарушение эрекции будет прочно закреплено. При длительном существовании навязчивого страха многие мужчины компенсаторно начинают искать удовольствия в других потребностях: переедают, злоупотребляют алкоголем, ищут новые хобби, становятся «рабо-тоголиками» и т.д.
Лечение психогенной эректильной дисфункции включает в себя психотерапию и фармакотерапию. Психотерапия будет являться этиопатогенетическим лечением, направленным на снятие тревоги и страха перед коитусом. Чаще используются поведенческие методы, включая тан называемую секс-терапию, впервые предложенную классиками сексологической науки У. Мастерсом и В.Джонсон. Фармакотерапия
еще совсем недавно исчерпывалась только симптоматическими средствами - транквилизаторами, снимавшими тревогу только на короткое время, а также йохимбином, ницерголи-ном, механизм действия которых был связан только с плацебо-эффектом. Ситуация разительно изменилась последние 10 лет после появления в арсенале врачей ингибиторов ФДЗ-5 типа, родоначальником и наиболее известным препаратом является знаменитая Виагра (силденафил). Ингибиторы ФДЭ 5 типа применяются при эректильных дисфункциях любого генеза, при сосудистом варианте нарушений эрекции являясь истинно патогенетическим лечением. Однако он широко применяется и при психогенных формах эректильной дисфункции. Мощный сосудистый эффект, который всегда проявится при наличии сексуального влечения и стимуляции может явиться прекрасным средством и дополнительной психологической защиты («Мне нечего бояться, Виагра мне поможет даже если я слегка запаникую, и эрекция начнет уменьшаться...»). Назначение игибиторов ФДЭ 5 типа очень желательно до тех пор, пока не восстановится психологическая защита, она фактически будет «палочкой-выручалочкой». При этом действие ее будет как симптоматическим, так и патогенетическим. Но нужно учитывать, что сильный страх перед возможной сексуальной неудачей может блокировать даже мощное действие Виагры из-за нарушений тонуса генитальных артерий и биохимического дисбаланса в кавернозной ткани. Поэтому при истинной психогенной эректильной дисфункции параллельно с назначением ингибиторов ФДЭ 5 типа обязательно должна проводиться психотерапия.
Было пролечено 60 больных мужчин молодого возраста (от 19 до 43 лет, средний возраст 26,5 лет) с диагнозом психогенная ЭД (по МКБ-10 F 52.2). Все больные обращались к психиатру-сексологу впервые, но ранее 24 человека консультировались у урологов-андрологов, эндокринологов. Длительность расстройства составляла от двух месяцев до двух лет. Комплексная терапия включала в себя психотерапию, использование транквиллизаторов, антидепрессантов (у 25 % пациентов, т.е. у 15 человек), а также применение ингибиторов ФДЭ 5 типа (Виагра, Динамико, Левитра, Сиалис, Зидена) в минимальных и средних дозировках. Контрольную группу составили 30 мужчин с тем же диагнозом и сопоставимым возрастом, а также длительностью болезни. Все они лечились психотерапевтически и психофармакологически, но без дополнительных назначений ингибиторов ФДЭ 5 типа. В основной группе процент выздоровления составил 86,6 % (52 человека из 60), в контрольной группе - 56,6 % (17 человек из 30). Полученные достоверные результаты указывают на необходимость использования ингибиторов ФДЭ 5 типа в комплексной терапии не только при органической (сосудистой) ЭД, но и при лечении психогенной ЭД.
В последние годы Виагра широко стала применяться многими мужчинами, не имеющими болезненного расстройства, но тревожащихся из-за возможного сбоя при усиленной сексуальной нагрузке, при смене партнерши. Использование самостоятельно настоящего лекарства (а не какого-нибудь БАДа), с точки зрения классической медицины не совсем правильно, однако существующая в настоящее время в России реальная практика такова, что пациенты покупают лекарства без совета с врачом. В создавшейся ситуации повышается роль провизоров и фармацевтов, которые могут дать минимальные пояснения и рекомендации для приема таких лекарств, как ингибиторы ФДЭ 5 типа.
