Фосфат-діабет (вітамін d-резистентний рахіт)
Фосфат-діабет пов'язаний з дефіцитом фосфату в організмі та супроводжується затримкою росту дітей. Це моногенне захворюванням, що відрізняється генетичною гетерогенністю.
Класичний тип фосфат-діабету має X-зчеплений домінантний тип успадкування. Ген фосфат-діабету локалізований на Xp22.2-p22.1 Ген PEX кодує фосфатрегулюючий білок. Основні функції цього білка - регулювання ниркової реабсорбції фосфатів і метаболізму вітаміну D, однак деталі функціонування даного гена ще повністю не ясні. У результаті мутацій у гені виникає дефіцит білків, що здійснюють транспорт фосфатів у ниркових канальцях і, можливо, у кишечнику з розвитком гіпофосфатемії, а також у більшості випадків і гіпофосфатурії.
Клініка відрізняється вираженим клініко-генетичним поліморфізмом. Маніфестація на 2 році життя, однак можливий й більше ранній початок, і у віці 7-9 років. Провідна ознака - рахітоподібні зміни кістяка, переважно нижніх кінцівок по типу варусних деформацій. Ці зміни супроводжуються затримкою фізичного розвитку, порушенням ходи ("качина хода").
Ураження кістяка носять прогресуючий характер і сприяють затримці статико-моторних функцій. Інтелект, як правило, не страждає. Відзначається затримка росту, у той же час вага дитини залишається в межах нормальних значень. На рентгенограмах виявляється картина важкої форми рахіту: остеопороз, розширення метафизів, що набувають форму блюдця або келиха, відсутність базальної лінії окостеніння, у дорослих - остеомаляція. Плин захворювання хронічний, хвилеподібний з періодами загострення й відносної ремісії.
Лікування. Великі дози вітаміну Д (25000-150000-200000 МЕ на добу).
Граф логічної структури теми
"Спадкові захворювання нирок”
Тема: Системні скелетні дисплазії.
Основні питання:
Природжені та спадкові хвороби кістяка.
Класифікація системних скелетних дисплазій (ССД): міжнародна та молекулярна.
Клініка, генетика, діагностика синдрому Жена, діастрофічної дисплазії, ахондроплазії, недосконалого остеогенезу, гіпофосфатазії.
Пренатальна діагностика ССД.
Лікування ССД
Скелетні аномалії являють собою гетерогенну групу порушень росту кісток, що призводять до змін розмірів та форми скелету.
Природжені та спадкові хвороби у патології скелету дітей складають біля третини усіх уражень опорно-рухового апарату. Ця група вад – одна з найбільш поширених. Їх загально-популяційна частота сягає 3,22 на 10000. Від 26 до 45% серед усіх природжених аномалій у новонароджених дітей – це вади розвитку опорно-рухового апарату. При цьому частина хворих зі скелетними аномаліями гине в анте- або постнатальному періоді, що обумовлює зростання рівня малюкової смертності.
Багато дітей з вадами розвитку цієї системи стають інвалідами з дитинства та потребують лікування і реабілітації. Все це складає велику медико–соціальну проблему та потребує наявності раціональних та ефективних методів ранньої діагностики патології, системи диспансерного спостереження за хворими та профілактики цих хвороб.
Діагностична система включає детальну оцінку фенотипових особливостей пробанда та членів його родини, клініко-генеалогічний аналіз, оцінку соматичного, неврологічного, ендокринного, імунного статусів, ультразвукову оцінку стану нирок з наступним біохімічним обстеженням, цитогенетичний аналіз, вивчення біохімічного профілю компонентів сполучної тканини, рентгенологічне обстеження. Після завершення цих обстежень проводиться синдромологічний аналіз з метою встановлення нозологічної форми патології та визначення генетичного ризику.
Саме такий підхід дозволяє виділити серед скелетних аномалій системні скелетні дисплазії, синдромальні форми патології та ізольовані зміни окремих кісток, діагностувати не тільки летальні варіанти або МПВР, але й вітальні форми. Все це дає змогу розробити індивідуальну тактику ведення вагітності та пологів, адекватно застосовувати інвазивні методи пренатальної діагностики, проводити пренатальну диспансеризацію, а у випадку летальної патології у плода – своєчасно елімінувати вагітність.
Скелетні дисплазії (СД) складають велику та гетерогенну групу патології, до якої відносять біля 160 форм захворювань.
Принципові спроби класифікувати СД були до останніх років пов’язані тільки з клінічними, рентгенологічними дослідженнями у сукупності з генеалогічними даними. Спочатку 60-х років на цій основі виник ряд класифікацій. У відповідності з останньою Міжнародною класифікацією (Паризька, 1983-1988), виділяють 5 основних груп скелетних аномалій, що в свою чергу підрозділяються на підгрупи.
Остеохондродисплазії – дисплазії, обумовлені порушенням росту та розвитку хрящів та кісток.
Дізостози (аномалії окремих кісток або їх комбінацій).
Ідіопатичний остеолізіс (захворювання, що супроводжуються множинною резорбцією кісткової тканини).
Скелетна патологія, пов’язана з хромосомними абераціями.
Первинні метаболічні порушення.
Крім того, всі остеохондродисплазії поділені на ті, що клінічно проявляються:
на момент народження;
у більш старшому віці.
Існує також і клініко-молекулярна класифікація; на теперішній час аналізується зв’язок спадкових скелетних дисплазій з чотирма основними класами генних мутацій:
Мутаціями генів структурних протеїнів хряща та продуктів цих генів.
Мутаціями генів, відповідальних за спадкові дефекти метаболізму хряща.
Мутаціями генів-регуляторів росту хряща.
