Экзаменационный билет № 49

Больной, 67 лет, поступил с жалобами на тошноту, однократную рвоту, сухость во рту, боли в правой половине живота, общее недомогание, повышение температуры тела до 37,2⁰С.

Считает себя больным вторые сутки. Появление тупых ноющих болей в верхней половине живота отметил среди относительного благополучия по неизвестной для себя причине. Лекарственные средства не принимал. Мотивируя ухудшение своего самочувствия усталостью, раньше обычного лег спать. Ночь провел беспокойно, часто просыпался, отмечая, что необъяснимая боль в животе сохраняется. Утром была однократная рвота слизистым содержимым с примесью желчи. Сохраняющаяся тошнота, сухость во рту, общее недомогание заставили обратиться за медицинской помощью в поликлинику; в которой осмотрен терапевтом и хирургом, после чего с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости направлен санитарным транспортом в хирургический стационар.

Больной страдает мочекаменной болезнью; около 2 лет назад была правосторонняя почечная колика, купированная консервативными мероприятиями. Находится под наблюдением участкового терапевта с диагнозом: ИБС (стенокардия напряжения II Ф.кл.; атеросклеротический кардиосклероз).

На момент осмотра: состояние больного удовлетворительное. Он достаточно активен, подробно рассказывает о своих жалобах; подчеркивает, что у него мочекаменная болезнь имеет другие проявления.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Дыхание спокойное. Пульс – 92 удара в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, участвует в дыхательных движениях, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Проведен ряд симптомов, которые интерпретированы следующим образом: отрицательны -симптомы Ортнера, Кера-Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Керте, Пастернацкого; сомнительны – симптомы Ровзинга, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга (в правой подвздошной области); положительны – симптомы Бартомье-Михельсона, Ситковского. Перистальтика кишечника выслушивается. Печеночная тупость сохранена. Мочеиспускание безболезненное. Стула за период болезни не было.

Общий анализ мочи: цвет- с/ж, прозрачная; уд. вес – 1011, белок - 0,066 г/л; лейкоциты – 4-5 в п/зр., эритроциты – 2-3 в п/зр., диастаза мочи – 64 ед.

Общий анализ крови: эр. – 4,0х10¹²/л, Нв – 124г/л, лейк. –9х10⁹/л, э – 1%; п – 2%, с – 68%, л – 24%, м – 5%, СОЭ – 12 мм/час.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Определите лечебную тактику в представленном клиническом наблюдении.

4. Назовите методы инструментального обследования, позволяющие в кратчайшие сроки исключить неотложные урологические состояния.

5. Укажите особенности клинических проявлений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у пациентов пожилого и старческого возраста.

6. Перечислите варианты расположения червеобразного отростка и объясните причины, по которым клиника аппендицита иногда сходна с проявлениями урологической патологии.

7. Отнесите симптомы, перечисленные в ситуационной задаче (Ортнера, Кера-Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Керте, Пастернацкого, Ровзинга, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга Бартомье-Михельсона, Ситковского) к определенной нозологии.

8. Расскажите об источниках кровоснабжения червеобразного отростка (артериальное кровоснабжение и венозный отток).