Экзаменационный билет № 7

Больной К., 75 лет, (рост 178 см, вес 82 кг) доставлен из операционной в палату интенсивной терапии после операции по поводу ущемленной паховой грыжи. Произведена нижнесрединная лапаротомия, резекция сегмента сигмовидной кишки, формирование межкишечного анастомоза «бок в бок», назогастроинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости трубчатыми силиконовыми перфорированными дренажами. При обследовании пациента в предоперационном периоде выявлена артериальная гипертензия, на ЭКГ – мерцательная аритмия с нормосистолией желудочков, явления субэндокардиальной ишемии в области передней стенки левого желудочка, постинфарктный рубец боковой стенки левого желудочка. Через 10 часов после операции состояние больного тяжелое, получает увлажненный кислород по катетеру, введенный в нижний носовой ход, ч.д.д. – 2 8 в мин, пульс аритмичный – 96 в минуту, АД – 160/110 мм рт. ст. Температура тела – 37,6^оС.

По дренажам из брюшной полости выделилось в совокупности около 100 мл геморрагической жидкости.

Анализ крови: Эритр. – 4,1 х 10¹²/л, Нв – 136 г/л, лейк. – 12,4 х 10 ⁹/л, пал. – 9%, сегмент. – 79%, лимф. – 12%, СОЭ – 56 мм/час, гематокрит – 49%, протромбиновый индекс – 86%, время свертывания крови – 10 мин., фибриноген плазмы – 8 г/л, рО₂ арт. крови – 82 мм рт.ст., глюкоза – 6,28 ммоль/л.

Через 12 часов после операции состояние больного резко ухудшилось: остановка дыхания, выраженный акроцианоз, пульс на сонных артериях не определяется; зрачки расширены, фотореакция отсутвует. По дренажам из брюшной полости за 12 часов послеоперационного периода выделилось около 120 мл геморрагической жидкости. На ЭКГ – фибрилляция желудочков. По катетеру, введенному в мочевой пузырь, выделилось около 500 мл мочи.

ВОПРОСЫ:

1. Какое неотложное состояние возникло у пациента и вероятные причины развития сердечно-сосудистого коллапса у больного?

2. Электрокардиографические признаки фибрилляции желудочков сердца.

3. Алгоритм реанимационных мероприятий у пациента.

4. Назовите медикаменты, обладающие кардиотропным действием и спообствующие восстановлению сосудистого тонуса?

5. Нормальные показатели содержания кислорода и углекислоты в крови. Виды гипоксии и причины развития гипоксических состояний.

6. Показания к электроимпульсной терапии (дефибрилляция сердца) и техника ее выполнения.

7. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.

8. Диагностика послеоперационных внутрибрюшных кровотечений.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 7

ОТВЕТЫ:

1. Критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубоким нарушением газообмена и метаболизма обобщенно именуется терминальным состоянием. Принята трехстепенная классификация терминального состояния: предагония, агония и клиническая смерть.

Агональное состояние диагностируют на основании следующего симптомокомплекса: отсутствие сознаня и глазных рефлексов, неопределяемое АД, исчезновение пульса на периферических и резкое ослабление на крупных артериях, на ЭКГ регистрируются выраженные признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма. Клиническую смерть констатируют в момент полной остановки кровообращения, дыхания и выключения функциональной активности ЦНС. При этом обменные процессы резко понижаются, однако полностью не прекращаются благодаря механизму анаэробного гликолиза. Поэтому клиническая смерть является состоянием обратным.

Причины остановки сердца принято объединять в две группы – кардиогенные и не кардиогенной природы.

К первой группе относятся инфаркт миокарда, тяжелые нарушения сердечного ритма, разрыв постинфарктной аневризмы сердца.

Ко второй группе относят катастрофу во внесердечных системах: нарушения дыхания (отек легких, обструкция дыхательных путей и т.д.) мозгового кровообращения и нейроэндокринной сферы (гиперпродукция и усиленный выброс в кровь катехоламинов), кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии, а также негативные метаболические сдвиги.

Фибрилляция желудочков сердца, наблюдаемая у данного пациента, является самой частой формой остановки сердца у больных с острой коронарной недостаточностью в остром периоде инфаркта миокарда.

2. Фибрилляция представляет собой беспорядочные, хаотические подергивания миокардиальных волокон, при которых пропульсивная функция сердца прекращается. На ЭКГ определяется зубчатая линия, комплексы которой имеют различную высоту, форму, расстояние между ними неправильное. Вначале амплитуда зубцов высокая (крупноволновая фибрилляция), но через 2-3 минуты переходит в низковолновую.