<
со
<
« н 1-1 о ч о и
< о
н и
301
н н
1-1 о
и
н и « о
и
В Е 8 В
U К
о н
мВ* SHB
У ° в
им В/ «и о
S'B" £ s я
wSo S 2 Рн оВгВ
s"a
К. И л
&§!
к ■< U
<%%
ОВД
Ч к
33§
к и и 6 ч ^
й=| m Р
Ыб%
"HP
И н < m В я
<
со
<
« н
1-1 о ч о и
н и
< о
302
н н
1-1
о
н и « о
и
В Е 8 В и к о н s л 5
SHS
доя
^ ■< в
им И «и о
S'B~ й s я
wSo
5 2 Рн оВгВ
s"a
К. щ Л
еов §ио
к ^ U
<%%
osg
gel
6 Ч ^ IP3
й=| " Р
"HP
И н •< m В я
СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ И ВОЗМОЖНОСТИ их ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ
Петрова Е.В., Вакина Т.Н., Николаев В.М., Елистратов Д.Г., Трифонов В.Н.
ГБОУДПО Пензенский институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития России, г Пенза
Актуальность. Сексуальные дисфункции у мужчин, включающие в себя снижение влечения, нарушение эрекции и эякуляции, а также инфертильность, представляют собой широко распространенную медицинскую, психологическую и социальную проблему.
Причины возникновения сексуальных дисфункций различны: в одних случаях к ним приводят психические проблемы, в других - нейрогенные, сосудистые и эндокринные факторы, при этом сопутствующие психоэмоциональные переживания усугубляют течение половых нарушений, препятствуют полноценному восстановлению сексуальной активности даже при эффективном лечении основной патологии (Imielinski К., 1986; Кибрик Н. Д., Ягубов М. П., 1998). Отмечено, что тревожно-депрессивные расстройства и дефицит андрогенов, играющий ключевую роль в возникновении сексуальных дисфункций у мужчин, находятся в реципрокных соотношениях, и каждое из этих состояний утяжеляет течение другого.
Несмотря на успехи фундаментальной медицины: открытие ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, использование андрогензаместительной терапии, до сих пор остается нерешенным ряд проблем - токсичность этих лекарственных средств, нежелательные побочные эффекты, нечувствительность к терапии отдельной группы пациентов (15-40%). Использование препаратов природного происхождения, с минимальным количеством побочных эффектов и при этом обладающих способностью повышать сексуальное влечение и улучшать качество эрекции, является хорошей альтернативой лечения сексуальных дисфункций. К этому классу можно отнести препарат «ЭРОМАКС» производства ООО «Парафарм».
Цель исследования. Изучение клинических особенностей сексуальных дисфункций у больных с тревожно-депрессивными расстройствами и оценка возможностей их терапевтической коррекции.
Материал и методы. Обследовано 25 мужчин с сексуальными дисфункциями (эректильной дисфункцией и снижением либидо) и тревожно-депрессивными расстройствами в возрасте от 28 до 62 лет (49,6±6,9 лет). В критерии исключения вошли наличие ведущей органической патологии в патогенезе полового расстройства, использование средств лечения, способных вызвать сексуальные дисфункции, а также отсутствие постоянной партнерши.
Выраженность и динамика сексопатологической симптоматики на фоне терапии оценивались по клиническому вопроснику «Сексуальная формула мужская» (СФМ), опроснику МИЭФ-5, шкале оценки состояния половой функции (Вакина Т.Н., 2001). Проводилось определение гормонального статуса. В клинико-психопатологическом исследовании учитывались показатели личностного опросника СМОЛ и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Препарат «ЭРОМАКС» применялся в дозе 2 таблетки 3 раза в день с регистрацией изменений в общем состоянии пациента и побочных эффектов. Окончательная оценка результатов терапии проводилась на 28-30 день.
Результаты. Средняя продолжительность сексуальных расстройств составила 4,9±2,3 года. У основной части исследуемых установлен слабый (48%) и ослабленный вариант средней половой конституции (24%). Большинство пациентов в анам-
незе имели значительные психические и физические нагрузки, при этом клинико-психопатологическое исследование выявило расстройство адаптации у 56% больных, смешанное тревожно-депрессивное - у 20%, тревожно-фобическое - у 14%. Анализ результатов по шкале СМОЛ показал высокие уровни по шкалам ипохондрии у 64% больных, психастении — у 56%, депрессии — у 52%, истерии - 48%.
