Экзаменационный билет № 80

Больная С., 45 лет, доставлена бригадой скорой помощи с жалобами на сильные приступообразные боли в правой поясничной области с иррадиацией вниз живота, половые органы, ложные позывы на мочеиспускание, тошноту, рвоту.

Приступы болей начались впервые в жизни внезапно ночью 4 часа назад. Накануне вечером выполняла работу с интенсивной физической нагрузкой.

Объективно: поведение больной беспокойное из-за болей. Кожные покровы обычной окраски. Пульс - 76 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 150/80 мм рт. ст. При пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, в основном справа. Симптомов раздражения брюшины не выявляется. Почки не пальпируются. Положительный симптом Пастернацкого справа.

Общий анализ крови: Эр.- 4,3 х10¹² /л, Нв - 142 г/л, Цв.п.- 0,97, э.- 3%, п.- 1%, с.- 50%, л.- 36%, м.-10%, СОЭ - 4 мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет - с/ж, уд. вес - 1013, белок - 0,033%о, эп. пл.- ед. в п/зр., Эр. неизм. - 12-15 в п/зр., L- 0-1 в п/зр., соли оксалаты в большом кол-ве.

В биохимическом анализе крови: мочевина - 8,0 ммоль/л, креатинин - 119 мкмоль/л.

На обзорной рентгенограмме мочевой системы в области малого таза справа определяется округлая тень размерами 0,4 x 0,6 см.

ВОПРОСЫ.

1. Сформулируйте предварительный диагноз с указанием основного заболевания и его ургентного осложнения.

2. Каковы причины и механизм возникновения болей при установленной Вами неотложной патологии?

3. Назовите основные этиологические факторы возникновения основного заболевания.

4. Какие методы диагностики необходимо применить в дополнение к использованным в задаче?

5. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

6. Определите лечебную тактику у данной больной.

7. Перечислите возможные осложнения Вами установленного основного заболевания.

8. Назовите методы хирургического лечения основного заболевания.

9. Классифицируйте камни, образующиеся в мочевых путях, по химическому составу?

10. Укажите методы профилактики рецидива камнеобразования в мочевых путях?

Заведующий кафедрой

Ответы на экзаменационный билет № 80

1. Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети правого мочеточника. Блок правой почки.

2. Причина почечной колики - острое нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям, т.е. их окклюзия (чаще всего - камнем). В патогенезе колики лежит резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе, спазм мускулатуры верхних мочевых путей, гемодинамические расстройства в почке, интерстициальный отек паренхимы, что приводит к ущемлению почки в собственной фиброзной капсуле и возникновению болей.

3. Экзогенные факторы: жаркий сухой климат, «жесткая вода», однообразная пища с дефектом витаминов, микроэлементов. Эндогенные факторы: нарушения водного и солевого обмена, инфекция мочевых путей, нарушение уродинамики, заболевания паращитовидных желез и желудочно-кишечного тракта и др. В результате изменяются физико-химические свойства мочи, соотношение между кристаллами мочи и ее защитными коллоидами, которые удерживают соли в растворенном состоянии.

4. УЗИ почек позволяет обнаружить камни в почках и дилатацию чашечно-лоханочной системы (блок почки). Экскреторная урография дает возможность определить выделяют ли почки контрастное вещество, характер эвакуации его по мочевым путям, архитектонику чашечно-лоханочной системы и мочеточников. При хромоцистоскопии отсутствует выделение индигокармина из устья мочеточника на стороне поражения.

Радиоизотопные исследования позволяют обнаружить нарушение секреторной и эвакуаторной функций одной из почек.

5. Дифференциальная диагностика: аппендицит, желчнокаменная болезнь, прободная язва желудка и 12-перстной кишки, кишечная непроходимость, острый панкреатит, тромбоз брыжеечнных сосудов, сальпингоофорит, радикулит.

Наибольшее число диагностических и лечебных ошибок - в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Если клинических данных недостаточно, большую помощь в диагностике могут оказать: УЗИ (картина блока почки, визуализация камня), рентгенологические исследования (тень камня на обзорной урограмме, дилятация мочевых путей выше камня или «немая» почка при экскреторной урографии), хромоцистоскопия (отсутствие выделения индигокармина с мочой на стороне болей).

6. Для купирования почечной колики назначают спазмолитики (папаверин, но-шпа, платифиллин). Предпочтительнее комбинированные препараты, содержащие анальгетик, спазмолитик и ганглиоблокатор - баралгин, максиган, спазган. При необходимости можно ввести наркотические анальгетики (промедол). Можно применить новокаиновую блокаду по Лорин-Эпштейну. В случае неэффективности этих мероприятий - катетеризация мочеточника. После купирования почечной колики назначается медикаментозное лечение с целью самостоятельного отхождения камня (спазмолитики, терпены, водная и физическая нагрузка, физиотерапия). При отсутствии эффекта - извлечение камня из нижней трети мочеточника экстрактором Дормиа, петлей Цейса (уретеролитоэкстракция).

7. Мочекаменная болезнь может осложниться острым пиелонефритом, вплоть до гнойного пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки), обтурационной формой анурии, почечной недостаточностью.

8. Методы оперативного лечения: открытые операции - пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, нефростомия;

эндоскопические операции - уретеролитоэкстракция, перкутанная нефролитолапаксия; дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

9. Камни из мочевой кислоты и ее солей (уратные), кальциевых солей щавелевой кислоты (оксалаты), фосфорной кислоты (фосфаты), угольной кислоты (карбонаты), цистиновые, белковые и холестериновые камни.

10. Борьба с инфекцией, нормализация питания (соответствующая диета в зависимости от химического состава камней), водный режим, санаторно-курортное лечение.