Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в системе судебно-психиатрической профилактики

Казаковцев Б.А., Макушкина О.А.

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

Социальное значение существующей системы судебно-психиатрической профилактики не вызывает сомнения. Хотя доля общественно опасных действий (ООД) лиц, страдающих психическими расстройствами, относительно невелика (около 1% от всех зарегистрированных преступлений), абсолютное их число ежегодно составляет 11-12 тыс. Доля больных психичес­кими расстройствами среди общего числа лиц, совершающих убийства, составляет 10-12%.

Основными проблемами организации принудительно­го лечения (ПЛ) являются:

• недостаточное законодательное регулирование;

• отсутствие порядка и стандартов исполнения принуди­тельных мер медицинского характера, предусмотренных УК;

• ограничение в ряде регионов доступности ПЛ в стаци­онарах специализированного типа, в том числе с учетом возрас­тного и тендерного аспектов.

После вступления в силу УК РФ (1996) Временная инс­трукция о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера, утв. Приказом МЗСССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию пси­хиатрической помощи», действует лишь в части, не противо­речащей законодательству. В 2001 г. признано недействующим Методическое письмо Минздрава России от 23 июля 1999 г. № 2510/8236-99-32 «О порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелы­ми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния». Общее регулирование проведения ПЛ в на­стоящее время обеспечивается Законом РФ «О психиатричес­кой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», а в амбулаторных условиях дополнительно - приказом Минздрава России и МВД России от 30 апреля 1997 г. № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, стра­дающих психическими расстройствами».

Отсутствие порядка и стандартов ПЛ имеет непосредс­твенное отношение к обеспечению качества и эффективности принудительных мер медицинского характера и обусловливает значительные региональные различия в их исполнении.

Возможными путями решения проблемы законодатель­ного регулирования ПЛ являются:

- дополнение УПК РФ статьями, регламентирующими исполнение всех видов ПЛ;

- принятие федерального закона, регулирующего осу­ ществление принудительных мер медицинского характера.

Важной составляющей работы по утверждению поряд­ка и стандартов исполнения принудительных мер медицинс­кого характера является разработка Концепции реабилитации психически больных, находящихся на ПЛ.

При формировании указанной Концепции следует учи­тывать, на наш взгляд, цели и задачи ПЛ с приоритетом профилак­тики ООД; длительный в части случаев период госпитализации; необходимость дифференцированного учета психопатологичес­кого механизма ООД; значительное во многих случаях наруше­ние социального функционирования пациентов.

Принципы реабилитационных подходов к проведению ПЛ должны включать: партнерство и разносторонность уси­лий; единство биологических и психосоциальных методов воз­действия; ступенчатость и преемственность; в качестве основ профилактики ООД - психосоциальную терапию и психосоци­альную реабилитацию на всех этапах ПЛ.

Система реабилитации в период исполнения прину­дительных мер медицинского характера должна объединять: методы биологической терапии; методы психотерапии и пси­хокоррекции; мероприятия по социальной реабилитации с формированием устойчивых социально приемлемых форм по­ведения; бригадный принцип работы.

Необходимые условия исполнения всех видов ПЛ:

• унификация обеспечения специалистами и оснащения лечебных учреждений;

• единые подходы к фармакотерапии и психосоциаль­ной работе;

- адекватное использование лечебно-реабилитацион­ ных программ при осуществлении различных видов ПЛ;

- единые подходы к продлению, изменению видов и от­ мене ПЛ.

При разработке индивидуальных лечебно-реабили­тационных программ необходимо оценивать: психопатологи­ческие механизмы ООД; особенности клинической картины и течения заболевания; особенности личности пациента; ситуа­ционные факторы; оптимальность сроков проведения ПЛ; риск повторного ООД.

К обязательным мероприятиям индивидуальных лечеб­но-реабилитационных Программ должны быть отнесены:

• тренинги когнитивных и социальных навыков, норма­лизации стиля семейных отношений, коммуникативных навы­ков и навыков межличностного взаимодействия;

• тренинг повышения устойчивости к стрессу;

• тренинги восстановления навыков самообслужива­ния при решении бытовых вопросов, навыков независимого проживания;

• формирование у пациентов ответственности за свое здоровье и поведение, обучение раннему распознаванию при­знаков начинающегося обострения болезни и совладанию с ос­таточной психопатологической симптоматикой, формирование приверженности лечению;

• оценка и тренинг трудовых навыков;

• помощь в решении вопросов восстановления прав на жилье, поиск утраченных документов, регистрация по месту жительства, восстановление пенсий, пособий, льгот и др.

Специалистами ГНЦССП им. В.П. Сербского подготовлены:

• проект ФЗ «Об исполнении принудительных мер ме­дицинского характера» (на рассмотрении Минздрава России);

• проект порядка взаимодействия ПБСТИН и психиат­рических стационаров специализированного типа по профилак­тике повторных ООД (на рассмотрении Минздрава России);

• проект программы последипломной подготовки кад­ров по вопросам судебно-психиатрической профилактики;

• аналитический обзор «Судебно-психиатрическая про­филактика в Российской Федерации» (2006-2010 гг.).

ПРОФИЛАКТИКА ПСИХИЧЕСКИХ

РАССТРОЙСТВ И ПРАВОНАРУШЕНИЙ

У ЖЕНЩИН - ЖЕРТВ ДОМАШНЕГО

НАСИЛИЯ

Качаева М.А., Дозорцева Е.Г., Малкин Д.А.