Сексуальные дисфункции у всех пациентов, включенных в исследование, проявлялись в виде снижения либидо с уменьшением сексуальных фантазий, поиска сексуальных стимулов, мыслей о сексуальной стороне жизни и затруднения в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для удовлетворительного проведения полового акта. Примечательно, что в возрастной группе старше 45 лет (19 чел.) снижение полового влечения отмечено практически у всех пациентов (94,7%), при этом нарушение эрекции - в 73,7% случаев. При анализе эректильной дисфункции в соответствии со шкалой МИЭФ-5 было установлено, что у 5 пациентов (20%, в среднем 22 балла) - показатель находился в пределах нормальных значений, легкая эректильная дисфункция выявлена у 14 больных (56%, в среднем18 баллов), умеренная ЭД - у 6 (24%, в сред-нем14 баллов). У пациентов старше 45 лет значительно чаще отмечались жалобы на вегето-сосудистые нарушения - внезапную гиперемию лица, шеи, повышенную потливость, чувство нехватки воздуха, колебания уровня артериального давления; психоэмоциональную сферу - раздражительность, «снижение жизненных сил», ухудшение концентрации внимания, памяти; повышение массы тела, что в целом отражало клинику возрастного андрогенодефицита.
На фоне терапии с применением препарата «ЭРОМАКС» большинство пациентов (62,5%) уже к 5-7 дню лечения отметили субъективное улучшение настроения, повышение самооценки и уверенности в своих сексуальных возможностях, снижение напряженности и уменьшение конфликтов в супружеских отношениях, а также учащение ночных эрекций. Изучение эффективности терапии с учетом клинико-динамического изменения гормонального статуса показало достоверное повышение содержания общего тестостерона (с 11,8 + 4,4 до 17,1 ± 5,7 нмоль/л, р<0,02) и ДГЭАС (с 1,2 ± 0,3 до 1,4 ± 0,7 мкг/мл) на фоне снижения уровня пролактина (с 548 ±136 до 24,5-467 мЕ/л, р<0,02) (последнее можно также расценить как повышение антистрессовых тенденций у изучаемой группы больных). К 28 дню лечения у пациентов отмечалось значимое изменение показателей шкалы оценки состояния половой функции: либидо - 4,0 баллов против исходных 2,8 (р<0,02), средний прирост показателя либидо составил 42,8%; эрекции - 3,8 баллов против исходных 2,9 (р<0,032), средний прирост показателя эрекции составил 31%. При оценке сексуальной функции в соответствии с вопросником СФМ до лечения было выявлено общее снижение показателей мужского копулятивного цикла. На фоне терапии суммарный балл сексуальной функции мужской увеличился с 17,7 ± 2,5 до 23,8 ± 2,9 (р<0,02). Среди структурных показателей СФМ более значимо улучшились нейрогумо-ральная и психическая составляющие мужского копулятивного цикла, что обусловило в первую очередь усиление либидо и общее удовлетворение половыми отношениями. По шкале HADS у изучаемого контингента отмечено значительное редуцирование уровня тревоги и депрессии (р<0,02). Переносимость терапии была хорошей.
Выводы. Сексуальные дисфункции часто встречаются у пациентов с тревожно-депрессивными состояниями и требуют адекватной специфической терапии, препарат «ЭРОМАКС» обладает способностью повышать сексуальное влечение и улучшать качество эрекции, стабилизировать со-мато-вегетативную и психоэмоциональную сферу и, следовательно, является эффективным и безопасным средством лечения сексуальных расстройств у мужчин с тревожно-депрессивными нарушениями.
СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ТЕРАПИИ СЕКСУАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Прокопенко Ю.П.
ФГБУМосковский НИИ психиатрии Минздравосоцразвития РФ, Москва
Выработка стратегии и тактики терапии любого заболевания является краеугольным камнем медицинской практики. Опираясь на содержание диагноза, врач вырабатывает курс лечения, предполагая его наиболее эффективным для данного пациента. В большинстве медицинских специальностей существуют стандарты терапии, разработанные на основе статистически значимого числа аналогичных случаев заболевания.
