Экзаменационный билет № 41

Больная, 46 лет, в течение 3-х лет страдает пупочной грыжей, которая больную не беспокоила: в первые два года грыжевое выпячивание появлялось при физической нагрузке и самостоятельно вправлялось, в последний год грыжа увеличивалась при физической нагрузке, вне ее – представляла мягко-эластичное образование полушаровидной формы, до 6 см в основании, занимающее область пупка. Состояние больной ухудшилось после работы на садовом участке: появилась тошнота, частые позывы на рвоту, боли в области грыжевого выпячивания. Прогрессивное ухудшение самочувствия явилось поводом к обращению за медицинской помощью через 6 часов после появления указанных жалоб.

На момент поступления: больная придерживает живот рукой, расположив ладонь над грыжевым выпячиванием, старается не делать лишних движений. Общее состояние – удовлетворительное.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Преобладает грудной тип дыхания. Аускультативно: в легких везикулярное дыхание, ч.д.д. – 20 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД – 150/90 мм рт. ст. Пульс – 100 ударов в 1 минуту. Язык влажный, живот умеренно вздут, мягкий. При пальпации отмечается резкая болезненность в области грыжевого выпячивания, имеющего вид плотного округлого ассиметричного образования размером 8 х 6 х 5 см. Кашлевой толчок над грыжевым выпячиванием не ощущается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Симпом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стула с момента ухудшения состояния не было. Отхождение газов больная не отмечает.

Общий анализ крови: эритроциты 4,5 х 10 ¹²/л, Нв – 125 г/л, цв. п. – 0,93 г/л; лейкоциты – 12,3 х 10⁹/л; СОЭ – 12 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза – 5,5 ммоль/л; мочевина – 6,3 ммоль/л. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаруживаются единичные горизонтальные уровни жидкости и явления пневматоза кишечника.

Общий анализ мочи: без особенностей.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Определите врачебную тактику в представленном клиническом наблюдении.

3. Есть ли противопоказания к оперативному лечению ущемленных грыж?

4. Укажите органы брюшной полости, которые могут быть ущемлены в пупочной грыже.

5. Перечислите критерии дифференциальной диагностики, отличающие ущемленные грыжи от невправимых в брюшную полость.

6. Каким требованиям должна отвечать резекция кишечника при выявлении в ущемленной грыже участка тонкой кишки с признаками нарушения ее жизнеспособности?

7. В чем заключается «коварство» рихтеровского и ретроградного (W-образного) ущемлений кишки в вентральной грыже?

8. Классифицируйте наружные грыжи живота в зависимости от их локализации.

Экзаменационный билет № 41

ОТВЕТЫ:

1. Ущемленная пупочная грыжа.

2. Экстренная операция (способы: Мейо, Сапежко).

3. Противопоказаний нет.

4. Большой сальник (наиболее часто, так как предлежит к передней брюшной стенке); тонкая кишка, поперечно-ободочный отдел толстого кишечника, сигмовидная кишка.

5. Наличие признаков воспалений кожных покровов; выявление воспалительного инфильтрата мягких тканей вокруг грыжевого выпячивания; плотность и выраженная болезненность грыжевого выпячивания; по симптому «кашлевого толчка». Ущемленным грыжам могут сопутствовать симптомы странгуляционной кишечной непроходимости.

6. Резекция приводящей кишки 40 – 60 см, отводящей – не менее 20 см.

7. Рихтеровское пристеночное ущемление кишки может быть поздно выявлено, так как сохраняется пассаж по кишечнику. При ретроградном ущемлении можно не увидеть некроз сегмента тонкой кишки, находящейся в брюшной полости. Недооценка состояния стенки кишки ведет к развитию грозных послеоперационных осложнений (некрозу кишки, ее перфорации, развитию перитонита).

8. Паховые, бедренные, пупочные, эпигастральные (белой линии), поясничные, запирательные, седалищные и промежностные, спигелевой линии. Послеоперационные грыжи классифицируются по области расположения и размерам.