Гіперамонемія

Неонатальні прояви СХО із гіперамоніємією завжди являють собою ургентний стан із завзятим плином і неврологічними порушеннями. Підвищений рівень амонію викликає летаргію, енцефалопатію або кому у немовлят. Гострий плин захворювання й високий ризик смерті обмежує кількість тестів, якіможно провести.

Нормальний рівень амонію у немовлят (особливо у недоношених) вище, ніж у дітей і підлітків. Підвищення рівню більше ніж 100 мкмоль/л при відсутності явної причини повинне наводити на думку про МХ. Рівень близько 200 мкмоль/л супроводжує дефекти циклу сечовини, жировий гепатоз і рідкі органічні ацидемії. Основний диференційний діагноз проводиться з дефектами циклу сечовини, дефектами окислення жирних кислот, органічними ацидеміями та жировим гепатозом. У свою чергу, декомпенсація дефектів циклу сечовини, дефектів окислення жирних кислот і органічних ацидемій може приводити до розвитку жирового гепатозу.

Клінічні прояви гіперамонемій у дітей пов’язані, в основному, з порушенням функції мозку і схожі між собою, незалежно від причини.

1. Період новонародженості.

Симптоми появляються звичайно на другий день життя і швидко прогресують:

• відмова від їжі; блювота; в’ялість; тахіпное; летаргія; судоми; кома; гепатомегалія; температурна лабільність (гіпотермія); внутрішньочерепні крововиливи (внаслідок коагулопатії).

2. Діти молодшого віку:

• затримка зросту, фізичного розвитку; блювота; розбірливість в їжі, знижений апетит; атаксія; енцефалопатія з епізодами в’ялості та летаргії; судомні приступи; розумова відсталість.

3. Діти старшого віку і підлітки.

• хронічна неврологічна симптоматика; психічні порушення: періоди дезорієнтації, психози, девіантні форми поведінки; в’ялість; рецидивуюча енцефалопатія, пов’язана з високим вживанням білку, стресами.

Часто дітям з гіперамонемією ставлять діагноз генералізованої інфекції. Проміжок часу від перших симптомів до незворотних церебральних порушень дуже короткий, тому необхідно визначати рівень аміаку в плазмі у кожної дитини, клінічну симптоматику у якої не можна пояснити банальною інфекцією.

Класифікація гіперамонемій представлена Y. Zschocke, G F. Hoffmann (1999):

1. Гіперамонемія 1 типу (обумовлена дефіцитом карбамілфосфатсинтетази та N-ацетілглутаматсинтетази);

2. Гіперамонемія 2 типу (обумовлена дефіцитом орнітинтранскарбамілази);

3. Перехідна гіперамонемія новонароджених.

Діагностика:

• екстрене визначення рівня аміаку, лактату в крові;

• проведення загальної екстреної програми дослідження: гемограма, визначення рівню цукру в крові, дослідження електролітів, функціональні проби печінки, коагулограма, визначення кислотно-лужного стану, дослідження газів крові;

• екстрене визначення вмісту амінокислот в крові і сечі;

• екстрене визначення вмісту органічних кислот або оротової кислоти в сечі.

Діагностичні критерії:

Основний діагностичний критерій – це гіперамонемія.

При концентрації аміаку в плазмі крові 118 мкмоль/л наступає блювота і летаргічний стан, при 175 мкмоль/л – кома, при 290 мкмоль/л – судоми, при 465 мкмоль/л – смерть.

• На ранній стадії захворювання патогномонічним показником є газовий алкалоз внаслідок центрального ефекту гіперамонемії.

• Однак у новонароджених і дітей грудного віку може виявлятися метаболічний алкалоз (через блювоту) або метаболічний (лактат) ацидоз (внаслідок зниженого периферичного кровообігу).

Результати всіх лабораторних досліджень, враховуючи спеціальні метаболічні аналізи, повинні бути отримані за декілька годин, а у випадку необхідності навіть вночі. Знання вмісту аміаку дозволяє провести диференційний діагноз на рівні дефектів ферментів циклу сечовини.

В подальшому, для уточнення діагнозу (типа гіперамонемії), необхідно визначити рівень ферментів печінки.

При проведенні диференціальної діагностики печінкової недостатності (вроджений гепатит, тирозинемія 1 типу, галактоземія, недостатність α1- антитрипсину, дефекти синтезу жовчних кислот); дефекти циклу сечовини; органічні ацидурії (наприклад, пропіонова ацидурія), що становить близько 30% важких вроджених гіперамонемій. С

интез сечовини заблокований у результаті недостатності ацетил-СоА (потрібно для синтезу N- ацетилглутамату органічними кислотами) і інгібирування утворення N-ацетилглутамату органічними кислотами. На ранній стадії захворювання органічні ацидурії асоціюються з молочним ацидозом, але іноді можливий розвиток алкалозу внаслідок блювоти.