Мутаціями генів траскрипції білка.
Етіологія вад опорно-рухового апарату гетерогенна. Частина випадків має генетичну природу з аутосомно-домінантним типом успадкування, частина – з аутосомно-рецесивним типом успадкування.
Існує велика кількість вад з мультифакторіальним типом успадкування. Крім ізольованих та системних уражень скелета багатоманітні кістково-суглобові ознаки мають місце при більшості моногенних синдромів МПВР, при багатьох хромосомних аномаліях.
У деяких випадках аномалії скелета виступають як супутній синдром, в інших - входять в "фенотипічне ядро" синдрому. Найбільш часто до комплексів МПВР входять такі зміни скелету, як синдактилія і полідактилія, викривлення кінцівок, деформації кистей і стоп, редукційні вади кінцівок, аномалії ребер, хребців.
Причини виникнення ПВР опорно-рухового апарату можна розділити на 2 групи: ендо - і екзогенні чинники.
До ендогенних чинників відноситься порушення ембріогенезу, пов'язане з генетичним чинником або зміною в організмі вагітної жінки фізико-хімічних процесів.
До екзогенних чинників – механічні і фізичні фактори, травми, променева дія, вплив хімічних речовин, у тому числі несприятлива дія на плід лікарських препаратів, різке підвищення або зниження температури навколишнього середовища.
Причиною виникнення вад опорно-рухової системи може бути і знижена опірність ембріона унаслідок загальних захворювань, знижена реактивність організму вагітної жінки. Дія несприятливих чинників на плід різна залежно від стадії внутрішньоутробного розвитку. Термінаційним тератогенним періодом для виникнення скелетних аномалій є період з 4 по 8 тижні вагітності.
Особливості ехографічної анатомії плоду при СД.
Велику кількість СД можна діагностувати пренатально. Скелет плоду відноситься до тих структур, які починають візуалізуватися раніше і легше інших. Проте скелетна система - одна з тих, де зустрічається велика кількість діагностичних помилок, і відбувається це тому, що не проводиться соматогенетичне дослідження плоду.
Для того, щоб розглянути скелет плоду, ми повинні пам'ятати час візуалізації окремих структур скелету. Початок візуалізації пов'язаний з початком кальцифікації кісток. Первинні центри оссифікації довгих трубчастих кісток локалізуються в діафізах. Вони розвиваються в ранні терміни гестації і є першими структурами, що візуалізуються при УЗД.
Вторинні центри з'являються на прикінці дозрівання плоду, у новонародженого і, отже, не представлені гіперехогенними структурами при пренатальному дослідженні. Проте, хрящі епіфізів можуть бути представлені на ехограмах у вигляді гіпоехогенних утворень (наприклад, головка стегнової і плечової кісток).
Техніка вимірювання довгих трубчастих кісток досить проста. Стегнова кістка вимірюється від великого рожна до дистального кінця діафіза. Дистальний епіфіз стегнової кістки доступний візуалізації з 32-35 тижня, проксимальний — на 2-3 тижні пізніше, проксимальний епіфіз плечової кістки — до 40 тижнів вагітності.
Необхідно надавати увагу ідентифікації кожної кістки, оскільки при ряді захворювань можлива гіпоплазія тільки окремих кісток, наприклад, при TAR-синдромі виявляється відсутність або гіпоплазія променевої кістки, при синдромі "гіпоплазії стегна і незвичайного обличчя" спостерігається гіпоплазія або відсутність стегнової і малогомілкової кістки.
При дослідженні передпліччя в подовжньому перетині ліктьова кістка продовжується в ліктьовий суглоб далі, ніж променева. В поперечній площині, що перетинає гомілку плоду, велика гомілкова кістка розташовується центрально, а мала гомілкова - ближче до шкіри. При оцінці кісток гомілки в подовжній площині велика гомілкова кістка може бути диференційована від малої гомілкової по суглобовій частині в області колінного суглоба.
Слід визначати ступінь мінералізації за допомогою оцінки інтенсивності акустичної тіні за кісткою і ехогенності кісткової тканини. Необхідно оцінювати ступінь вигинання трубчастих кісток.
Кампомелія – надмірне вигинання кістки, типова для таких захворювань, як кампомелічний синдром, недосконалий остеогенез. Не можна виключити можливість перелому кісток при таких станах, як недосконалий остеогенез, гіпофосфатазія.
Деякі СД поєднуються з гіпоплазією грудної клітини. Зменшення її об'єму може приводити до гіпоплазії легенів, що служить частою причиною смерті при цих захворюваннях. Детальна візуалізація можлива в певні терміни - 17-18 тижнів і 24-25 тижнів.
На ранніх термінах в першому триместрі діагностика за допомогою ендовагінального датчика проблематична не тільки тому, що відсутній датчик, але і тому, що навряд чи вона може бути масовим методом дослідження, проте, в групі ризику її слід проводити.
Летальні форми СД, що діагностуються пренатально
До летальних СД, що діагностуються пренатально, відносяться:
Ахондрогенез;
танатоформна дисплазія;
синдром "коротких ребер з полідактилією", фіброхондрогенез;
крапкова хондродистрофія;
гомозиготна ахондроплазія;
недосконалий остеогенез (перинатальний тип);
гіпофосфатазія (перинатальний тип).
Частіше за інші зустрічається танатоформна дисплазія, недосконалий остеогенез, ахондрогенез. Танатоформна дисплазія і ахондрогенез складають 62 % всіх летальних випадків.
Деякі форми СД виявляються при народженні, а значить, клінічні прояви їх виражені внутришньоутробно і доступні ультразвуковій діагностиці.
Серед цієї патології достатньо поширене в нашій популяції захворювання - ахондрогенез.