Экзаменационный билет № 70

В приемное отделение КБСМП доставлен пациент 48 лет. Со слов сопровождающей его жены, накануне вечером вернулся домой в состоянии алкогольного опьянения, со следами крови и свежими ссадинами на лице. Сообщил, что неизвестные подростки нанесли несколько ударов руками по голове и сбили пациента с ног. При падении ударился головой о бордюрный камень и на короткое время потерял сознание. Домой добрался самостоятельно и сразу лег спать. Ночью, по словам жены, необычно громко храпел. Утром разбудить его не смогла, в связи с чем вызвала бригаду скорой медицинской помощи, доставившую пациента в больницу.

Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание утрачено. Дыхание шумное, с периодами апноэ, 32 в 1 минуту. Изо рта запах алкогольного перегара. На лице и волосистой части головы множественные ссадины разнообразной формы и размера. Следы крови в носовых ходах и в наружном слуховом проходе справа. На правой ушной раковине рана 3х3 см под струпом коричневого цвета, без отделяемого.

Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы, перкуторный звук – легочный.

Сердечные тоны звучные, ритмичные. Пульс 56 в 1 мин., напряженный. АД 155/90 mm Hg.

Язык суховат, обложен плотным коричневым налетом. Живот участвует в акте дыхания, на пальпацию живота не реагирует, при перкуссии притупления в отлогих местах не определяется, при аускультации – перистальтические шумы сохранены.

Неврологический статус: б-ной лежит с закрытыми глазами. Речевому контакту не доступен. На болезненные манипуляции реагирует сгибанием правых конечностей. Зрачки D > S. Положительный симптом Бабинского, ярче слева.

Вопросы:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? Каких специалистов привлечь для консультации?

3. Какова тактика и сроки лечения?

4. Назовите возможные причины наличия крови в наружном слуховом проходе при травмах. На какие повреждения этот симптом может указывать?

5. Перечислите возможные прчины сдавления головного мозга при травмах.

6. Какие виды оболочечных гематом Вам известны? Между какими анатомическими образованиями они могут скапливаться?

7. В каком случае при травмах показано выполнение люмбальной пункции? Какую информацию может дать это исследование? В каких случаях люмбальная пункция противопоказана? Почему?

8. Назовите 3 критерия оценки состояния сознания по международной шкале комы (Glasgow).

9. Объясните сущность симптома, описываемого как “светлый промежуток”. Что такое “редуцированный светлый промежуток”? когда этот симптом может наблюдаться?

Ответы к билету № 70

1. Сдавление головного мозга, наиболее вероятно – внутричерепной гематомой.

Кроме того, можно предположить отравление алкоголем и его суррогатами; ОНМК и другие варианты органического поражения (опухоль, абсцесс головного мозга, энцефалит, менингит, менингоэнцефалит и т.д.).

2. Оптимально КТ или МРТ, при невозможности – ЭЭС. Общие анализы крови и мочи на содержание алкоголя и токсинов, глюкозы, мочевины , креатинина. Необходимы консультации нейрохирурга, невролога, отоларинголога, офтальмолога, токсиколога.

3. При сдавлении головного мозга показана операция с целью декомпрессии в кратчайшие сроки после установления диагноза.

4. Кровь в наружный слуховой проход может попасть извне (затекая из ушной раковины или волосистой части головы). Передне-нижняя стенка слухового прохода образует височно-нижнечелюстной сустав. При ее переломах (например, при ударе в нижнюю челюсть) возможно кровотечение в слуховой проход. Возможен травматический разрыв барабанной перепонки при ударе ладонью по ушной раковине. Кроме того, барабанная перепонка может разрываться при продольных переломах пирамиды височной кости. Последний случай рассматривается как перелом основания черепа и свидетельствует о наличии ЧМТ (ушиба мозга). В этом случае может наблюдаться ликворея, иногда истечение мозгового детрита из слухового прохода.

5. При травмах могут наблюдаться следующие причины сдавления головного мозга:

. внутричерепные гематомы (оболочечные – эпи- и субдуральные и внутримозговые );

. сдавление и дислокационный синдром может вызвать выраженный отек участка ушиба головного мозга;

. костные фрагменты пр вдавленных переломах костей черепа;

. проникшие в полость черепа инородные тела;

. воздух при пневмоцефалии;

. ликвор, скапливающийся в субдуральной гигроме.

6. К оболочечным гематомам относят эпидуральную (кровь скапливается между внутренней поверхностью костей черепа с одной стороны и твердой мозговой оболочкой с другой) и субдуральную (скапливается между твердой мозговой и паутинной оболочкой). Субарахноидальное кровоизлияние (кровь попадает в ликвор и приводит к генерализованному повышению ликворного давления, а не к локальному сдавлению вещества мозга) как “гематому” и прчину сдавления не рассматривают.

7.Люмбальную пункцию при травмах выполняют с диагностической целью (для установления наличия субарахноидального кровоизлияния) и с лечебной целью (вместе с ликвором эвакуируется кровь, что способствует ускорению санации ликвора). Выполнение люмбальной пункции противопоказано при обоснованном подозрении на наличие внутричерепной гематомы и других объемных процессов, могущих вызвать дислокационный синдром и вклинение (обширные опухоли, особенно блокирующие пути оттока ликвора из желудочков, абсцессы головного мозга, выраженный отек мозга при ушибах и т.д.). Во всех этих случаях резкое снижение ликворного давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга может приводить к развитию дислокации и вклинению головного мозга. При люмбальной пункции можно определить уровень ликворного давления, состав ликвора и наличие патологических примесей (кровь, гной), Это исследование особенно целесообразно выплнять для дифференциальной диагностики травмы с менингитом и энцефалитом. При позвоночно-спинномозговой травме пункция с проведением ликвородинамических проб поможет оценить проходимость субарахноидального пространства и наличие сдавления спинного мозга. Люмбальная пункция выполняется также для миелографии и контрастной КТ спинного мозга (с целью установления факта сдавления спинного мозга и уровня его сдавления).

9. Критерии, лежащие в основе оценки уровня сознания по GCS следующие:

Открывание глаз.

Возможность речевого контакта.

Движения в конечностях.

9. « Светлым промежутком « называют период времени с момента восстановления сознания после ЧМТ до повторной утраты сознания. В этот период происходит накопление гематомы (реже – развитие отека мозга). Ярко очерченный «светлый промежуток», когда гематома не сочетается с тяжелым ушибом мозга. Если же накопление гематомы происходит на фоне тяжелого ушиба мозга, может наблюдаться «редуцированный» светлый промежуток. При этом полного восстановления сознания не происходит, но имется временное улучшение (от комы до сопорозного сознания или даже оглушения).