Рівень аміаку може бути підвищеним при надлишковій м'язовій активності, при допоміжній вентиляції легенів, респіраторному дистрес- синдромі немовлят або після генералізованного судомного приступу. У цих випадках рівень аміаку рідко перевищує 180 мкмоль/л.

Транзиторна гіперамоніємія, внаслідок відкритої венозної протоки (ductus venosus), особливо, зустрічається у немовлят з респіраторним дистрес- синдромом. Зміст у плазмі NH3 = 0,16 ммоль/л.

У цей час розроблена невідкладна терапія при гіперамонемії (вміст вільних іонів амонію в плазмі крові 200 мкмоль/л, >350 мг/дл). При цьому необхідно:

• припинити споживання білків;

• перервати катаболичний стан шляхом висококалорійної інфузійної терапії (>120ккал/кг/сут);

• введення аргініну для підтримки функціонування орнітинового циклу (циклу сечовини);

• детоксикация аміаку.

Протягом перших двох годин проводиться наступна інфузійна терапія:

20% глюкоза 20 мл/кг (через 2 години перевірити вміст лактату в крові); гідрохлорид аргініну 360 мк/кг ( 2 ммоль/кг, одномолярний розчин = 2мл/кг); карнітин 50 мг/кг; Na-бензоат 350 мг/кг + Na-фенілбуторат або фенілацетат 250 мг/кг (не застосовувати при підозрі на органічну ацидурію).

При вмісті аміаку > 400 мкмоль/л (> 700 мг/дл) - показана термінова екстракорпоральна детоксикація, використання перитонеального діалізу неефективне.

Підтримуюча терапія (протягом 24-х годин):

• гідрохлорид аргініну 350 мг/кг;

• натрію бензоат 250 мг/кг (не давати при підозрі на органічну ацидурію);

• фенілацетат - 250-500 мг/кг (не давати при підозрі на органічну ацидурію);

• глюкоза 10-20-30 мг/кг;

• інтраліпид 0,5-1 г/кг до 3 г/кг (контролювати тригліцериди);

• відповідна кількість рідини й електролітів.

Крім цього:

• карнітин 100 мг/кг/сут в 3-4 прийоми (зменшити при підтвердженні дефекту циклу сечовини);

• форсований діурез (фурасемід 2 мг перорально або 1 мг/кг внутрішньовенно через кожні 6 годин);

• не давати кетокислот.

Прогноз несприятливий, якщо коматозний стан триває більше 3 днів, а також виражені симптоми й ознаки внутрічерепної гіпертензії.

Перелік необхідних досліджень при підозрі на СХО

(за Mike Champion, Grenvill Fox, 2004)

Дослід-ження	Дефекти циклу сечовини	Дефекти окислення жирних кислот	Органічні ацидемії	Жировий гепатоз
Гази крові	Респіраторний алкалоз (метаболічний ацидоз при декомпенсації)	Метаболіч-ний ацидоз	Метаболічний ацидоз	Метабо-лічний ацидоз
Функція печінки	Підвищення рівню трансаміназ	Підвищення рівню трансаміназ	Підвищення рівню трансаміназ	Різні порушення
Глюкоза	Нормоглікемія	Гіпоглікемія	Нормоглікемія	Гіпоглі-кемія
Кетони сечі		 гіпокето-тична гіпоглікемія	+++ маркер кетозу	
Ацилкар-нітин	Норма	Діагностика	Підвищення пропіоніл-карнітину (пропіонова ацидемія і метілмалонова ацидемія), ізовалеріл-карнітину (ізовалеріано- ва ацидемія)	Підвищення рівню ацилкар-нітинів
Аміно-кислоти (плазма)	Підвищення рівню глутаміну, зниження аргініну. Діагностика цитрулінемії, дефіциту аргінази	Норма	Підвищення рівню гліцину (пропіонова ацидемія і метілмалонова ацидемія)	Генералі-зоване підвищення
Аміно-кислоти (сеча)	Діагностика аргінінянтарної ацидурії	Норма	Норма	Генералі-зована аміноаци-дурія
Органічні кислоти (сеча)	Підвищення рівню оротової кислоти (дефіцит карбамілфосфат-синтетази і дефіцит N-ацетілглутамат- синтетази)	Дікарбоксилова ацидурія	Діагностика	Сполуча-ються з жировим гепатозом