ФГБУГНЦ ССП им. В.П. Сербского, Москва

Введение. В последние годы увеличивается количество исследований последствий для психического здоровья женщин, подвергающихся жестокому обращению в семье. По данным ВОЗ, домашнее насилие является острой проблемой во всем мире, так как снижает качество жизни, нарушает физическое и психическое здоровье, часто является причиной смерти. Жен­щины - жертвы домашнего насилия страдают депрессиями, у них выявляются тревога, посттравматическое стрессовое рас­стройство (данные ВОЗ, 2009).

Цель исследования. Разработка принципов профилак­тики и диагностики депрессивных расстройств у женщин- жертв домашнего насилия, а также предотвращение правонарушений, совершаемых этими женщинами.

Материал и методы исследования. Клинико-психопа-тологическим методом были обследованы 28 женщин, обвиняв­шихся в совершении агрессивных правонарушений (убийства, нанесение тяжких телесных повреждений).

Результаты. Исследование показало, что во всех на­блюдениях агрессивные действия были направлены на непос­редственных виновников психотравмирующих переживаний (мужья, сожители, чаще всего злоупотреблявшие алкоголем и наносившие женщинам и их детям не только физические, но и моральные травмы). В условиях психотравмирующих ситу­аций у женщин (часто в течение многих лет) развивались де­прессивные состояния, сопровождавшиеся соматическими эквивалентами. На начальном этапе депрессия протекает на не­вротическом уровне (по МКБ-10 - легкий депрессивный эпизод F.32.0). При этом разнообразные вегетативные и функциональ­ные соматические расстройства «маскируют» депрессивную симптоматику. На раннем этапе депрессии женщины нередко обращались к врачам различных специальностей с жалобами на бессонницу, головные боли, боли в области сердца и колебания артериального давления, нарушения менструального цикла, при этом выставлялись различные диагнозы: «неврастения», «веге-то-сосудистая дистония». При нарастании депрессии состояние женщин квалифицируется уже как умеренный депрессивный эпизод (F.32.1), сопровождавшийся нарастанием волевых нару­шений с отсутствием всяких попыток разрешения психотравми-рующей ситуации. На фоне неуклонного нарастания депрессии при воздействии дополнительных психотравмирующих факто­ров у женщин развивалось острое депрессивное психотическое состояние, тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (F.32.3). Это состояние сопровождается витальной тоской, тревогой, страхом, отчаянием, депрессивными идеями о «неминуемой гибели», мыслями о безысходности сложившей­ся ситуации, определявшими агрессивные действия женщин.

Заключение. Для профилактики последствий семей­ного насилия у женщин необходимо разработать комплекс мероприятий, направленных на своевременное распознавание и лечение депрессивных расстройств, которые приводят к пре­вращению жертвы в источник насилия. Учет факторов риска совершения агрессивных и аутоагрессивных действий женщи­нами, находящимися в ситуации физического и психического насилия, наличие данных о предшествующих многократных конфликтах и перенесенных депрессивных эпизодах, способс­твует предупреждению агрессии и оказание своевременной медицинской помощи. Госпитализация в психиатрический стационар является в подобных случаях важным аспектом про­филактики агрессии женщин-жертв внутрисемейного насилия. Успех стационарного лечения зависит от непрерывного приме-

н Рч	<
< В	СП <
X	^
в	<
и	fct
в	О
«	1-4
■<	(N
в ю н	О
?
>>	ts!
и	Н
^	И
	W
и	о

313

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

II

8 В и В о н

«В* SHS

уо'я

•^ ■< в

им в/ «и о

£ s я

Нв§ S 2 Рн

К. И ^л

&§!

к ■< U

<%%

^w 3 5 о н я

Ч к

к и и 6 ч ^

_IP

й=| m P

mq<;

Ы6&

"HP

H в < Sum

m В h

н Рч	•<
н ■< В	!Г0 •<
X	^
в	<г
и	tt
в	о
«	tn
■<	(N
в н	о
?	См
>>	ts!
и	н
^	И
	W
и	о

314

н н 1-1

о

_и

н и « о

и

II

8 В

и В

о н

s ^л 5

«к*

уо'я

^ ■< в

им и; «и о

й s я

Нв§ S 2 Рн

К. щ Л

gas « ^ и <%%

о н я ^гт1й£

£

g g I

и H w 6 ч ^

_IP

6=1 Wl p

"HP

И н •< Sum

m В к

нения психофармакологических средств и методов социальной и психологической реабилитации. Конечным завершающим звеном этой многоступенчатой профилактики является служ­ба психоневрологических диспансеров, включающая комп­лекс психокоррекционных мероприятий, а также социальную помощь, в которой постоянно нуждаются эти женщины. При этом необходим постоянный мониторинг жертв внутрисемей­ного насилия, находившихся на стационарном лечении в связи с депрессией, возникшей в условиях внутрисемейного насилия. Практика показывает, что зачастую складывается ситуация, когда пострадавшая от домашнего террора женщина, получив квалифицированную врачебную помощь, возвращается в се­мью, где не может самостоятельно справиться со стрессами и ее психическое состояние снова ухудшается.

В последние годы в России существует сеть учреждений, которая оказывает женщинам помощь (кризисные центры по ока­занию помощи женщинам - жертвам домашнего насилия, вре­менные приюты для избиваемых жен). Целью кризисного центра является оказание психологической, юридической, педагогичес­кой, социальной и другой помощи женщинам - жертвам домаш­него насилия. Основными задачами центра являются: создание необходимых условий для обеспечения максимально полной социально-психологической реабилитации и адаптации женщин в обществе, семье, привлечение различных государственных ор­ганов и общественных объединений к решению вопросов соци­альной помощи женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, и координация их деятельности в этом направлении.

Исследование поддерживается грантом РГНФ № 10-0б-00942а