Экзаменационный билет № 86

Больная 44-х лет, рост 165 см, вес 95 кг, 2 дня назад произведена герниотомия по поводу ущемленной бедренной грыжи. Страдает в течение 5 лет варикозным расширением вен нижних конечностей. При попытке встать с постели у больной появились резкие боли за грудиной: чувство нехватки воздуха, одышка, цианоз верхней половины туловища.

Данные объективного исследования: заторможена, повышенного питания, выраженный акроцианоз, кожные покровы мраморные, ЧДД – 36 в мин., умеренное выбухание яремных вен, пульс 120 в мин., нитевидный, АД – 70/40 мм рт. ст. Над легкими ослабление дыхания, большое количество сухих хрипов разной тотальности. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на легочной артерии.

ЭКГ – электрическая ось отклонена вправо, зубец Р приближается к пульмональному, блокада правой ножки пучка Гиса, отрицательные зубцы Т в отведениях V₁ и V₂.

Протромбиновый индекс 104%, АЧТВ – 28 сек, фибриноген – 6 г/л, фибрин – 20 г/л, SaO₂ – 78%.

ВОПРОСЫ:

1. Какое заболевание обусловливает указанную клиническую картину?

2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Какие факторы риска возникновения диагностированного осложнения имеются у больной? Какие условия необходимы для тромбообразования?

4. Какими патофизиологическими механизмами обусловлена клиника данного осложнения?

5. Назовите наиболее часто встречаемые источники данного осложнения.

6. Неотложные мероприятия при данном осложнении.

7. Какие осложнения возможны при проведении антикоагулянтной терапии, чем она контролируется. Назовите антидот гепарина.

8. Назовите преимущества низкомолекулярных гепаринов.

9. Какие мероприятия должны были проводиться у данной больной с целью профилактики данного осложнения?

10. Назовите профилактические хирургические меры повторной эмболии легочной артерии.

Ответы на экзаменационный билет № 86

1. ТЭЛА ветвей легочной артерии.

2. R-графия органов грудной клетки, ЭХО-кардиография с измерением давления в легочной артерии, радионуклидное сканирование легких, ангиография легочной артерии, компрессионное УЗИ нижних конечностей, определение Д-димера – продукта деградации фибрина.

3. Ожирение 2 ст. ИМТ – 35,2, варикозное расширение вен, послеоперационный период, постельный режим, гиперкоагуляция. Триада Вирхова: замедление кровотока, гиперкоагуляция, повреждение сосудистой стенки.

4. Рефлекс Парина-Швигка, нарушением вентиляционно-перфузионных отношений выделением БАВ, спазмом сосудов малого круга, легочной гипертензией, снижением преднагрузки для левого желудочка, повышением постнагрузки для правого желудочка, развитием острой правожелудочковой недостаточности.

5. – бассейн нижней полой вены;

– камеры сердца.

6. – оксигенотерапия, при необходимости ИВЛ;

• инфузионная терапия (реопилиглюкин + гепарин 10 тыс);

• снижение легочной гипертензии (эуфиллин 240 мг, баралгин 5,0, дроперидол 1 – 2 мл, нитроглицерин под язык);

• купирование болевого синдрома ненаркотическими анальгетиками (метамизол, аспирин), при необходимости наркотическими анальгетиками;

• фибринолитическая терапия (ксантины, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена – ТАП, стрептокиназа, альтеплаза);

• антикоагулянтная терапия (прямые антикоагулянты с переходом на антагонисты витамина К);

• антиагрегантная терапия (курантил, трентал);

• поддержание адекватного СВ (нитроглицерин капельно + допамин в инотропной или симпатомиметрической дозе).

7. – ВСК должно удлиняться в 2 раза.

• Осложнения: кровоточивость, тромбоцитопения, остеопороз, реакции гиперчувствительности.

• Антидот: протамин сульфат.

8. – Снижение числа случаев кровоточивости, т.к. действуют через фактор Хагемана и не связываются с тромбином;

• высокая эффективность при одноразовом применении;

• отсутствие накопления препарата и необходимости контроля ВСК;

• возможность применения в домашних условиях;

• минимальный риск тромбоцитопении.

9. – чулки с дозированной компрессией, пневматические устройства, создающие компрессию;

• ранняя гемодилюция низкомолекулярными декстранами;

• ранняя антикоагулянтная терапия;

• низкомолекулярный гепарин (клексан) 20 мг п/к за 1 – 2 часа до операции.

10. – постановка кава-фильтра в нижнюю полую вену;

• пликация нижней полой вены;

• удаление тромбов из вен нижних конечностей, лечение варикозной болезни.