Экзаменационный билет № 54

Пациент, 45 лет, поступил с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области с иррадиацией в поясничный и грудной отделы позвоночника. Кроме того, пациент отмечает у себя опухолевое образование в эпигастральной и мезогастральной областях.. После приема пищи, боли усиливаются, постоянно отмечает чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту и рвоту съеденной пищей.

Пять месяцев назад пациент перенес операцию – лапаротомию по поводу панкреонекроза. Заболевание было вызвано употреблением большого количества алкоголя. После операции был выписан в удовлетворительном состоянии, однако продолжал употреблять алкогольные напитки. Спустя 2 месяца после операции начал отмечать тяжесть в верхних отделах живота, тошноту, периодическую рвоту после обильного приема пищи, появление опухолевидного образования в эпигастральной области. Постепенно состояние пациента ухудшалось, начал отмечать снижение массы тела, увеличение опухолевидного образования, боли приняли постоянный характер.

Во время физикального обследования установлено: общее состояние средней тяжести. Нормостеник, пониженного питания; при росте 178 см, масса тела составляет 55 кг. Кожные покровы сухие, тургор тканей снижен, склеры иктеричные. Пульс 86 в минуту, АД 105/60 мм рт мт. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот асимметричный из-за наличия опухолевидного образования , занимающего верхний этаж брюшной полости, размерами 15х9х7 см без четких границ, болезненное при пальпации, не смещаемое. Анализ крови: эритроциты 2,9 х10 12, Нв 86 г/л, лейкоциты 10,5х109/л, соэ 40 мм/час, амилаза мочи составила 512 ед по Вольгельмуту. Биохимия крови: общий белок 58 г/л, общий билирубин 42 ммоль/л, глюкоза 8,1 ммоль/л, щелочная фосфатаза 2346 ед. Ультрасонография брюшной полости выявила гипоэхогенное образование ((15х9х7 см) в области головки и тела поджелудочной железы с четкими контурами, образование содержит жидкостную фракцию. Визуализируются расширенные внутри- и внепеченочные желчные протоки ( общий желчный проток до 2 см), увеличенный и напряженный желчный пузырь. При контрастной рентгенографии желудка и 12-перстной кишки выявлен гастро-дуоденостаз.

Вопросы

1. Назовите причины острого панкреатита.

2. Какие осложнения острого панкреатита являются показаниями к хирургическому лечению?

3. Какие методы обследования больных с хроническим панкреатитом Вы знаете?

4. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику, если речь идет о кистозном поражении поджелудочной железе?

5. Назовите основные осложнения хронического панкреатита.

6. Какие виды оперативных вмешательств при хроническом панкреатите Вы знаете?

7. Назовите лекарственные препараты применяемые при лечении хронического панкреатита.

8. Составьте план лечения.

Заведующий кафедрой

Экзаменационный билет № 54

ОТВЕТЫ

1. Желчно-каменная болезнь, алкоголь, травма поджелудочной железы, лекарственные препараты, системные нарушения, вирусные и бактериальные инфекции, васкулиты, нарушения питания, ятрогенные повреждения , ятрогенные - связанные с проведением эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией.

2. а - Обтюрация магистральных желчевыводящих протоков, в - непроходимость 12- перстной кишки, с – тромбоз селезеночной и /или воротной вен (варикозно- измененные вены желудка и пищевода), d – обструкция главного панкреатического протока, конкременты панкреатических протоков, кальциноз паренхимы железы, e – панкреатогенный асцит, f – псевдокиста поджелудочной железы, g- внутренние и наружные панкреатические свищи.

3. . А - ультрасонография брюшной полости, В – рентгено-компьютерная томография, С – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, D – эндоскопическая ультрасонография, Е – магнитно-резонансная томография (МРТ), F – пункционно-аспирационная биопсия под контролем УЗИ, КТ, МРТ и т. д., G – исследование с онкомаркерами.

4. A - Ложные кисты, B- Абсцессы поджелудочной железы, С – Кистозный некроз аденокарциномы поджелудочной железы, D- Серозная (микрокистозная) цистаденома поджелудочной железы, E – Муцинозные кистозные новообразования поджелудочной железы, F – Доброкачественные кисты поджелудочной железы, болезнь Хиппеля – Ландау (множественные кисты поджелудочной железы, ангиомы сетчатки, гемангиобластомы ЦНС, кисты почек, рак почек, опухоли островковой ткани поджелудочной железы), G – Макрокистозные изменения при кистозном фиброзе поджелудочной железы.

5. Разрыв кисты в брюшную полость и панкреатогенный перитонит. Нагноение резидуальной или псевдокисты поджелудочной железы. Кровотечение в кисту поджелудочной железы в результате аррозии сосуда в ней или брюшную полость. Механическая желтуха. Дуоденальная непроходимость. Трансформация в рак и цистаденокарциному. Синдром мальабсорбции. Сахарный диабет. Цирроз печени и печеночная недостаточность. Кровотечение из варикозных вен пищевода. Инфаркт селезенки. Формирование наружных или внутренних панкреатических свищей. Коауголопатия.

6. а – Холедоходуоденостомия или (холедохо- ) гепатикоэнтеростомия по Ру, в – гастроеюностомия, панкреатодуоденальная резекция (ПДР), с – спленэктомия, лигирование варикозных вен пищевода и желудка, эмболизация селезеночной артерии, d - панкреатоэнтеростомия (операция Пьюстоу, дю Валь), трансдуоденальная холедохо-вирсунгоплатика, операция Beger, Frey, ПДР, е – внутреннее или наружное дренирование главного протока поджелудочнной железы, f - цистэнторостомия, право - или левосторонняя гемицистпанкреатэктомия, g – фистулопанкретодигистивный анастомоз, резекция поджелудочной железы (операция Beger, Frey).

7. Прием анальгетиков. Препараты, компенсирующие экзокринную и эндокринную недостаточность поджелудочной железы, в том случае если она имеется- ферменты (фес тал, дигистал, креон), инсулин. Назначают препараты селена, витамин Е и другие антиоксиданты. В обязательном порядке необходимо устранить причинный фактор заболевания - прекращение приема алкоголя. Воздействие на иннервацию:    - медикаментозное (амитриптилин, доксепин);    - чрескожная электрическая стимуляция нервов.

8. Операция направлена на удаление пседокисты поджелудочной железы – панкреатодуоденальная резекция. Если по каким-то причинам ПДР выполнить невозможно, выполняют операцию “гепатикоэнтеростомию с цистэнтеро – или дуоденостомией.”