Экзаменационный билет № 57

Больная А. 68 лет, в течении 25 лет страдает сахарным диабетом I (инсулинозависимый) типа, тяжелое течение, ожирением 3 ст . За последнее 10 месяцев состояние резко ухудшилось, появилась язва, а затем остеомиелитическая флегмона левой стопы. В течении 3 месяца лечилась в поликилинке , а затем в стационаре больной производилась некрэктомия 5 и 4 пальцев левой стопы. Однако улучшения не наступило, состояние осложнилось гангреной стопы и н/3 левой голени. Больной была выполнена ампутация левого бедра на уровне н/3.

В послеоперационном периоде, на 3 сутки состояние ухудшилось. У больной появились резкие боли , чувство “распирания” в ране. Во время осмотра, состояние больной тяжелое, в сознании, выражена эйфория. Кожные покровы бледно - телесного цвета, сухие. Температура тела субфибрильная – 37, 2 – 37, 4 С. АД 100/60 мм рт ст, пульс 120 уд в минуту, слабого наполнения. Язык сухой обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания , мягкий. Симптом Пастернацкого слабоположительный с двух сторон, суточный диурез составил 120 мл мочи. Локально: культя левого бедра отечная до в/3 уровня, бледная, блестящая (“ белый отек”), сквозь швы из раны выделяется грязно-коричневый экссудат. Проведенная лигатурная проба по Мельникову – положительная. По снятию швов по центру раны выявлены тусклые грязно- коричневого цвета ткани. Мышцы имеют цвет ” варенного мяса” и выпирают из раны. При пальпации культи левого бедра выявляется крепитация мягких тканей. Анализ крови: эритроциты 2,1 х10 12/л, Нв 80 г/л, лейкоциты 21,1 х 10 9/л, палочкоядерных 14, сегментоядерных 60, лимфоцитов 5. Биохимия крови: общий белок 64 г/л, креатинин 660 мкмоль/л, мочевина 28 ммоль/л, глюкоза 19 ммоль/л. По данным рентгенографического исследования левого бедра выявлена газовая фрагментация мышечных массивов бедра.

Вопросы.

1. Приведите классификацию ран.

2. Назовите виды заживления раны.

3. Какие условия необходимы для развития инфекционного процесса в ране ?

4. Какие методы лечения и лекарственные препараты используют для местного лечения гнойной раны на первой и второй фазе раневого процесса?

5. Дайте интерпретацию полученным данным. Правильно сформулируйте диагноз: основной, сопутствующий, осложнения.

6. Причины и возбудители клостридиальной инфекции.

7. Перечислите фракции экзотоксина возбудителей клостридиальной инфекции.

8. Составьте план обследования и лечения пациентки.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 57

ОТВЕТЫ

1. По обстоятельствам нанесения ран: 1- хирургические, 2 – боевые, 3 – случайные. II. В зависимости от вида ранящего предмета и механизма ранения: резанные, колотые, рваные, рубленные, ушибленные, размозженные, скальпированные и огнестрельные (пулевые, осколочные). III. По характеру раневого канала: сквозные, касательные, слепые. Проникающие и непроникающие. IV. По числу: одиночные, множественные, сочетанные, комбинированные. V. Ранения по анатомической локализации: шеи, груди, бедра и т.д. VI. По степени развития раневой инфекции: асептические, бактериально- загрязненные, инфицированные, гнойные.

2. 1) заживление первичным натяжением; 2) заживлением вторичным натяжением; 3) заживлением под струпом.

3. Нарушение целостности кожного покрова или слизистой оболочки, количество микробов в ране ≥ 10 х 5, вирулентность микробов, наличие инородных тел в ране, площадь и глубина повреждения, состояние местных тканей и общее состояние организма в момент ранения.

4. Исходя из патогенеза, в 1 фазе раневого процесса проводят первичную или вторичную хирургическую обработку раны, лекарственные препараты должны оказывать антимикробное, дегидратическое, некролитическое и по возможности обезболевающее действие (антисептики, многокомпонентные мази на водорастворимой основе, протеолитические ферменты, сорбенты). Во 2 фазе процесса пременяются препараты стимулирующие регенераторные процессы в ране, способствующие росту грануляций и ускоряющие эпителизацию (многокомпонентные мази на водорастворимой и жировой основе).

5. Основной диагноз: Сахарный диабет I типа, тяжелое течение. Диабетическая ангиопатия. Диабетическая стопа. Гангрена левой стопы и голени. Сопуствующий диагноз: Ожирение 3 ст. В послеоперационном периоде состояние осложнилось присоединившейся клостридиальной раневой инфекцией. Токсико –септический шок, почечная недостаточность.

6. Причиной возникновения клостридиальной инфекции в мирное время является недостаточная дезинфекция шприцев, игл, недостаточная обработка поверхности кожи. Определяющее значение имеет состояние реактивности организма, особенно местных нарушений в ране : кровообращение, повреждение костей, наличие в ране инородных тел. Классическими возбудителями клостридиальной инфекции являются: Clostridium perfringens, Cl. oedematiens, Cl hystolyticum, Cl septicum.

7. 1) Альфа-токсины, или лецитиназа С. Оказывает выраженное некротизирующее и гемолитическое действие.

2) Бета-токсин, или гемолизин. Дает выраженный некротизирующий зффект и является летальным вследствие специфического кардиотоксического действия.

3) Каппа-токсин, или коллагеназа. Является летальным вследствие способности лизировать белковые структуры.

4) Ню-токсин, или гиалуронидаза. Действует как фактор проникновения, фактор распространения.

5) Мю-токсин. Поражает ДНК клеток.

6) Фибринолизин. Лизирует фибрин.

7) Нейраминидаза. Способствует разрушению иммунных рецепторов на эритроцитах.

8) Гемагллютин- лизирующий фактор. Инактивирует фактор А на эритроцитах и ингибирует фагоцитоз.

Всем клостридиям свойственны газообразование и появление отека.

8. С диагностической целью и помимо визуального контроля при первичной хирургической обработке, дополняют бактериологическим контролем. С этой целью из очага поражения берут отделяемое из ткани (мышечную ткань), делают мазки на предметных стеклах. Производят микроскопию. Лечение. А. Хирургическое лечение. Применяют операции трех типов: 1 –широкое рассечение пораженных тканей, “ лампасные” разрезы, 2 – некрэктомия, 3 – ампутация или реампутация (экзартикуляция). В . антибитико-терапия . Применение пенициллинов в высоких дозах в/в, метронидазола, клиндамицина (делацин), цефтриаксона. Аминогликазиды нельзя применять из-за наличия почечной недостаточности. С. Серотерапия – поливалентная сыворотка, которая содержит антитоксины против трех видов возбудителей газовой гангрены). D. Гипербарическая оксигенация. Е. Инфузионная терапия (коллоидные и кристаллоидные препараты) с обязательной коррекцией уровня глюкозы, КЩС. При необходимости следует провести гемодиализ.