Экзаменационный билет № 27

Больной, 58 лет, предъявляет жалобы на интенсивные боли в грудной клетке справа, одышку, сердцебиение, общую слабость.

Больной срочно переведен в хирургическое отделение из терапевтического стационара, в котором находился на лечении в течение двух недель с диагнозом: «Острая затяжная пневмония в средней доле правого легкого». Ухудшение общего состояния и появление вышеуказанных жалоб наступили внезапно во время кашля. Исходно беспокоили общая слабость, кашель с выделением скудного количества гнойной мокроты, повышение температуры тела до 37,7^оС, тупые ноющие боли в грудной клетке справа. Накануне перевода в хирургическое отделение на обзорной рентгенограмме в средней доле правого легкого на фоне очаговой и перибронхиальной инфильтрации обнаружена полость (диаметр – до 3 см) с уровнем жидкости.

Объективно: больной обеспокоен, взгляд испуганный, кожные покровы влажные, на лице – капельки пота. Правая половина грудной клетки отстает в дыхательных движениях, при аускультации справа – дыхание ослабленное; перкуторно – коробочный звук. Пульс – 112 ударов в 1 минуту, АД – 90/60 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника выслушивается.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз хирургической патологии.

2. Каким образом уточнить диагноз?

3. Укажите патофизиологические расстройства в период развития выявленного Вами осложнения.

4. Определите лечебную тактику в представленном клиническом наблюдении.

5. Какие исследования (инструментальные, лабораторные) необходимы для контроля за состоянием больного в процессе лечения?

6. Какие доли и сегменты различают в правом и левом легких?

7. Укажите особенности деления трахеи на главные бронхи и значение этих особенностей в развитии легочной патологии.

Экзаменационный билет №27

ОТВЕТЫ:

1. Абсцесс средней доли правого легкого. Спонтанный правосторонний пиопневмоторакс. Плевропульмональный шок.

2. В срочном порядке показано обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки.

3. Основные патогенетические факторы: боль и токсемия, связанные с действием сверхсильного патологического раздражителя – гноя и воздуха, поступивших в плевральную полость и, тем самым, вызывающих тяжелые нарушения деятельности дыхания, кровообращения, ЦНС.

4. Плевральная полость должна быть дренирована с установлением дренажей: для удаления воздуха из плевральной полости – во II межреберье по средне-ключичной линии; для удаления жидкой фракции – в VII-VIII межреберьях по задней подмышечной линии. Больному показана оксигенотерапия, противошоковое лечение, направленное на обезболивание, дезинтоксикацию, компенсацию дыхательных нарушений, стабилизацию гемодинамических показателей. В дальнейшем – оценка эффективности дренирования плевральной полости, при необходимости – лечебные бронхоскопии с эндобронхиальным дренированием полости гнойника в легком или временной клеевой окклюзией дренирующего абсцесс бронха; при неэффективности консервативных мероприятий, указанных выше, - торакотомия, резекция легкого, возможно торакоскопическое лечебное пособие.

5. Рентгенологический контроль эффективности дренирования плевральной полости, изучение газового состава крови, кардиомониторинг.

6. Щели каждого легкого делят его на доли. Закономерности распределения бронхиального дерева легли в основу деления легких на сегменты. Сегмент – это участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенный от соседних образований соединительно-тканной перегородкой.

Правое легкое

Верхняя доля:

1. верхушечный сегмент

2. задний сегмент

3. передний сегмент

Средняя доля:

4. наружный сегмент

5. внутренний сегмент

Нижняя доля:

6. верхний сегмент

7. внутренний сегмент

8. передне-базальный сегмент

9. наружно-базальный сегмент

10. задне-базальный сегмент

Левое легкое

Верхняя доля:

2. верхушечно-задний сегмент

3. передний сегмент

4. верхний язычковый сегмент

5. нижний язычковый сегмент

Нижняя доля:

6. верхний сегмент

7. передне-базальный сегмент

8. наружно-базальный сегмент

9. задне-базальный сегмент

7. Правый главный бронх короче и шире левого, причем часто имеет более вертикальное направление, чем левый. Это может объяснять более частое попадание инородных тел из трахеи в правый главный бронх и затяжное течение гнойно-воспалительных заболеваний в левом легком по причине худшего дренирования левого главного бронха.