3. Экстренное восстановление проходимости дыхательных путей: искусственное дыхание (вдувание в рот больного, искусственное дыхание с использованием воздуховода и мешка типа Амбу) и ИВЛ. Закрытый массаж сердца (состояние вентиляции – массаж составляет 1:5, а после интубации трахеи это соотношение составляет 2:15). Медикаментозная стимуляция сердечной деятельности: вслед за адреналином и хлоридом кальция струйно вливают в вену 200 мл 2% р-ра бикарбоната натрия. Доказано, что внутривенное введение стимуляторов сердечной деятельности на фоне массажа сердца практически также эффективно, как и внутрисердечное. Вслед за медикаментозной стимуляцией приступают к электрической дефибриляции сердца.

4. Адреналин, норадреналин, хлористый кальций, допамин, допутамин, допутрекс и др. при экстрасистолических аритмиях и для профилактики фибрилляций желудочков показано введение лидокаина. Препарат более эффективен при желудочковых экстрасистолиях. Вводят лидокаин медленно в/в в виде 2% раствора в течение 1-2 мин на растворе глюкозы или растворе Рингера.

5. Артериальная кровь: напряжение О₂- 90-100 мм рт. ст.; содержание О₂- 19,5 об. %; насыщение гемоглобина О₂- 95%; напряжение СО₂- 40 мм рт.ст.; содержание СО₂- 48 об. %;

Венозная кровь: напряжение О₂- 40 мм рт. ст.; содержание О₂- 14 об. %; насыщение гемоглобина О₂- 70 %; напряжение СО₂- 46 мм рт.ст.; содержание СО₂- 58 об. %;

Виды гипоксии:

• гипоксическая гипоксия (обструкция дыхательных путей);

• гемическая гипоксия – это результат несостоятельности как газотранспортной среды (при анемии, отравлении окисью углерода, внутрисосудистом гемолизе);

• циркуляторная гипоксия возникает при нарушении транспорта кислорода к тканям из-за расстройств кровообращения (нарушения кровообращения, микроциркуляции и реологических свойств крови);

• гипоксия, связанная с повышенной потребностью в кислороде или чрезмерныи его использованием (лихорадочное состояние, озноб, тиреотоксикоз);

• гистотоксическая гипоксия – неспособность тканей усвоить поступающий к ним кислород. Этот вид гипоксии возникает при поражении ферментативных обменных процессов. Такая гипоксия типична для отравления цианидами и окисью углерода, резких сдвигов кислотно-щелочного состояния, острой печеночной недостаточности и кислородной интоксикации – гипероксическая гипоксия (передозировка наркотиков, барбитуратов).

6. Электроимпульсная терапия (дефибрилляция сердца) – один из самых действенных способов восстановления сердечной деятельности после остановки сердца. Показания: фибрилляция желудочков, мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальая тахикардия. Дефибрилляцию всегда применяют в комплексе с другими мерами этиологического и патогенетического характера. Техника. Дефибрилляцию производят на открытом или закртом сердце (трансторакально) в условиях общей анестезии. Лишь у больных в бессознательном состоянии ее можно провести без применения наркотизирующих препаратов. При этом один электрод подкладывают под левую лопатку (металлический диск диаметром 15 см), другой – с помощью изолирующей пластмассовой ручки прижимают к передней поверхности сердца или, при закрытой трансторакальной дефибрилляции, к передней грудной стенке по lin. рarasternalis между 3-м и 4-м межреберьями. Наружные электроды обертывают салфеткой, смоченной в изотоническом растворе натрия хлорида. Крайне важен хороший контакт электродов с кожей или сердцем. При дефибрилляции открытого сердца напряжение тока при разряде обычно колеблется от 2 до 4 кВ, при наружной кардиоверсии – от 3 до 6 кВ.

7. Угрозу развития тромбоэмболии легочной артерии можно разрешить: а) путем раннего распознавания венозного тромбоза и проведения мероприятий, направленных на предотвращение возможной миграции тромботических масс в малый круг кровообращения; б) путем профилактики флеботромбоза в послеоперационном периоде. Основными причинами послеоперационного флеботромбоза являются: замедление или стаз кровотока в системе нижней полой вены и нарушения свертывающей системы крови.

Неспецифическая профилактика венозных тромбоэмболических осложнений: максимально ранняя активизация оперированных больных, бинтование ног с использованием эластичных медицинских бинтов, пневматическая компрессия ног с помощью специального надувного чулка.

Для более надежного предотвращения угрозы эмболии легочной артерии общепризнана необходимость превентивного назначения антикоагулянтов (стандартного или низкомолекулярного гепарина), а также препаратов, улучшающих реологические свойства крови (гепарин – клексан – фраксипарин – фрагмин, трентал и др.)

8. Учащение пульса, гипотония, снижение количества эритроцитов, гематокрита, выделение крови по дренажам, введенным в брюшную полость.