Однако, в сексопатологии такие стандарты отсутствуют, что связано со специфическим положением сексопатологии среди других клинических наук. Число диагностических признаков, необходимых для постановки полноценного и объемного сексологического диагноза, на порядок превышает таковое в других областях медицины. Возможное сочетание у одного больного разноплановых предиспонсирующих факторов (нарушений нейро-гуморальной, психической, эрекционной, эяку-ляторной, а также гинекологических, урологических и других заболеваний области малого таза, и других органов и систем организма) провело к тому, что в сексопатологии диагноз носит описательный характер, отражающий заинтересованность и взаимоотношения различных диагностических критериев.
Сексопатология относится к чисто человеческим проблемам, поэтому постановка экспериментов на животных (как в области, например, кардиологии, нефрологии и др.) невозможна. Существование различных школ сексопатологии, попытки подхода к пациенту с однобоких позиций, с преобладанием, например, эндокринологической или психиатрической диагностики, затрудняет выработку общей позиции в отношении стратегии и тактики терапии сексуальных расстройств.
Существует понятие этапности постановки сексологического диагноза (Васильченко Г.С., 1977), включающее в себя: обследование - объединение выявленных симптомов в синдромы - заполнение структурной решетки - выявление последовательности проявления синдромов - выявление внутреннего взаимодействия синдромов (стержневой, предрасполагающие и осложняющие) - определение важности синдромов в плане этапности их лечения. Именно эта последовательность позволяет внимательно отнестись к индивидуальным особенностям данного пациента и данного заболевания.
В то же время, в большинстве случаев сексуальное расстройство протекает в паре, в которой у партнера также могут иметь место сексуальные или другие расстройства, а также присутствовать межличностные конфликты в виде, например, семейно-сексуальной дисгармонии.
В связи с этими особенностями в последние годы намечается тенденция привлечения партнера пациента (пациентки) в качестве со-терапевта, включающегося в лечебный процесс. Такой подход позволяет сохранить эмоциональное содержание интимных отношений, не сводя расстройство к безликой «эректильной дисфункции», а с другой стороны служит терапией ex juvantibus, позволяя более глубоко вскрыть нарушения психической составляющей копулятивного цикла - как в виде психического расстройства, так и в виде характерологических особенностей психически здорового индивидуума.
Парность сексуальной функции требует и партнерской терапии, в рамках которой все чаще используют супружескую секс-терапию.
Таким образом, тактика терапии сексуальных расстройств обычно сочетает в себе психофармакотерпию, психотерапию, супружескую секс-терапию. Соотношение этих составных частей терапевтического процесса меняется, в зависимости от особенностей случая.
Стратегия терапии, то есть нацеленность на определенный результат, также имеет в сексопатологии свои особенности. Стремление соответствовать стереотипным и, нередко, неверным представлениям о сексуальной «норме» для мужчин и женщин создает своеобразную картину «внутреннего видения» заболевания, в которой пациент нередко ставит на первый план нефизиологичные или недостижимые запросы. Между тем, основной целью терапии сексуального расстройства является восстановление гедонистического компонента близости, возвращение радости от интимного общения, наслаждения процессом или хотя бы удовлетворения от осуществления близости.
Поэтому тактика терапии сексуального расстройства, как правило, также включает в себя и коррекцию целей и ожиданий самого пациента или супружеской пары в целом. Значительное место в этом играет адаптация супругов к пониманию взаимосвязи возможностей и запросов одного супруга с запросами и возможностями другого.
Таким образом, разработка стратегии и тактики терапии сексуального расстройства является продолжением диагностического процесса, сочетая в себе разноплановое воздействие на патогенетические процессы - психофармакотерпию, психотерапию, секс-терапию для восстановления гедонистического компонента близости, исключения невротического отношения к интимному поведению и укреплению межличностных связей партнеров.
КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
И СЕКСОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
У ЖЕНЩИН С СИНДРОМОМ
ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ
Стеняева Н.Н.1,2, Аполихина И.А.1,3
'ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии
и перин отологии им. ВИ. Кулакова»
Минздравсоцразвития России,